高莉莎， 任宏飛， 張銘光

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科， 四川 成都 610041)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是臨床常見的消化道疾病。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，國內(nèi)醫(yī)院每年收治的UGIB患者達(dá)(50～150)人/10萬，占全部住院患者的1%左右[1]。UGIB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而上升，老年人群UGIB發(fā)病率高達(dá)1000/10萬[2]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以血葡萄糖慢性增高為特征的慢性疾病，除了臨床常見的“三多一少”等典型癥狀外，長期血糖控制不良還會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、微血管病變、胃腸道功能異常等[3]。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者微血管病變使胃黏膜血液、氧氣供應(yīng)減少，胃黏膜防御功能降低，UGIB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。目前有關(guān)老年T2DM與UGIB關(guān)系的研究鮮有報(bào)道。本研究選取177例老年UGIB患者，依據(jù)其是否合并T2DM分為兩組，比較兩組臨床特征的異同點(diǎn)，另選同期消化道健康的T2DM患者80例，探討老年UGIB與T2DM的聯(lián)系，同時(shí)對(duì)影響老年T2DM患者UGIB的高危因素進(jìn)行分析，為T2DM合并UGIB的預(yù)防及治療提供臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2018年5月至2021年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科接收的UGIB患者177例，其中T2DM患者92例(A組)，非T2DM患者85例(B組)。另選取同期消化道健康的T2DM患者80例(C組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①A、B組患者經(jīng)胃鏡檢查確診為UGIB，C組患者胃鏡檢查陰性，無嘔血、黑便、柏油便等臨床表現(xiàn)；②A、C組患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，C組患者無T2DM并發(fā)癥；③年齡>60歲；④患者知情且自愿參與本研究；⑤本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性消化性潰瘍、應(yīng)激性血糖升高者；②糖尿病急癥如酮癥酸中毒患者；③嚴(yán)重的肝、腎損傷患者；④合并其他消化系統(tǒng)疾病患者；⑤合并嚴(yán)重心臟疾患或自身免疫系統(tǒng)疾病患者。研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2研究方法

1.2.1UGIB患者指標(biāo)：記錄A組、B組兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、高血壓病史、是否合并膽囊炎等。記錄患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡檢查時(shí)觀察到的出血部位、最大潰瘍直徑。行C14呼氣試驗(yàn)檢測幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染情況。兩組患者接受消化性潰瘍常規(guī)方案，Hp陽性患者使用四聯(lián)療法根除Hp，療程均為4周。潰瘍治療效果：依據(jù)臨床癥狀和胃鏡結(jié)果評(píng)價(jià)：臨床癥狀消失，潰瘍完全消失或僅留瘢痕為愈合，臨床癥狀改善，潰瘍面積縮小為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀未見明顯變化，潰瘍面積未見明顯縮小或增大為無效，以愈合率、好轉(zhuǎn)率計(jì)算總有效率。Hp根除效果：停藥后對(duì)患者行14C-尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)，以檢測結(jié)果呈陰性視為Hp根除。

1.2.2T2DM患者指標(biāo)：記錄患者性別、年齡、T2DM病程、吸煙史、飲酒史、非甾體類藥物使用情況、Hp檢測結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1UGIB患者臨床特征比較:兩組節(jié)律性腹痛、腹脹、出血部位、潰瘍最大直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、年齡、高血壓、嘔血、黑便、惡心嘔吐、反酸燒心、Hp陽性比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 UGIB患者臨床特征比較[n(%),±s]

2.2UGIB患者治療效果:A組潰瘍治療總有效率為90.22%，低于B組的98.82%(P<0.05)，見表2。

表2 UGIB患者治療效果比較n(%)

2.3UGIB患者Hp根除結(jié)果:A組Hp根除率50.88%，明顯低于B組的71.43%(P<0.05)，見表3。

表3 UGIB患者Hp根除率比較n(%)

2.4影響老年T2DM患者發(fā)生UGIB的單因素分析:A組T2DM病程長于C組(P<0.05)，吸煙史、飲酒史、使用非甾體類藥物、Hp陽性比例高于C組(P<0.05)；兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 影響老年T2DM患者發(fā)生UGIB的單因素分析

2.5影響老年T2DM患者發(fā)生UGIB的多因素回歸分析:以老年T2DM患者是否發(fā)生UGIB賦值(發(fā)生UGIB=1，未發(fā)生UGIB=0)，納入T2DM病程(原值輸入)、吸煙史(是=1，否=0)、飲酒史(是=1，否=0)、使用非甾體類藥物(是=1，否=0)、Hp陽性(是=1，否=0)等指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有吸煙史、飲酒史、使用非甾體類藥物、Hp陽性的老年T2DM患者發(fā)生UGIB的風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，見表5。

表5 影響老年T2DM患者發(fā)生UGIB的Logistic回歸分析

3 討 論

消化性潰瘍是T2DM胃腸道并發(fā)癥的一種，老年T2DM患者由于年齡增大，自身器官功能衰退，加之T2DM產(chǎn)生的微血管病變推波助瀾，消化道潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重者可出現(xiàn)UGIB。由于自主神經(jīng)病變的影響，部分T2DM患者發(fā)生消化性潰瘍時(shí)節(jié)律性腹痛往往表現(xiàn)不明顯，UGIB成為其首發(fā)表現(xiàn)，延誤最佳診療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化[6]。本研究通過對(duì)比分析，總結(jié)部分老年T2DM患者合并UGIB的臨床特點(diǎn)，以深化對(duì)疾病診療的認(rèn)識(shí)。

本研究共納入U(xiǎn)GIB患者177例，男女比例為2.1∶1，T2DM合并UGIB患者男女比例為2∶1，單純UGIB患者男女比例為2.3∶1，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體來說UGIB患者男性發(fā)病率高于女性，與既往研究結(jié)果相近[7]。節(jié)律性腹痛、嘔血、黑便等是UGIB的常見癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并UGIB患者節(jié)律性腹痛發(fā)生率低，腹脹發(fā)生率增加，原因可能是糖基化產(chǎn)物所致的神經(jīng)毒性導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞廣泛水腫，對(duì)消化道潰瘍發(fā)生的疼痛刺激不敏感，因而腹痛癥狀不明顯[8]。T2DM患者的自主神經(jīng)病變抑制迷走神經(jīng)活性，胃酸分泌降低，胃泌素反饋性分泌增加，造成胃排空延遲和腹脹。因此對(duì)老年T2DM患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)消化道病變的認(rèn)知，及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免病情惡化。對(duì)比分析兩組UGIB的發(fā)生部位，結(jié)果顯示，老年T2DM患者胃部出血的發(fā)生率高于對(duì)照組，十二指腸出血的發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因可能如下：①老年患者隨著年齡增加，胃腸功能減弱，胃排空延遲；T2DM患者自主神經(jīng)病變、長期口服降糖藥物等也對(duì)胃排空造成不利影響。②胃排空的延遲可減少對(duì)十二指腸的侵害，同時(shí)T2DM患者胃酸分泌減少，對(duì)十二指腸粘膜的損傷較非T2DM患者低[9]。本研究中，T2DM患者潰瘍最大直徑>1.0 cm的比例高于非T2DM患者，說明老年T2DM患者消化性潰瘍發(fā)生初始不適癥狀少，就診時(shí)潰瘍面積較大，病情較為嚴(yán)重，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)老年T2DM患者消化道病情監(jiān)測，定期檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)治療。既往研究顯示，Hp感染是形成消化性潰瘍的原因之一[10]。本研究T2DM患者與非T2DM患者Hp陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)過4周的根除治療后，T2DM患者Hp根除率低于非T2DM患者。同時(shí)T2DM患者抗?jié)冎委熡行式档?，說明T2DM對(duì)消化道黏膜修復(fù)有不利作用，針對(duì)UGIB的老年T2DM患者應(yīng)適當(dāng)延長潰瘍用藥時(shí)間。

UGIB發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，對(duì)老年人的生命健康造成極大威脅，明確影響老年T2DM患者UGIB的高危因素對(duì)疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。長期吸煙、飲酒是UGIB的危險(xiǎn)因素。香煙中的尼古丁可減少胰液和膽汁的分泌，降低胃酸中和的能力；酒精可使胃液中氫離子逆向彌散，刺激為蛋白酶分泌的同時(shí)誘導(dǎo)胃黏膜中的肥大細(xì)胞釋放組胺，造成黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、水腫變性，嚴(yán)重者甚至發(fā)生出血壞死[11]，沈哲司[12]對(duì)消化性潰瘍并發(fā)UGIB人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，研究結(jié)果與本文相似。老年人由于關(guān)節(jié)功能退化常伴隨骨關(guān)節(jié)疼痛，非甾體類藥物不僅能抑制炎癥還能減輕疼痛，是部分痛風(fēng)、類風(fēng)濕疾病患者的常用藥物。但該類藥物影響前列腺素的合成，使消化道黏膜血流量減少，削弱粘膜屏障功能，甚至造成胃腸穿孔出血，促進(jìn)潰瘍形成。加之老年T2DM患者愈合功能較差，長期服用非甾體類藥物無疑加重了UGIB風(fēng)險(xiǎn)。Luo[13]等發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致UGIB，并對(duì)該人群進(jìn)行研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)糖尿病史是其危險(xiǎn)因素，暗示了T2DM和UGIB之前的聯(lián)系。值得注意的是，Hp陽性也是老年T2DM患者發(fā)生UGIB的危險(xiǎn)因素。Hp定植于胃部后，不僅形成封閉胃酸、產(chǎn)生尿素酶，形成堿性微環(huán)境，還能刺激機(jī)體產(chǎn)生白介素-8、血小板活化因子等，誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞程序性死亡。若老年T2DM患者持續(xù)感染Hp，可增加胃潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響潰瘍愈合速度，增加UGIB發(fā)生幾率。陸盛菊[14]對(duì)老年UGIB患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，同樣發(fā)現(xiàn)Hp陽性是UGIB的危險(xiǎn)因素，與本文研究結(jié)果相似。但本文研究對(duì)象為老年人，且樣本均來自本院，具有局限性，后期望擴(kuò)大樣本量再開展研究。

綜上所述，老年T2DM合并UGIB患者胃出血較多，潰瘍直徑較大，Hp根除率較低。吸煙、飲酒、使用非甾體類藥物、Hp陽性是影響老年T2DM患者發(fā)生UGIB的危險(xiǎn)因素。針對(duì)患有T2DM的老年患者需戒煙酒，謹(jǐn)慎使用非甾體類藥物，行Hp根除治療，以降低UGIB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。