宋潔，王棲棲，沈源，朱江，袁自靜

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要替代治療方案之一，腹膜透析因?yàn)榫哂泻?jiǎn)單易行、更好地保護(hù)殘余腎功能、不引起出血性并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。近幾年來(lái)隨著PD 技術(shù)的不斷改良，PD 病人的生存率要高于血液透析（Hemodial-ysis，HD）的病人［1］，但是PD 仍有較高的退出率以及死亡率［2］。日本等國(guó)家的研究表明PD 病人退出的主要原因是轉(zhuǎn)HD［3-4］，而國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)研究表明PD 病人退出的主要原因是死亡［5-6］。本研究回顧性分析230 例PD 病人的退出原因，探索PD 病人死亡的危險(xiǎn)因素，以期進(jìn)一步降低PD 的退出率、提高生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008 年1 月1 日至2019 年12月31 日在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心行規(guī)律腹膜透析的病人共230 例，收集病人開(kāi)始PD 時(shí)的年齡、性別、透析齡、文化程度、原發(fā)病、是否合并糖尿病、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、血紅蛋白等資料，隨訪至2019 年12 月31日，記錄病人轉(zhuǎn)歸（繼續(xù)PD、轉(zhuǎn)為HD、死亡、腎移植、失訪）以及死亡和轉(zhuǎn)HD 的原因。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料一般用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。單因素分析采用Cox 回歸模型，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比值分析PD 病人死亡的危險(xiǎn)因素，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共納入230 例PD 病人，其中男性98 例（42.6%），開(kāi)始PD 時(shí)年齡為（56±14.8）歲，中位透析齡為28.7（0.2，130.2）個(gè)月，其中合并糖尿病71例（30.9%）。文化程度顯示小學(xué)及初中水平128 例（55.7%），文盲60 例（26.1%），高中31 例（13.5%），?？萍耙陨?1 例（4.8%）。114 例PD 病人的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎（49.6%），其次為糖尿病腎病55 例（23.9%），高血壓腎病為37 例（16.1%）。至隨訪終點(diǎn)，共有112 例病人退出PD，退出率為48.7%，其中男性61 例（54.5%），開(kāi)始PD 年齡為（57.8±16.2）歲，中位透析齡為22.8（0.7，113.0）個(gè)月，其中合并糖尿病47例，文化程度顯示小學(xué)及初中水平61 例（54.5%），文盲36 例（32.1%），高中11 例（9.8%），?？萍耙陨?例（3.6%）。

2.2 轉(zhuǎn)歸情況

2.2.1 繼續(xù)PD組繼續(xù)PD組共118例（51.3%），其中男性37 例（31.4%），開(kāi)始PD 年齡為（54.3±13.2）歲，中位透析齡為45.7（0.2，130.2）個(gè)月，其中合并糖尿病24 例（20.3%），文化程度顯示小學(xué)及初中水平67 例（56.8%），文盲24 例（20.3%），高中20 例（16.9%），?？萍耙陨?例（5.9%）。見(jiàn)表1。

2.2.2 轉(zhuǎn)HD 組 112 例退出的PD 病人中轉(zhuǎn)HD 的共53 例（47.3%），其中男性36 例（67.9%），開(kāi)始PD年齡為（52.0±15.1）歲，中位透析齡為24.9（0.7，87.4）個(gè)月，其中合并糖尿病20例（37.7%），文化程度顯示小學(xué)及初中水平35 例（66.0%），文盲11 例（20.8%），高中7 例（13.2%），?？萍耙陨? 例（0%）。見(jiàn)表1。PD 病人轉(zhuǎn)HD 的首要原因是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎24 例（45.3%），其次是透析不充分10 例（18.9%），導(dǎo)管功能不良2 例（3.8%），其他因素為17 例（32.1%）。

2.2.3 死亡組 112 例退出的PD 病人中死亡的共51 例（45.5%），其中男性20 例（39.2%），開(kāi)始PD 年齡為（67.1±11.2）歲，中位透析齡為27.9（2.1，113.0）個(gè)月，其中合并糖尿病27例（52.9%），文化程度顯示小學(xué)及初中水平25 例（49.0%），文盲23 例（45.1%），高中3 例（5.9%），專科及以上0 例（0%）。見(jiàn)表1。死亡的主要原因?yàn)樾哪X血管意外14 例（27.5%），感染10 例（19.6%），腫瘤5 例（9.8%），其他原因7 例（13.7%），15例死亡原因不詳（29.4%）。

2.2.4 腎移植組 112 例退出的PD 病人共有5 例（4.5%）病人行腎移植手術(shù)，其中男性4 例（80.0%），開(kāi)始PD 年齡為（35.6±15.0）歲，中位透析齡為10.9（4.4，18.6）個(gè)月，其中合并糖尿病0 例（0%），文化程度顯示小學(xué)及初中水平0 例（0%），文盲0 例（0%），高中1 例（20.0%），?？萍耙陨? 例（80.0%）。見(jiàn)表1。

2.2.5 失訪組 112 例病人中共有3 例（2.7%）病人失訪，其中男性1 例（33.3%），開(kāi)始PD 年齡為（40.0±11.9）歲，中位透析齡為2.3（1.7，21.0）個(gè)月，其中合并糖尿病0 例（0%），文化程度顯示小學(xué)及初中水平1 例（33.3%），文盲2 例（66.7%），高中0 例（0%），?？萍耙陨?例（0%）。見(jiàn)表1。

表1 腹膜透析病人230例一般情況比較

2.3 PD 病人死亡危險(xiǎn)因素分析分析病人的性別、年齡、是否合并糖尿病、文化程度（低學(xué)歷為文盲以及小學(xué)程度，非低學(xué)歷為初中及以上）、血清白蛋白水平等指標(biāo)，Cox 回歸模型單因素分析表明開(kāi)始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、低學(xué)歷、合并糖尿病是PD 病人死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將所有變量納入Cox 回歸模型顯示開(kāi)始PD年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、合并糖尿病是PD病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2、表3。

表2 PD病人死亡的單因素Cox回歸模型危險(xiǎn)因素分析

表3 PD病人死亡的多因素Cox回歸模型危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究回顧性分析了2008 年1 月1 日至2019年12 月31 日在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心行規(guī)律腹膜透析的病人共230 例，至2019 年12 月31 日，共有112 例病人退出PD，退出率為48.7%，略低于國(guó)內(nèi)的一些腹膜透析中心的數(shù)據(jù)［1，5］，但高于我中心既往的研究結(jié)果［7］，腎移植的普及以及我院血液透析中心規(guī)模的擴(kuò)大可能是造成PD 退出率升高的原因。轉(zhuǎn)HD（47.3%）以及死亡（45.5%）依然是PD 病人退出的主要原因，這與我中心既往的結(jié)果相一致［7］。日本的一項(xiàng)回顧性研究也表明［3］PD病人退出的首要原因是轉(zhuǎn)HD。但國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明PD 病人退出的主要原因是死亡［5］，這項(xiàng)差異可能與每個(gè)腹膜透析中心病人的性別、年齡、透析齡、合并癥、文化程度以及各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不同等綜合因素有關(guān)。

本研究表明，PD 病人退出轉(zhuǎn)HD 的主要原因是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis-related peritonitis，PDAP），PDAP 是指在腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、胃腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)源性操作等原因，導(dǎo)致病原菌進(jìn)入腹腔，引起的急性感染性炎癥。PDAP 是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人退出PD 的主要原因［8-9］。近幾年來(lái)，盡管PDAP 的發(fā)病率有所下降，但是由PDAP 引起的死亡率以及PD 退出率并沒(méi)有改善［10］。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)PDAP 相關(guān)的教育、規(guī)范PD 的操作流程，對(duì)于PDAP 做到早期預(yù)防、及時(shí)診斷以及充分治療。另外，臨床工作中對(duì)于經(jīng)常腹瀉和便秘的病人，以及反復(fù)發(fā)生PDAP 的病人，可以加用大蒜素膠囊和整腸生膠囊，預(yù)防真菌性腹膜炎的發(fā)生，從而降低PDAP的發(fā)生率以及病死率。

PD 病人轉(zhuǎn)HD 的第二大原因是透析不充分。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，PD病人腹膜由于種種原因出現(xiàn)纖維化改變，最終影響腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能導(dǎo)致超濾衰竭，其中上皮細(xì)胞-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）是導(dǎo)致腹膜纖維化的原因之一［11］。目前臨床廣泛使用的腹膜透析液（peritoneal dialysis solutions，PDS）具有明顯的生物不相容性，長(zhǎng)期使用后會(huì)導(dǎo)致腹膜纖維化發(fā)生。研究表明，PDS 的葡萄糖代謝產(chǎn)物（GDPs）可以誘導(dǎo)EMT 的發(fā)生，最終導(dǎo)致腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展。因此，國(guó)內(nèi)外的一些學(xué)者針對(duì)這個(gè)問(wèn)題也嘗試使用一些生物相容性更好的物質(zhì)來(lái)代替葡萄糖作為滲透劑，即非葡萄糖PDS，如：白蛋白PDS、氨基酸PDS等。盡管這些PDS顯示了較傳統(tǒng)PDS更好的生物相容性，對(duì)腹膜間皮細(xì)胞正常的生物學(xué)行為影響較?。?2-13］，但這些透析液往往伴隨著其他新問(wèn)題的出現(xiàn)，如氨基酸PDS 具有增加病人氮質(zhì)負(fù)荷和血中同型半胱氨酸水平的作用，另外氨基酸PDS 對(duì)水分的清除欠佳、有增加酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)等等。因此，為了更好地保護(hù)腹膜功能，降低PD 退出率，開(kāi)發(fā)出生物相容性更好的PDS依然是迫在眉睫。

PD 病人死亡的首要原因是心腦血管意外（27.5%），這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相一致［1，5，14-15］，這可能與以下因素有關(guān)，首先很多PD 病人合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，其次隨著PD 時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降出現(xiàn)超濾衰竭，引起容量負(fù)荷過(guò)重，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭［1］。我們將病人的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行Cox 回歸模型單因素分析，結(jié)果表明開(kāi)始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、低學(xué)歷、合并糖尿病是PD病人死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將所有變量納入Cox 回歸模型顯示開(kāi)始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、合并糖尿病是PD 病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果是一致的［2，16］。Koc 等［16］的研究表明PD 病人開(kāi)始PD 年齡與PD 死亡率呈正相關(guān)，高齡病人PDAP 的發(fā)生率以及病死率均高于年輕病人。低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，是影響內(nèi)皮功能的重要危險(xiǎn)因素之一，低白蛋白血癥使機(jī)體免疫力低下，研究表明低白蛋白水平以及低血紅蛋白水平是PD 病人退出以及死亡的危險(xiǎn)因素［17］。合并糖尿病使得感染更難以控制［18］。因此在臨床上，我們應(yīng)該嚴(yán)格選擇PD病人，對(duì)于高齡、合并糖尿病的病人，盡量避免行PD 治療。Cox 回歸模型單因素分析表明低學(xué)歷是PD病人死亡的危險(xiǎn)因素，有研究發(fā)現(xiàn)文化水平低的病人無(wú)菌觀念較差，PD操作易失誤，洗手不徹底，從而導(dǎo)致PDAP 的發(fā)生［8］。PDAP 是PD 病人死亡的危險(xiǎn)因素之一，因此針對(duì)低學(xué)歷PD 人群，我們可以制定詳細(xì)的干預(yù)措施，如開(kāi)展操作及理論考核、縮短隨訪時(shí)間等，加強(qiáng)病人的自我管理，從而達(dá)到預(yù)防和減少PDAP 的發(fā)生，改善透析療效，提高生存質(zhì)量，降低PD退出率。

綜上所述，本中心的PD 退出率為48.7%，退出的主要原因是轉(zhuǎn)HD（47.3%）以及死亡（45.5%），轉(zhuǎn)HD 的主要原因是PDAP（45.3%）和透析不充分（18.9%），死亡的主要原因是心腦血管意外（27.5%）。Cox 回歸模型顯示開(kāi)始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、合并糖尿病是PD 病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在開(kāi)始行PD 置管前，我們應(yīng)該從年齡、合并癥等方面嚴(yán)格選擇PD 病人，最終降低PD 退出率。本研究為單中心的回顧性研究，樣本數(shù)量相對(duì)較少，因此結(jié)論具有一定的局限性，后期我們會(huì)增加樣本量，針對(duì)文中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行下一步的論證。