章雯，何非，丁旵東

非瓣膜病心房顫動(dòng)腦卒中病人中，90%血栓來(lái)源于左心耳［1］，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（PLAAO）通過(guò)封堵左心耳口部，避免左心耳內(nèi)血栓脫落至腦血管，達(dá)到預(yù)防卒中目的，可替代口服抗凝藥［2］。標(biāo)準(zhǔn)的PLAAO 術(shù)［3］需在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)。若能在局部麻醉下DSA 指導(dǎo)下完成PLAAO，則能大量縮減手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，減少病人插管及全身麻醉并發(fā)癥。因此，本研究總結(jié)了無(wú)全身麻醉，僅DSA 引導(dǎo)下植入watchman 封堵器（美國(guó)波士頓公司）治療非瓣膜病心房顫動(dòng)病人35 例，總結(jié)局部麻醉下極簡(jiǎn)式PLAAO在臨床初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年9 月至2020 年12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科行PLAAO 的非瓣膜病心房顫動(dòng)病人35 例。其中男性21 例，女性14 例，年齡（68.70±9.29）歲，范圍為44～84 歲，＞65 歲24 例，＞80 歲3 例。持續(xù)性心房顫動(dòng)23例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)12 例。評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的CHA2DS2-VASc 評(píng)分［4］為（4.05±1.16）分，評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的HAS-BLED 評(píng)分［5］為（2.88±0.72）分。左心室舒張末期內(nèi)徑（49.24±8.03）mm，左心房?jī)?nèi)徑（46.10±8.40）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（58.20±7.67）%。本研究嚴(yán)格遵守《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，保護(hù)病人個(gè)人信息及醫(yī)療信息，在研究過(guò)程中嚴(yán)格做好知情同意告知。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性病人CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分，女性病人≥3 分；HASBLED 評(píng)分≥3 分；（2）不愿長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療者；（3）長(zhǎng)期口服抗凝藥過(guò)程中仍發(fā)生血栓栓塞者；（4）口服抗凝藥過(guò)程中發(fā)生出血事件者；（5）病人和（或）近親屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心房或左心耳內(nèi)血栓形成者；（2）左心耳開(kāi)口大小無(wú)合適封堵器，左心耳解剖變異，形態(tài)復(fù)雜者；（3）合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病者；（4）未控制的紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的心力衰竭；（5）合并其他惡性疾病如血液系統(tǒng)疾病、腎功能不全，惡性腫瘤等。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有病人術(shù)前48 h 經(jīng)TEE 評(píng)估（包括0°、45°、90°、135°四個(gè)角度），排除左心耳或左心房?jī)?nèi)血栓，預(yù)估合適大小的封堵器；查看病人心包的基線(xiàn)情況，以備和術(shù)后對(duì)照。病人入院后行抗凝橋接，如果術(shù)前已接受規(guī)范化抗凝（包括華法林、新型口服抗凝藥、低分子肝素等），予規(guī)范抗凝至術(shù)前1 d。若有抗凝禁忌證，可考慮入院后采用雙聯(lián)抗血小板治療至術(shù)前1 d，手術(shù)當(dāng)日停用。

1.3.2 手術(shù)步驟病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后Seldinger 法穿刺右股靜脈、左鎖骨下靜脈并置管，經(jīng)左鎖骨下鞘管植入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管。經(jīng)股靜脈長(zhǎng)鞘支持下房間隔穿刺后肝素化，保

持凝血酶原激活時(shí)間在250 s以上，送加長(zhǎng)硬導(dǎo)絲達(dá)左上肺靜脈，撤出長(zhǎng)鞘。沿導(dǎo)絲送引導(dǎo)系統(tǒng)達(dá)左上肺靜脈，撤出導(dǎo)絲及引導(dǎo)鞘芯。外鞘尾部連接8F股動(dòng)脈鞘，送5F PIG 導(dǎo)管達(dá)左上肺靜脈并調(diào)整至左心耳頂部。選擇不同體位由豬尾導(dǎo)管行左心耳造影，觀察左心耳形態(tài)、直徑、深度、與附近組織的關(guān)系等。選擇合適大小Watchman 左心耳封堵器，撤PIG導(dǎo)管，將封堵器送至左心耳口，將長(zhǎng)鞘、輸送導(dǎo)管回撤，封堵器自膨脹封堵左心耳口部。若封堵位置效果不理想，可回收重新放置或調(diào)換封堵器尺寸。

1.3.3 封堵器釋放標(biāo)準(zhǔn)封堵器略遠(yuǎn)或位于左心耳開(kāi)口處；對(duì)心耳小葉全部封堵或少量分流；牽拉試驗(yàn)表明封堵器位置穩(wěn)定；封堵器直徑壓縮率8%以上。封堵器釋放后再次造影，判斷封堵器位置是否移動(dòng)，確定無(wú)封堵器移位、心包積液等并發(fā)癥后結(jié)束手術(shù)。

1.3.4 術(shù)后抗栓方案選擇術(shù)后根據(jù)病人耐受情況予新型口服抗凝藥或華法林抗凝，新型口服抗凝藥在PLAAO 術(shù)后預(yù)防血栓栓塞事件療效與華法林相仿［6］，且可減少術(shù)后出血事件發(fā)生。對(duì)于抗凝相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)病人，予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷），45 d 后復(fù)查T(mén)EE 排除器械相關(guān)血栓（DRT）和＞5 mm 殘余分流，改用雙聯(lián)抗血小板藥物，6 個(gè)月后復(fù)查T(mén)EE 排除DRT 及＞5 mm 殘余分流后長(zhǎng)期服用單個(gè)抗血小板藥物［7］。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后45 d、6 個(gè)月進(jìn)行TEE/左心房CT復(fù)查封堵器位置、形態(tài)、殘余分流等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEE 結(jié)果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖獲取病人左心耳各切面的直徑和深度資料，見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜病心房顫動(dòng)35例左心耳在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖下各切面的直徑和深度/（mm，±s）

表1 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜病心房顫動(dòng)35例左心耳在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖下各切面的直徑和深度/（mm，±s）

指標(biāo)直徑深度0°21.36±4.29 26.45±6.60 45°19.01±2.67 26.99±5.10 90°20.30±3.42 26.60±5.39 135°24.06±4.67 24.15±5.44

2.2 術(shù)中情況 32 例術(shù)中器械操作成功，1 例因左心耳開(kāi)口過(guò)大無(wú)合適大小封堵器，1 例因?qū)Ч芡S性不佳不能調(diào)至可釋放位置，1 例術(shù)中出現(xiàn)低血壓不能糾正，未能完成手術(shù)。“一站式”手術(shù)（射頻消融+左心耳封堵術(shù)）6 例。32 例中28 例一次性完成左心耳封堵；2例第1次封堵器釋放偏外、露肩明顯，完全回收后，于較前偏內(nèi)2 mm 左右再次釋放成功；1 例第1 次封堵器釋放偏內(nèi)，部分回收后，將整個(gè)輸送系統(tǒng)后退2 mm 后釋放封堵器，封堵器釋放成功；1 例封堵器選擇封堵器30 mm 后更換27 mm 封堵器固定穩(wěn)定。

2.3 隨訪結(jié)果 32例封堵成功，無(wú)封堵相關(guān)不良事件，術(shù)中封堵器位置良好，大小形態(tài)合適，術(shù)中造影提示封堵器壓縮比8%～20%。

術(shù)后45 d、6 個(gè)月復(fù)查32 例，TEE／左心耳CTA顯示封堵器位置正常，未見(jiàn)器械相關(guān)血栓形成，術(shù)后經(jīng)食管心臟彩超顯示封堵器周邊殘余分流＜3 mm者5 例，3～5 mm 者2 例，未見(jiàn)較大殘余分流（分流束＞5 mm）。見(jiàn)表2。

表2 數(shù)字減影血管造影指導(dǎo)下極簡(jiǎn)式經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜病心房顫動(dòng)35例術(shù)中及隨訪情況

2.4 術(shù)后抗凝術(shù)后45 d 30 例病人服用利伐沙班10 mg QD 抗凝，2例病人服用華法林抗凝，按INR 調(diào)整劑量至達(dá)標(biāo)劑量，無(wú)卒中及出血相關(guān)不良事件45 d 后改為雙聯(lián)抗血小板藥物，隨訪無(wú)卒中出血不良事件，6個(gè)月后改為單個(gè)抗血小板藥物。

2.5 典型病例圖片典型DSA 指導(dǎo)下經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)過(guò)程，見(jiàn)圖1～3。

圖1 穿刺示意圖：A為冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管指引下進(jìn)行房間隔穿刺；B為經(jīng)輸送鞘送豬尾導(dǎo)管至左心耳內(nèi)

3 討論

PLAAO 已經(jīng)成為非瓣膜病心房顫動(dòng)治療的重要手段之一［8］。傳統(tǒng)PLAAO 術(shù)中TEE 起到非常重要的作用［6-7，9］。由于TEE 需將超聲探頭經(jīng)口咽部送至食管，病人在清醒狀態(tài)下很難堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間TEE 監(jiān)測(cè)，故需要術(shù)中進(jìn)行全身麻醉、氣管插管、機(jī)械通氣等。然而，接受PLAAO 治療的病人通常合并多種心血管系統(tǒng)和全身性疾病，全身麻醉手術(shù)期間容易出現(xiàn)各種麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［10］。此外反復(fù)TEE 檢查還存在潛在的食管損傷/穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，部分病人術(shù)前即出現(xiàn)不能耐受TEE 檢查的情況。

圖2 數(shù)字減影血管造影（DSA）左心耳影像圖：A為左心耳造影（右前斜30°+足位20°），測(cè)量左心耳口部直徑（白色虛線(xiàn)所示）、左心耳深度（白色實(shí)線(xiàn)所示），根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適大小的Watchman封堵器；B為豬尾導(dǎo)管

圖3 數(shù)字減影血管造影（DSA）經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)影像/示意圖：A為撤豬尾導(dǎo)管，Watchman封堵器送至左心耳口，撤回輸送導(dǎo)管，封堵器展開(kāi)、自膨脹封堵左心耳口部；B為造影提示左心耳完全封堵，無(wú)殘余漏

有國(guó)內(nèi)外多個(gè)學(xué)者研究了局部麻醉下左心耳封堵手術(shù)安全和可行性，Guerios等［11］在2012年首次發(fā)布了使用ACP 封堵器進(jìn)行簡(jiǎn)化式左心耳封堵手術(shù)，封堵成功率達(dá)99%。So等［12］選取17例心房顫動(dòng)病人，使用LAMBRE 封堵器接受簡(jiǎn)化式LAAO 的成功率100%，圍手術(shù)期未發(fā)生任何并發(fā)癥，隨訪期末未發(fā)現(xiàn)卒中、系統(tǒng)性栓塞事件。陳良龍等［13］納入14例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖局部麻醉下行左心耳封堵術(shù)病人，手術(shù)成功率100%，無(wú)手術(shù)相關(guān)不良事件，結(jié)果顯示局部麻醉下PLAAO 是安全可行的。鄭黎暉等［14］在局部麻醉下經(jīng)冠狀靜脈竇電極指導(dǎo)下行房間隔穿刺術(shù)，安全有效地完成了左心耳封堵器植入，未發(fā)生出血、心臟壓塞、手術(shù)失敗等并發(fā)癥。2019 年Yuniadi 等［15］發(fā)表了同時(shí)納入簡(jiǎn)化式與傳統(tǒng)LAAO 對(duì)比的短中期隨訪結(jié)果。兩組手術(shù)成功率同為96%，隨訪19 個(gè)月隨訪期末，兩組病人死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.467）。

有的研究中雖然采取局部麻醉下手術(shù)，但仍保留了術(shù)中食管彩超或ICE，局部麻醉下手術(shù)過(guò)程中行經(jīng)食管心臟彩超病人耐受性較差，配合度差，容易出現(xiàn)導(dǎo)管移位，ICE 使用成本過(guò)高，大部分病人不能承受［16］。因此，本中心采用簡(jiǎn)易無(wú)全身麻醉、無(wú)術(shù)中TEE、ICE 引導(dǎo)極簡(jiǎn)式左心耳封堵。主要考慮以下幾點(diǎn)考慮：（1）術(shù)前病人已完善經(jīng)食管心臟彩超檢查，排除了左心房或左心耳血栓。通過(guò)結(jié)合術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果和術(shù)中左心耳造影測(cè)量結(jié)果，以足夠數(shù)據(jù)來(lái)選擇合適規(guī)格的封堵器。（2）術(shù)中多角度評(píng)估左心耳，經(jīng)食管心臟彩超4個(gè)不同角度均可有對(duì)應(yīng)不同體位左心耳造影實(shí)現(xiàn)，造影頭位30°相當(dāng)于TEE 0°，右前斜30°+頭位10°到20°相當(dāng)于TEE 45°，右前斜30°相當(dāng)于TEE45°，足位20°+右前斜30°相當(dāng)于TEE135°。（3）引導(dǎo)穿刺房間隔方法，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者在X 線(xiàn)引導(dǎo)下即可完成房間隔穿刺，本中心一部分病人在X線(xiàn)引導(dǎo)下穿刺，一部分病人通過(guò)冠狀靜脈竇電極指導(dǎo)下進(jìn)行房間隔穿刺術(shù)，未發(fā)生穿刺不成功、出血、心包積液、心臟填塞等并發(fā)癥，安全完成了左心耳封堵器植入。（4）術(shù)中TEE主要目的是用來(lái)明確封堵器釋放后形態(tài)，位置、與周?chē)M織有無(wú)殘余分流及有無(wú)心包積液等，這些依據(jù)X線(xiàn)造影就可以評(píng)估封堵的效果。對(duì)于大部分病例，透視下RAO/CAU 及RAO/CRA 體位下左心耳造影、牽拉試驗(yàn)同TEE 一樣能夠評(píng)價(jià)左心耳封堵器底面是否超過(guò)左心耳開(kāi)口平面及封堵器的穩(wěn)定性。（5）避免全身麻醉手術(shù)、氣管插管，能減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們研究對(duì)象中高齡病人比例大，全身麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，使用改良簡(jiǎn)易手術(shù)能提高病人依從性，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程。

本中心首次采用DSA 引導(dǎo)、無(wú)全身麻醉的極簡(jiǎn)式PLAAO 術(shù)，手術(shù)成功率高，術(shù)后隨訪無(wú)較大殘余分流、無(wú)DRT 形成及PLAAO 相關(guān)性主要不良事件，證實(shí)了局部麻醉下僅DSA 指導(dǎo)下PLAAO 是安全可靠有效的。極簡(jiǎn)式的PLAAO 優(yōu)化了左心耳封堵這一操作，簡(jiǎn)化復(fù)雜手術(shù)過(guò)程，有利于PLAAO 的常態(tài)化開(kāi)展及推廣應(yīng)用，但目前研究病例不多，仍需更多病例及長(zhǎng)期隨訪加以驗(yàn)證，目前極簡(jiǎn)式PLAAO術(shù)開(kāi)展均在已經(jīng)有一定左心耳封堵手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累的成熟手術(shù)中心，相比傳統(tǒng)的全身麻醉下術(shù)式，對(duì)術(shù)者技術(shù)、熟練程度要求更高。因此，對(duì)于早期開(kāi)展左心耳封堵，經(jīng)驗(yàn)較少的中心，或左心耳形態(tài)特異的情況下，TEE 仍是PLAAO 術(shù)的常規(guī)開(kāi)展的指導(dǎo)方式。

目前PLAAO 術(shù)主要用于口服抗凝藥存在禁忌證的高卒中合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜病心房顫動(dòng)病人，但隨著PLAAO 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，手術(shù)方式的簡(jiǎn)化，左心耳封堵器械進(jìn)一步研發(fā)，左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證可能放寬，未來(lái)極有可能替代藥物作為預(yù)防心房顫動(dòng)栓塞事件的主要手段。