趙漢青 黃久勤 王紅旗 郭旗 趙詠梅 趙志堅(jiān)

1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘市第一人民醫(yī)院 骨科,河南 商丘 476000;2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷外科,河南商丘476000

近年來,隨著關(guān)節(jié)外科各項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)因可有效治療膝關(guān)節(jié)股關(guān)節(jié)炎而在臨床中廣泛應(yīng)用,尤其是部分患者因創(chuàng)傷性、骨性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、畸形,對日常生活有嚴(yán)重影響,且經(jīng)過臨床保守治療無明顯效果,TKA 便成為了主要的治療方式[1]。但TKA手術(shù)因操作視野和操作技巧的限制,術(shù)中需要進(jìn)行大面積截骨,其所造成的手術(shù)創(chuàng)面較大,失血量較多,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。充氣式止血帶因其能夠減少術(shù)中截骨處和軟組織的失血量,確保清晰的手術(shù)操作視野,幫助骨水泥、假體和骨牢固結(jié)合,達(dá)到較佳的黏合效果[3],在TKA 手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。但是,多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)因止血帶而造成的缺血再灌注損傷會造成患者術(shù)后早期疼痛、肢體腫脹、神經(jīng)麻痹、傷口紅腫等,這些并發(fā)癥導(dǎo)致患者無法順利開展早期康復(fù)訓(xùn)練,對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生明顯不良影響[4]。因此,目前臨床中對于是否在TKA 手術(shù)中使用充氣式止血帶產(chǎn)生了爭議。本文分析止血帶在我院膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的應(yīng)用情況,為今后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月我院收治的158例初次單側(cè)TKA 患者為研究對象,將患者采用簡單隨機(jī)法分為應(yīng)用止血帶組和不應(yīng)用止血帶組,每組79例。應(yīng)用止血帶組中男性45 例、女性34例;年齡31～75歲,平均(59.93±6.55)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22～28 kg/m2,平均(25.12±2.48)kg/m2;左膝43例,右膝36例。不應(yīng)用止血帶組中男性48例、女性31例;年齡33～75歲,平均(60.98±5.86)歲;BMI為22～27 kg/m2,平均(24.56±2.63)kg/m2;左膝44例,右膝35例。對兩組的各項(xiàng)一般資料進(jìn)行比較無明顯差異(P＞0.05),可行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn):①于我院順利完成單側(cè)TKA 手術(shù)者;②年齡≥18周歲且≤75歲者;③BMI＜30 kg/m2者;④術(shù)前美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ或Ⅱ級者;⑤自愿簽署本研究且簽署知情書者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①過敏體質(zhì)者;②膝關(guān)節(jié)存在骨腫瘤或化膿性關(guān)節(jié)炎者;③合并心腦血管疾病或凝血功能障礙者;④雙側(cè)TKA 者;⑤存在嚴(yán)重韌帶不穩(wěn)定或明顯固定性畸形者;⑥合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;⑦合并急性心肌梗死或心絞痛者;⑧合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.2 方法

術(shù)前,所有患者均常規(guī)評估心、肺、腎、肝臟功能,排除手術(shù)禁忌證,糾正低蛋白血癥和貧血,并拍攝雙下肢全長負(fù)重位、髕骨軸位、患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,明確假體型號;給予患者腰硬聯(lián)合麻醉,取仰臥位。

1)應(yīng)用止血帶組。術(shù)前于患者患肢大腿中上1/3部位縛扎止血帶,常規(guī)消毒鋪巾后充氣,設(shè)定收縮壓100 mm Hg,直至關(guān)閉傷口后松開。

2)不應(yīng)用止血帶組。術(shù)前與止血帶組同部位縛扎止血帶,術(shù)中不重啟,以電刀止血,確保視野清晰。

兩組患者均以膝前方正中切口內(nèi)側(cè)髕旁入路,行等量截骨和軟組織松解技術(shù),于膝關(guān)節(jié)腔常規(guī)留置引流管,切口彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素48 h和低分子肝素抗凝,給予股靜脈阻滯、關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”、冰敷、非甾體藥物等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛;術(shù)后24 h常規(guī)拔除引流管,進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1)圍術(shù)期失血量。包括術(shù)中失血量、術(shù)后24 h血紅蛋白、術(shù)后24 h血細(xì)胞比容、輸血例數(shù)、預(yù)估失血量、術(shù)后引流量。

2)血清IL-6、TNF-α、MDA、SOD 水平。術(shù)前(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后3 d(T3)、術(shù)后5 d(T4)各時間點(diǎn)均取患者5mL 清晨空腹靜脈血,3 000 r/min 的速率離心15 min(10 cm 半徑),取上清液,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各指標(biāo)水平。

3)VAS評分。在一張白紙上畫一條10 cm 直線,等分為十等份,左端為“0”,表示“無痛”,右邊為“10”,表示“無法忍受的劇痛”,患者依據(jù)自身感受選擇疼痛分值。

4)患肢大腿周徑。各時間點(diǎn)均使用米尺測量患者患肢大腿周徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期失血量情況比較

兩組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后24 h血紅蛋白、術(shù)后24 h 紅細(xì)胞比容、輸血例數(shù)比較無明顯差異(P＞0.05);應(yīng)用止血帶組預(yù)估失血量低于不應(yīng)用止血帶組,術(shù)后引流量多于不應(yīng)用止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期失血量情況比較

2.2 兩組不同時刻血清IL-6和TNF-α水平比較

兩組患者T0時刻血清IL-6和TNF-α水平比較無明顯差異(P＞0.05);T1～T4時刻兩組患者的血清IL-6和TNF-α水平均先升高后降低,術(shù)后3 d達(dá)到頂峰,且T1～T4各時刻應(yīng)止血帶組均均高于不應(yīng)用止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組不同時刻血清IL-6水平比較

表3 兩組不同時刻血清TNF-α水平比較

2.3 兩組不同時刻血清MDA和SOD水平比較

兩組患者T0時刻血清MDA 和SOD 水平比較無明顯差異(P＞0.05);T1～T4時刻兩組患者的血清MDA 水平均先升高后降低,術(shù)后3 d達(dá)到頂峰,且T1～T4各時刻應(yīng)用止血帶組均高于不應(yīng)用止血帶組,T1～T4時刻兩組患者的血清SOD 水平均先降低后升高,術(shù)后3 d達(dá)到最低值,且T1～T4各時刻應(yīng)用止血帶組均低于不應(yīng)用止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4、表5。

表4 兩組不同時刻血清MDA水平比較

表5 兩組不同時刻血清SOD水平比較

2.4 兩組不同時刻VAS評分比較

兩組患者T0時刻VAS評分比較無明顯差異(P＞0.05);T1～T4時刻兩組患者的VAS評分先升高后降低,術(shù)后3 d達(dá)到頂峰,且T1～T4各時刻應(yīng)用止血帶組均高于不應(yīng)用止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組不同時刻VAS評分比較

2.5 兩組不同時刻患肢大腿周徑比較

兩組患者T0時刻患肢大腿周徑比較無明顯差異(P＞0.05);T1～T4時刻兩組患者的患肢大腿周徑先升高后降低,術(shù)后3 d達(dá)到頂峰,且T1～T4各時刻應(yīng)用止血帶組均大于不應(yīng)用止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組不同時刻患肢大腿周徑比較

3 討論

既往有學(xué)者提出,TKA 手術(shù)中使用止血帶可確保手術(shù)視野清晰,便于手術(shù)操作,縮短手術(shù)時間,為骨松質(zhì)和骨水泥創(chuàng)造良好界面,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)初始穩(wěn)定性,因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。但隨著止血帶在TKA 手術(shù)中應(yīng)用的推廣,也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)因止血帶而對肢體造成的直接擠壓可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷、疼痛不適、肌無力等癥狀,甚至?xí)霈F(xiàn)因缺血再灌注損傷而導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉和肌肉萎縮等,進(jìn)一步發(fā)展為組織水腫致肢體腫脹,對患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和康復(fù)進(jìn)程有明顯不良影響,降低了TKA 手術(shù)患者的生活質(zhì)量[7-8]。在既往一些早期研究中,Rama團(tuán)隊(duì)[9]發(fā)現(xiàn),關(guān)閉傷口后放松止血帶會增加圍術(shù)期或再次手術(shù)的發(fā)生率;Christodoulou等[10]則發(fā)現(xiàn),術(shù)后放松止血帶會增大肢體腫脹和大腿近端疼痛的發(fā)生率;Ostman等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)TKA 手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用止血帶能誘發(fā)肌肉缺血再灌注損傷,導(dǎo)致肌肉內(nèi)乳酸、甘油三酯、次黃嘌呤含量升高,增大丙酮酸和葡萄糖的消耗量。因此,目前積極探討止血帶在TKA 手術(shù)患者中的應(yīng)用情況,對于指導(dǎo)今后臨床應(yīng)用止血帶和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)均有重要意義。

本文研究結(jié)果顯示,止血帶并未對患者的術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 血紅蛋白、術(shù)后24 h 紅細(xì)胞比容、輸血例數(shù)等產(chǎn)生影響。該結(jié)果與李彬等[12]的研究結(jié)果相似,其在研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用止血帶對全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期總失血量并無顯著影響,但妨礙患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。結(jié)合本文結(jié)果分析,認(rèn)為產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是電刀止血也具有較佳的止血效果,因此止血帶和電刀術(shù)中均能夠快速而有效的止血,二者之間的差異并不明顯。而止血帶雖然可降低預(yù)估失血量,但會增多術(shù)后引流量,是由于術(shù)中使用止血帶后直至傷口關(guān)閉才松開,不僅減小了血量的丟失,也影響了術(shù)中其他液體的排出,因此術(shù)后引流量增加。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn),TKA 手術(shù)中使用止血帶會使患者術(shù)后血清IL-6、TNF-α、MDA 水平明顯升高,SOD 水平明顯降低,提示止血帶會增大患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧自由基異常的發(fā)生率。臨床中已經(jīng)明確TNF-α為缺血再灌注損傷過程中最敏感的炎癥因子,其會對中性粒細(xì)胞產(chǎn)生刺激,促使其在損傷部位聚集,誘發(fā)局部損傷,促進(jìn)炎癥因子釋放,進(jìn)而造成炎癥級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致血清IL-6水平升高[13-14]。當(dāng)患者出現(xiàn)再灌注損傷時,中性粒細(xì)胞被趨化因子大量啟動,將其第三顆粒中的基質(zhì)金屬蛋白酶9分泌而出,進(jìn)而釋放一些顆粒酶和毒性蛋白質(zhì),對組織結(jié)構(gòu)蛋白造成損害[15]。因此,在本文中應(yīng)用止血帶組患者因遭受一定的機(jī)械壓力而出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)。同時,止血帶性缺血再灌注早期患者機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基,與磷脂膜內(nèi)多價不飽和脂肪酸相互作用,產(chǎn)生過氧化物和脂質(zhì)自由基,造成機(jī)體損傷,且該過程中可產(chǎn)生MDA 等多醛類產(chǎn)物,所以臨床中常檢測MDA 含量以了解機(jī)體脂質(zhì)過氧化情況[16]。SOD 也是能夠清除機(jī)體自由基的內(nèi)源性清除酶,其水平高低能夠反映機(jī)體清除自由基能力。本文結(jié)果提示,TKA 手術(shù)中使用止血帶促進(jìn)了氧自由基損傷[17]。綜上可以發(fā)現(xiàn),TKA 手術(shù)中使用止血帶會加劇患者的炎性反應(yīng)和氧自由基損傷,機(jī)體內(nèi)異常表達(dá)的中性粒細(xì)胞和氧自由基作為誘發(fā)器官功能障礙的危險因素,進(jìn)一步損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞,促使血管壁通透性增加,造成組織水腫,因此止血帶組患者在本研究中表現(xiàn)出較嚴(yán)重的患肢水腫,增大了患肢大腿周徑,加之術(shù)中止血帶所產(chǎn)生的機(jī)械壓力,患者易出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉組織和血管損傷,機(jī)體無法較快清除各類代謝產(chǎn)物,加重了炎性反應(yīng),加劇了局部疼痛感[18-19]。但分析既往已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分研究與本文的研究結(jié)果存在差異,如李璐兵等[20]指出合并下肢血管疾病的患者實(shí)施TKA 中,間斷使用止血帶有利于減輕炎癥反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥、肢體腫脹程度,卻不會顯著增加患者的總出血量,通過對患者間斷使用止血帶雖然同本研究一樣并未有效減少患者的出血量,但是能夠在一定程度上緩解炎癥反應(yīng)和肢體腫脹程度,降低手術(shù)并發(fā)癥,作者認(rèn)為這種現(xiàn)象可能是因缺血預(yù)適應(yīng)所致。同時圍術(shù)期止血藥物的應(yīng)用也可能對本文結(jié)果產(chǎn)生不良影響,因此對于止血帶的應(yīng)用與否及具體應(yīng)用方法,今后臨床中還應(yīng)進(jìn)一步探究。

綜上所述,TKA 術(shù)中使用止血帶會促進(jìn)機(jī)體釋放炎癥因子,促進(jìn)氧自由基異常,進(jìn)而增大術(shù)后引流量,增加疼痛感,造成患肢腫脹,不利于術(shù)后恢復(fù)。提示在TKA 術(shù)中可以合理使用止血帶,確保其發(fā)揮較佳止血效果的同時,減少損傷,促進(jìn)恢復(fù)。