王美蓉　徐琳　高林

[摘要]目的探討天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值指數(shù)（APRI）評(píng)分對(duì)HELLP綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2016年12月—2018年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的HELLP綜合征病人50例作為試驗(yàn)組，選取年齡相似同孕周的健康孕婦50例作為對(duì)照組。分別記錄兩組孕婦的年齡和部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算APRI評(píng)分。比較兩組上述指標(biāo)的差異，通過(guò)多因素回歸分析篩選HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用受試者工作特征（ROC）曲線分析評(píng)估APRI評(píng)分對(duì)HELLP綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果兩組孕婦血小板計(jì)數(shù)（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Cr）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體和APRI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.903～16.022，P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APRI評(píng)分、AST是HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=59.298、1.041，P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，APRI評(píng)分（AUC=0.947）較AST（AUC=0.853）對(duì)HELLP綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值更加顯著（Z=2.02，P=0.043），APRI評(píng)分預(yù)測(cè)HELLP綜合征的界值為0.561 9分，此時(shí)其診斷靈敏度為88.0%，特異度為90.0%。結(jié)論APRI評(píng)分對(duì)HELLP綜合征有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于AST。

[關(guān)鍵詞]HELLP綜合征;APRI評(píng)分;天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶類;預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)]R714.245[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2022）02-0193-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.015[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220218.1034.006.html;2022-02-1815：25：46

VALUE OF ASPARTATE AMINOTRANSFERASE-TO-PLATELET RATIO INDEX SCORE IN PREDICTING HELLP SYNDROME? WANG Meirong， XU Lin， GAO Lin （Department of Obstetrics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the value of aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index （APRI） score in predicting HELLP syndrome. MethodsA total of 50 patients with HELLP syndrome who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University from December 2016 to December 2018 were enrolled as experimental group， and 50 healthy pregnant women with a similar age and the same gestational weeks were enrolled as control group. Age and related laboratory results were recorded， and APRI score was calculated. The above indices were compared between groups; a multivariate regression analysis was used to screen out independent risk factors for HELLP syndrome， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze the value of APRI score in predicting HELLP syndrome. ResultsThere were significant differences between the two groups in platelet count， alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase （AST）， creatinine， activated partial thromboplastin time， D-dimer， and APRI score （t=-7.903 to 16.022，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that APRI score and AST were independent risk factors for HELLP syndrome （OR=59.298，1.041;P<0.05）. The ROC curve analysis showed that APRI score （AUC=0.947） had a higher value than AST （AUC=0.853） in predicting HELLP syndrome （Z=2.02，P=0.043） and had a cut-off value of 0.561 9 in predicting of HELLP syndrome， with a sensitivity of 88.0% and a specificity of 90.0%. ConclusionAPRI score has a certain value in predicting HELLP syndrome， with a better predictive value than AST.

[KEY WORDS]HELLP syndrome; APRI score; aspartate aminotransferases; forecasting

HELLP綜合征是一種罕見(jiàn)、嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，可導(dǎo)致母體多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝梗死或出血、肺水腫、腎衰竭等，對(duì)圍生兒的影響主要表現(xiàn)為胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，HELLP綜合征在妊娠期女性發(fā)病率為0.17%～0.85%，孕婦和胎兒病死率高達(dá)23.1%～56.9%[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道HELLP綜合征發(fā)病率明顯低于國(guó)外，僅占重度妊娠期高血壓疾病的2.7%[2]。HELLP綜合征通常發(fā)生在孕28～36周，約85%的病人伴有高血壓和蛋白尿[3]。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診主要依靠血小板降低和肝酶升高等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)（APRI）是指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）的比值指數(shù)。APRI評(píng)分整合了AST和PLT兩個(gè)變化趨勢(shì)相反的臨床指標(biāo)，目前主要用于慢性乙型肝炎或乙醇性肝病病人肝硬化的評(píng)估[4]。HELLP綜合征同樣存在AST的升高和PLT的降低，APRI評(píng)分能否用于HELLP綜合征的預(yù)測(cè)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究。本研究旨在評(píng)估APRI評(píng)分對(duì)HELLP綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院2016年12月—2018年12月收治的50例HELLP綜合征病人作為試驗(yàn)組，入組病人均產(chǎn)前發(fā)病，平均發(fā)病孕周為（30.14±5.29）周;選取年齡相似（與試驗(yàn)組病人的年齡相同或者上下浮動(dòng)1歲）并且孕周相同的健康孕婦50例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HELLP綜合征病人符合2020年我國(guó)《妊娠期高血壓疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并慢性高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠合并乙型肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及其他合并疾病。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦的年齡以及部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血紅蛋白（HGB）、PLT、AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酐（Cr）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）和D-二聚體、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。通過(guò)AST和PLT計(jì)算APRI評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將單因素Logistic回歸分析中P<0.1的自變量納入多因素回歸分析模型，篩選HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果以比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）表示。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析評(píng)估APRI評(píng)分預(yù)測(cè)HELLP綜合征的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦各觀察指標(biāo)比較

試驗(yàn)組PLT、ALT、AST、Cr、APTT、D-二聚體和APRI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.903～16.022，P<0.05）;兩組年齡、HGB、PT比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2HELLP綜合征危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，ALT、AST、Cr、APRI評(píng)分、APTT、D-二聚體是HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素。在多因素Logistic回歸分析中建立APRI模型和AST模型，分別將HGB、ALT、Cr、APTT納入兩個(gè)模型中進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，APRI評(píng)分、AST分別是APRI模型和AST模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且APRI評(píng)分的OR值大于AST，提示與AST相比，APRI評(píng)分異常時(shí)病人發(fā)生HELLP綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高。見(jiàn)表2。

2.3ROC曲線分析

APRI評(píng)分的ROC曲線下面積（AUC）為0.947，95%CI為0.904～0.990;AST的AUC為0.853，95%CI為0.773～0.934，APRI評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值較AST更加顯著（Z=2.02，P=0.043）。當(dāng)AST取值為45 U/L時(shí)，其預(yù)測(cè)HELLP綜合征的靈敏度為72.0%，特異度為90.0%。APRI評(píng)分預(yù)測(cè)HELLP綜合征的界值為0.561 9分，此時(shí)其診斷靈敏度為88.0%，特異度為90.0%。見(jiàn)圖1。

3討論

HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，難以根據(jù)癥狀預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。基于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查的早期預(yù)測(cè)和預(yù)警是HELLP綜合征臨床研究的方向之一。常見(jiàn)的血清學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)主要有AST、ALT和PLT等。李霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等與HELLP綜合征存在相關(guān)性，可作為臨床監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

肝酶升高是HELLP綜合征的主要表現(xiàn)之一。AST、ALT都是反映肝細(xì)胞受損指標(biāo)，而AST還可反映紅細(xì)胞溶血情況。目前研究發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征病人肝損傷啟動(dòng)于功能失調(diào)胎盤(pán)分泌的各種因子[7]。過(guò)度分泌的胎盤(pán)因子可引起肝竇毛細(xì)血管化和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、凋亡，導(dǎo)致肝竇血流受阻、肝小葉缺血壞死，從而使肝功能受損。本研究中，試驗(yàn)組病人AST、ALT水平較對(duì)照組均明顯升高，單因素Logistic回歸分析顯示AST、ALT皆為HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素。AST模型多因素Logistic回歸分析顯示，AST為HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;ROC曲線分析顯示，當(dāng)取值為45 U/L時(shí)，AST預(yù)測(cè)HELLP綜合征的靈敏度為72.0%，特異度為90.0%。

PLT下降是診斷HELLP綜合征的必要條件。有研究表明，子癇前期病人存在血小板的過(guò)度消耗，推測(cè)原因可能為活化血小板黏附、聚集于受損血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血小板周轉(zhuǎn)率增加、壽命縮短，使PLT下降[8]。妊娠期胎盤(pán)分泌的半乳糖凝集素（Gal-1）可觸發(fā)多種血小板的激活反應(yīng)，如誘導(dǎo)P選擇素和GPⅢa表達(dá)，觸發(fā)血小板GPⅡb/Ⅲa構(gòu)象改變和F-肌動(dòng)蛋白聚合。JESCHKE等[9]發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征病人胎盤(pán)Gal-1存在過(guò)度表達(dá)，早發(fā)性HELLP綜合征病人全身Gal-1水平與PLT存在顯著負(fù)相關(guān)性[9-10]。

APRI評(píng)分是由WAI等[11]基于慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的用于預(yù)測(cè)HCV相關(guān)肝纖維化和肝硬化的新指標(biāo)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，APRI評(píng)分作為一種無(wú)創(chuàng)篩查指標(biāo)，還可用于慢性乙型肝炎、兒童肝移植和非乙醇性脂肪肝病人肝纖維化的預(yù)測(cè)[12-15]。目前國(guó)外將APRI評(píng)分用于HELLP綜合征預(yù)測(cè)的研究尚較少， 瘙 塁 A 瘙 塁 MAZ等[16]研究表明，APRI評(píng)分可以作為HELLP綜合征的預(yù)測(cè)指標(biāo)（AUC=0.927，95%CI=0.879～0.960），預(yù)測(cè)HELLP綜合征的界值為0.339分（靈敏度為82.6%，特異度為87.6%）。國(guó)內(nèi)尚無(wú)該方面的研究。在本研究中，試驗(yàn)組APRI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，APRI模型多因素Logistic回歸分析顯示，APRI評(píng)分為HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與AST相比，APRI評(píng)分異常時(shí)病人發(fā)生HELLP綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高。ROC曲線分析顯示，APRI評(píng)分預(yù)測(cè)效果優(yōu)于AST（AUC分別為0.947和0.853），APRI評(píng)分預(yù)測(cè)HELLP綜合征的界值為0.561 9分（靈敏度為88.0%，特異度為90.0%）。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解的水平。正常妊娠會(huì)改變?cè)袐D體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致D-二聚體水平升高[17]。

GUTIéRREZ等[18]通過(guò)研究重新界定了孕期D-二聚體的正常參考值：孕早期為0.169～1.202 mg/L，孕中期為0.393～3.258 mg/L，孕晚期為0.551～3.333 mg/L。本研究中健康孕婦孕晚期D-二聚體的水平為（1.98±1.13）mg/L，在上述正常參考值范圍內(nèi)，而試驗(yàn)組病人D-二聚體水平高于上述參考值范圍。KUCUKGOZ GULEC等[19]認(rèn)為，子癇前期病人D-二聚體的升高可反映器官內(nèi)皮細(xì)胞功能的障礙。MARCQ等[20]研究表明，HELLP綜合征病人D-二聚體水平明顯高于單純子癇前期病人，但D-二聚體不能用于HELLP綜合征的預(yù)測(cè)。本研究中試驗(yàn)組D--二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;單因素Logistic回歸分析顯示，D-二聚體是HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素。但納入多因素回歸分析表明，D-二聚體不是HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然本研究中未顯示D-二聚體對(duì)HELLP綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值，但它仍可作為HELLP綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

綜上，APRI評(píng)分對(duì)HELLP綜合征有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于AST。但本研究為單中心研究，病例數(shù)相對(duì)較少，結(jié)果可能存在局限性。后續(xù)研究將納入多中心、大樣本病例進(jìn)行分析，以進(jìn)一步明確APRI評(píng)分對(duì)HELLP綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]HARAM K， SVENDSEN E， ABILDGAARD U. The HELLP syndrome： clinical issues and management. A Review[J].? BMC Pregnancy and Childbirth， 2009，9：8.

[2]王月玲，茍文麗. HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治[J].? 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2004，20（5）：262-264.

[3]王琳琳，張芳，馬玉燕. 妊娠合并HELLP綜合征的診治進(jìn)展[J].? 婦產(chǎn)與遺傳（電子版）， 2017，7（3）：45-47.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].? 中華傳染病雜志， 2019，35（12）：711-736.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組. 妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）[J].? 中華婦產(chǎn)科雜志， 2020，55（4）：227-238.

[6]李霞，曾洪偉，李波，等. 子癇前期患者凝血指標(biāo)及腫瘤壞死因子-α與溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征的相關(guān)性研究[J].? 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2017，9（6）：51-54.

[7]VAN LIESHOUT C L， KOEK G H， SPAANDERMAN M A， et al. Placenta derived factors involved in the pathogenesis of the liver in the syndrome of haemolysis， elevated liver enzymes and low platelets （HELLP）： a review[J].? Pregnancy Hypertension， 2019，18：42-48.

[8]DOAN K， GURASLAN H， SENTURK M B， et al. Can platelet count and platelet indices predict the risk and the prognosis of preeclampsia[J]？? ?Hypertension in Pregnancy， 2015，34（4）：434-442.

[9]JESCHKE U， MAYR D， SCHIESSL B， et al. Expression of galectin-1， -3 （gal-1， gal-3） and the Thomsen-Friedenreich （TF） antigen in normal， IUGR， preeclamptic and HELLP placentas[J].? Placenta， 2007，28（11-12）：1165-1173.

[10]SCHNABEL A， BLOIS S M， MEINT P， et al. Elevated systemic galectin-1 levels characterize HELLP syndrome[J].? Journal of Reproductive Immunology， 2016，114：38-43.

[11]WAI C T， GREENSON J K， FONTANA R J， et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C[J].? Hepatology （Baltimore， Md）， 2003，38（2）：518-526.

[12]TSENG C H， CHANG C Y， MO L R， et al. Acoustic radiation force impulse elastography with APRI and FIB-4 to identify significant liver fibrosis in chronic hepatitis B patients[J].? Annals of Hepatology， 2018，17（5）：789-794.

[13]D’SOUZA R S， NEVES SOUZA L， ISTED A， et al. AST-to-platelet ratio index in non-invasive assessment of long-term graft fibrosis following pediatric liver transplantation[J].? Pe-diatric Transplantation， 2016，20（2）：222-226.

[14]PELEG N， ISSACHAR A， SNEH-ARBIB O， et al. AST to Platelet Ratio Index and fibrosis 4 calculator scores for non-invasive assessment of hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J].? Digestive and Liver Disease， 2017，49（10）：1133-1138.

[15]KIM W R， BERG T， ASSELAH T， et al. Evaluation of APRI and FIB-4 scoring systems for non-invasive assessment of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B patients[J].? Journal of Hepatology， 2016，64（4）：773-780.

[16]?A?MAZMí，AYVAZ M A，DüLGER AC，et al. Aspartate-aminotransferase to platelet ratio index score for predicting HELLP syndrome[J].? The American Journal of Emergency Medicine， 2020，38（3）：459-462.

[17]楊春鳳，張媛媛，張建平. 妊娠D-二聚體的變化及臨床意義[J].? 熱帶醫(yī)學(xué)雜志， 2015，15（2）：272-275.

[18]GUTIéRREZ GARCíA I， PéREZ CA?ADAS P， MAR-TíNEZ URIARTE J， et al. D-dimer during pregnancy： establishing trimester-specific reference intervals[J].? Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation， 2018，78（6）：439-442.

[19]KUCUKGOZ GULEC U， TUNCAY OZGUNEN F， BARIS GUZEL A， et al. An analysis of C-reactive protein， procalcitonin， and D-dimer in pre-eclamptic patients[J].? American Journal of Reproductive Immunology， 2012，68（4）：331-337.

[20]MARCQ G， BEAUGRAND DUBART L， TOURNOYS A， et al. Evaluation of D-dimer as a marker for severity in pregnancies with preeclampsia[J].? Gynecologie， Obstetrique & Ferti-lite， 2014，42（6）：393-398.

（本文編輯馬偉平）