糖尿病足潰瘍（DFU）作為糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有高致殘率、高病死率、高負(fù)擔(dān)及高患病率的特點(diǎn)。在2017年糖尿病足全球流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)中，全球糖尿病足患病率為6.3%。2019年中國(guó)糖尿病足防治指南也指出，在中國(guó)50歲以上的糖尿病病人中，DFU的發(fā)病率高達(dá)8.1%。DFU合并下肢動(dòng)脈病變（LEAD）作為DFU愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在西方國(guó)家DFU潰瘍患者出現(xiàn)LEAD的概率高達(dá)約50%。在中國(guó)的一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，2019年中國(guó)糖尿病足患者中LEAD發(fā)病率約為59%。另有研究表明，合并LEAD 的DFU患者愈合更差，截肢風(fēng)險(xiǎn)更高，高達(dá)50%的病人生存不到5年。既往針對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的研究大都是從糖尿病患者人群來研究分析，目前缺乏糖尿病足患者特定亞組的數(shù)據(jù)分析。本研究回顧性調(diào)查在我科住院的650例DFU患者，分析合并LEAD的DFU患者及未合并LEAD的DFU患者的相關(guān)臨床特點(diǎn)及發(fā)生LEAD 的危險(xiǎn)因素，旨在早期預(yù)防和診治DFU并發(fā)LEAD，延緩DFU進(jìn)展，避免截肢，改善DFU的預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性分析方法，收集2017年1 月～2019 年12 月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院治療的DFU 患者650 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診為DFU且Wagner分級(jí)≥1級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病性相關(guān)性潰瘍患者，如惡性腫瘤潰瘍、糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用；合并惡性腫瘤或心衰、嚴(yán)重呼吸衰竭、肝衰的患者；數(shù)據(jù)資料嚴(yán)重缺失患者等。LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患者靜息踝肱指數(shù)（ABI）≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%～20%，應(yīng)該診斷LEAD；患者超聲多普勒、CTA、MRA和DSA檢查下肢動(dòng)脈有狹窄或閉塞病變；如果患者靜息ABI＜0.40或踝動(dòng)脈壓＜50 mmHg或趾動(dòng)脈壓＜30 mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。本研究經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（NCT04787770）。

（1）加強(qiáng)水運(yùn)通道建設(shè)。以實(shí)施高等級(jí)航道達(dá)標(biāo)升級(jí)專項(xiàng)工程為抓手，切實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)江、岷江、嘉陵江、渠江和金沙江5條國(guó)家高等級(jí)航道達(dá)標(biāo)升級(jí)項(xiàng)目19個(gè)，破除航道瓶頸，為加快長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)的交通基礎(chǔ)。啟動(dòng)實(shí)施省內(nèi)高等級(jí)航道升級(jí)改造工程，推動(dòng)涪江遂寧、沱江自貢以下航道達(dá)到四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)干支銜接。全省1 692km高等級(jí)航道全線達(dá)標(biāo)。2018年，將繼續(xù)推進(jìn)已開工建設(shè)的岷江犍為、龍溪口樞紐等8個(gè)續(xù)建項(xiàng)目，新開工岷江龍溪口至宜賓段航道整治等4個(gè)項(xiàng)目，同步推進(jìn)岷江東風(fēng)巖等4個(gè)項(xiàng)目前期工作，全面完成30個(gè)高等級(jí)航道專項(xiàng)養(yǎng)護(hù)工程，完成水運(yùn)建設(shè)投資60億元。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)650例患者病歷資料，包括性別、年齡、居住地、入院季節(jié)、住院費(fèi)用、吸煙史、糖尿病病程、血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、Wagner分級(jí)、足部潰瘍誘因、部位、愈合時(shí)間、臨床結(jié)局。下肢血管病變檢查包括：ABI、影像學(xué)結(jié)果（下肢血管超聲、下肢血管CT造影）。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果將血管狹窄程度分為輕度：＜50%、中度：50～69%、重度：≥70%。

由圖2可知，隨著硬化溫度的升高，香辣藕片的硬度呈現(xiàn)先上升后緩慢下降的趨勢(shì)，而感官評(píng)分呈先增后降的趨勢(shì)。當(dāng)硬化溫度為30 ℃時(shí)，香辣藕片的硬度最大，為632.97 gf，此時(shí)感官評(píng)分也最高，為82.71分；硬化溫度在20～30 ℃這一階段時(shí)，感官評(píng)分變化大，藕片由軟變脆，口感變化明顯；在30 ℃之后，隨著硬化溫度的升高，硬度減小，感官評(píng)分呈下降趨勢(shì)，但在品嘗時(shí)口感上的變化不是很明顯，并且會(huì)降低生產(chǎn)效率。

1.3 隨訪

本研究中650例DFU患者具體Wagner分級(jí)的情況中，87.2%的患者為Wagner2-4級(jí)，病情較重，說明大部分的患者病情在一定程度有所延誤，因此，我們?nèi)詰?yīng)加大糖尿病足早期防治的宣傳，以改善糖尿病足的預(yù)后。DFU患者的具體來源城市以粵東北地區(qū)為主，一方面可能與當(dāng)?shù)鼗颊叩木驮\習(xí)慣有關(guān)，另一方面考慮可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件偏差相關(guān)?；€數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)DFU的發(fā)病以男性為主，這與既往的研究一致，可能與男性吸煙率高于女性及生活習(xí)慣相關(guān)。納入病例中大于60%的病人均為老年且血糖控制欠佳患者，提示在糖尿病患者慢病管理過程中仍需重點(diǎn)關(guān)注此類人群，預(yù)防下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生，早期干預(yù)，降低DFU的發(fā)病率。650例DFU患者平均住院費(fèi)用高，且平均治療周期長(zhǎng)，這也驗(yàn)證了DFU對(duì)家庭及社會(huì)確是個(gè)極大的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這與當(dāng)前共識(shí)一致。另發(fā)現(xiàn)DFU中LEAD的發(fā)病率高達(dá)72.46%（471/650），這與多項(xiàng)研究一致，提示我們?cè)谔悄虿」芾碇袘?yīng)重視LEAD的早期篩查及診治，延緩疾病的進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在650例DFU患者中，其中男性394例，占比61%，女性256 例，占比39%。年齡21～89 歲，平均（63.10±11.27）歲，大于61.4%的患者年齡大于60歲。36.3%的患者病程大于10 年；61.69%的患者HbA1c 大于8%；61.23%的患者Wagner分級(jí)大于2級(jí)，具體Wagner分級(jí)數(shù)量分布如圖（圖1）?；颊咦≡嘿M(fèi)用為33610.14±34233.53元；平均愈合時(shí)間為2.55個(gè)月。其中75.8%的DFU位于前足，24.2%位于后足。DFU合并LEAD的為471例，占比約72.4%，未合并LEAD的為179例（表1）。197例（30%）的患者來源于廣州，其次為揭陽(yáng)、清遠(yuǎn)、河源、汕頭、湖南，前20名DFU病例地域分布（圖2）。650例DFU最終結(jié)局愈合的為453例，截肢的為183例，其中踝以上截肢41例，踝以下截肢142例，愈合人數(shù)達(dá)到69.69%。

DFU患者常合并周圍血管病變，下肢動(dòng)脈病變也是導(dǎo)致DFU最主要的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也是影響DFU預(yù)后最重要的影響因素，是截肢的主要危險(xiǎn)因素，而截肢又是DFU患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于糖尿病患者而言，LEAD的早期防治顯得尤為重要，早期盡快治療糖尿病相關(guān)的外周動(dòng)脈損傷可以提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。但目前仍缺少?gòu)奶悄虿∽銤兒喜⑾轮珓?dòng)脈病變亞組角度出發(fā)對(duì)下肢動(dòng)脈病變的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，早期預(yù)防存在難點(diǎn)，因此本研究特定從此亞組進(jìn)行分析研究，為改善該領(lǐng)域研究、提高糖尿病足預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 DFU患者的基本特點(diǎn)

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)，分類變量采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)以及χ檢驗(yàn)。使用單因素logistic 回歸篩選出可能相關(guān)變量，最后進(jìn)行多因素logistic 回歸分析DFU合并LEAD的危險(xiǎn)因素。＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 DFU合并LEAD患者的基線特征比較

以是否合并LEAD 為因變量，對(duì)年齡、吸煙史、DBP、愈合時(shí)間、病程、HbA1c、血脂、誘因、DFU部位等進(jìn)行單因素logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、DBP、病程、HbA1c、TG、CHOL、愈合時(shí)間可能對(duì)合并LEAD有影響。

2.3 單因素logistic回歸分析DFU合并LEAD危險(xiǎn)因素

合并LEAD的DFU患者較未合并LEAD的DFU患者年齡、住院費(fèi)用、DBP、HbA1c、TG、CHOL、病程、ABI、愈合時(shí)間，吸煙率，愈合結(jié)局、Wagner分級(jí)、影像學(xué)結(jié)果其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。性別、SBP、HDL、LDL、DFU部位、入院季節(jié)、DFU誘因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05，表2）。

本研究發(fā)現(xiàn)，650例DFU患者平均ABI值為1.08±0.69，在合并LEAD組中的平均ABI值為0.95±0.32，進(jìn)一步分析LEAD組中ABI值≤0.9的病例數(shù)為163例，占比為34.6%，部分糖尿病足合并LEAD的患者ABI值＞0.9，但影像學(xué)結(jié)果顯示下肢血管已有狹窄。因糖尿病患者常伴有動(dòng)脈鈣化，即脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈雖已狹窄、肢體供血已減少，但踝動(dòng)脈壓或ABI并不低，則出現(xiàn)“假性高壓”，引起ABI值升高，故ABI＞1.3時(shí)通常提示動(dòng)脈鈣化，這與本研究結(jié)論一致。LEAD組與非LEAD組相比，LEAD組患者年齡更大、住院費(fèi)用更高、SBP控制更差、病程更長(zhǎng)、其吸煙人數(shù)占比更高，并且ABI值更低、Wagner分級(jí)更高、影像學(xué)結(jié)果顯示更嚴(yán)重，這與大部分研究共識(shí)的發(fā)現(xiàn)一致。特別發(fā)現(xiàn)，LEAD組的患者糖化血紅蛋白、TG、CHOL、LDL平均值較非LEAD組水平低，一方面，因LEAD組的年齡較非LEAD的平均年齡大，而老年患者常伴有貧血及低蛋白血癥，進(jìn)而可能對(duì)糖化血紅蛋白的檢測(cè)造成干擾；另一方面，China-DiaLEAD研究也提示新診斷LEAD的患者血糖、血脂水平高于已經(jīng)診斷為L(zhǎng)EAD的患者，不排除可能與診斷LEAD后盡早的血糖血脂控制以及近年逐漸規(guī)范的糖尿病足管理起到一定的效果相關(guān)。此外LEAD組患者臨床結(jié)局截肢率為32.06%，非LEAD組則為18.43%，LEAD組患者臨床結(jié)局愈合率為65.18%，而非LEAD組則為79.88%，說明合并下肢動(dòng)脈病變的糖尿病足患者截肢率更高，臨床結(jié)局更糟糕，且從數(shù)據(jù)顯示LEAD組愈合時(shí)間更長(zhǎng)，這從另一方面也驗(yàn)證了下肢動(dòng)脈病變是造成DFU預(yù)后不佳的重要的影響因素。

2.4 多因素logistic回歸分析DFU合并LEAD危險(xiǎn)因素

結(jié)合單因素分析結(jié)果，以是否合并LEAD為因變量，以年齡、病程、吸煙史、DBP、HbA1c、TG、CHOL、誘因、DFU部位、愈合時(shí)間為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡（OR=1.070，95%1.049-1.091）、吸煙史（OR=2.013，95%1.268-3.195）、DBP下降（OR=0.980，95%0.963-0.997）為DFU 合并LEAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3），愈合時(shí)間長(zhǎng)則為DFU合并LEAD的臨床特點(diǎn)。

3 討論

對(duì)COPD患者而言，肺康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)長(zhǎng)期的醫(yī)療過程，因此需患者具有較強(qiáng)的耐力和毅力。在肺康復(fù)訓(xùn)練中需對(duì)患者實(shí)施有效的健康宣教，這有利于后期訓(xùn)練，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，提高其治療依從性，也一定程度增強(qiáng)患者對(duì)治療疾病的信心，使患者掌握正確肺康復(fù)方法并持之以恒，能避免疾病加重[9]。

對(duì)納入的650例糖尿病足患者進(jìn)行每周換藥隨訪，不能堅(jiān)持門診換藥者以電話及微信進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為潰瘍?nèi)鷷r(shí)間或2020年9月30日，平均隨訪時(shí)間約3.5個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括傷口愈合情況、愈合時(shí)間及臨床結(jié)局。

通過分析結(jié)果可知： 目前高校大學(xué)生尤其是獨(dú)立學(xué)院的大學(xué)生經(jīng)常進(jìn)行跨文化交際的不足3%，從未有過跨文化交際經(jīng)歷的大學(xué)生占到76%，這樣的現(xiàn)狀與“一帶一路”背景下復(fù)合型國(guó)際人才培養(yǎng)的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，問題主要集中在以下三方面：

多因素Logistic回歸分析提示，年齡、吸煙史、DBP下降為DFU合并下肢動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中老齡化、血壓控制不佳、吸煙可增加DFU下肢血管病變的發(fā)生概率。老年性動(dòng)脈硬化發(fā)病率的增高是導(dǎo)致DFU下肢血管病變發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加和加重病變程度的主要原因。有研究提示吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要的危險(xiǎn)因素，而外周嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化隨著疾病的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)血管管腔狹窄閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致足部組織缺血，引起組織損傷和傷口愈合緩慢，同樣吸煙也是影響DFU病變程度的危險(xiǎn)因素，是DFU患者死亡、截肢的有效預(yù)測(cè)因子。收縮壓（SBP）在很多臨床研究中均表明為DFU下肢血管病變的危險(xiǎn)因素，但舒張壓與LEAD的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，本研究組間比較提示LEAD組的平均舒張壓較非LEAD組的低，且發(fā)現(xiàn)DBP下降為DFU合并下肢動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著舒張壓的降低，糖尿病下肢血管病變的發(fā)生反而增高?？紤]大動(dòng)脈彈性回位作用是形成舒張壓的動(dòng)力，血管彈性越好，血管病變程度較輕，從而保證舒張壓不致過低。但舒張壓跟DFU下肢血管病變的具體病理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探討。

本研究在統(tǒng)計(jì)過程中未對(duì)周圍神經(jīng)病變、感染及并發(fā)癥情況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，且為單中心數(shù)據(jù)，具有一定的局限性。

有灰色底紋的部分代表了當(dāng)前連接的數(shù)據(jù)庫(kù)名稱、角色名、密碼，在項(xiàng)目里添加好之前寫好的連接數(shù)據(jù)庫(kù)的工具類文件就可以連接數(shù)據(jù)庫(kù)了[5]。

綜上所述，糖尿病足下肢動(dòng)脈病變發(fā)病率高，且危害性極大，本研究分析并篩選出DFU合并LEAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于臨床早期對(duì)LEAD的綜合防治，早篩查、早診斷、早治療，改善DFU的預(yù)后，減少心腦血管意外事件的發(fā)生。