范有福，王想福，葉丙霖，孫鳳歧

（甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，甘肅蘭州730050）

研究[1]報道， 神經根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）占頸椎病發(fā)病率的70%左右，大多數患者通過保守治療可得到緩解，少部分需采取手術干預。目前，頸前路椎間盤切除植骨融合術 （anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療CSR 的金標準[2]，但術后椎間高度丟失，頸椎活動度減小，相鄰節(jié)段退變，在臨床運用上仍有一定限制[3-5]。近年來，脊柱外科手術逐漸趨于精準化和微創(chuàng)化[6]。頸椎后路經皮脊柱內鏡椎間盤髓核切除術（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）具有創(chuàng)傷小和恢復快的優(yōu)勢，能達到與開放手術相似的減壓效果，臨床療效確定，已廣泛應用于臨床[7]。本研究采用PPECD治療單節(jié)段CSR，取得了較好的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2019年12月甘肅省中醫(yī)院18 例采用PPECD 治療的單節(jié)段CSR 患者的臨床資料。其中，病變節(jié)段C4/53 例，C5/67 例，C6/78 例。臂叢神經牽拉試驗和（或）Spurling征陽性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準[8-9]：①有典型的單側單節(jié)段神經根性癥狀和/或根性損害表現，影像學示單節(jié)段椎間盤突出和（或）椎間孔狹窄；②CSR的癥狀和體征與影像學結果一致；③保守治療3個月以上療效不佳。排除標準：①脊髓型頸椎??；②軸性疼痛沿頸后、斜方肌和肩胛區(qū)分布，不伴有上肢放射痛者；③有開放后頸椎手術史者；④并發(fā)頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化或椎間盤鈣化嚴重者；⑤頸椎動力位X線示頸椎不穩(wěn)者。

1.3 手術操作

所有手術均由同一醫(yī)師操作完成?；颊呷「┡P位，略呈頭高腳底位，利于硬膜外靜脈回流，減少術野出血。調整頭架固定頭部。C型臂下透視定位責任間隙，體表標記責任間隙及“V”點。術區(qū)常規(guī)消毒，鋪單。標記點局部浸潤麻醉，向責任間隙關節(jié)突關節(jié)穿刺，浸潤麻醉。1.5 mm克氏針靠近“V”點關節(jié)突行關節(jié)穿刺，錨定于“V”點外側側塊，透視確認責任間隙。穿刺點切開皮膚約7.0 mm，沿克氏針旋入軟組織擴展套管及工作通道。再次透視確認通道位置，置入內鏡，鏡下清理軟組織，顯露“V 點”（責任椎板間隙交接處），鏡下用磨鉆磨除椎板上下緣，擴大“V”點處椎板窗，充分顯露硬膜囊及神經根，探查神經根，經神經根腋部、肩部探查，一般可見游離髓核，用髓核鉗摘除髓核，反復探查無殘留髓核后，結束手術。如合并神經根管狹窄，可繼續(xù)向外側磨除側塊部分，減壓神經根管。皮內縫合，無菌敷料粘貼。

1.4 術后處理

術后傷口縫合，將取出的髓核組織送檢，應用常規(guī)藥物對癥治療，臥床休息，術后1 d佩戴頸托制動，并行功能鍛煉，術后1 周左右出院，頸托制動3或4周。

1.5 隨訪及療效評估

術后隨訪時間13～24個月。術后3個月復查MRI和定期電話隨訪，術后隨訪時，采用數字分級評分法（numerical rating scale，NRS）評估疼痛改善程度，采用頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）和日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分表評估功能恢復情況，末次隨訪時，采用改良MacNab分級評定臨床療效。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）[M （P25，P75）]表示，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

18例患者均順利完成手術，手術過程中無脊髓、神經或血管損傷，無硬腦膜撕裂或其他并發(fā)癥發(fā)生。手術時間60～90 min，平均（76.1±7.8）min，術中出血量10～22 mL，平均（16.2±3.5）mL，術后住院時間4～10 d，平均（6.8±1.4）d，術后隨訪13～24個月，平均18.4個月。

2.2 頸椎生理結構變化

患者術后頸椎曲度較術前明顯增大（P<0.01），術后病變節(jié)段椎間高度較術前降低（P<0.05）。見表1。

表1 手術前后頸椎曲度與病變節(jié)段椎間高度比較Table 1 Comparison of cervical spine curvature and intervertebral height changes of the diseased segment before and after operation

2.3 頸椎疼痛和功能評價

術后NRS 和NDI 較術前明顯降低（P<0.05），JOA較術前明顯升高（P<0.05）。見表2。末次隨訪，MRI 顯示無復發(fā)，改良MacNab 分級評定：優(yōu)10 例，良6例，可2例，優(yōu)良率為88.9%。

表2 各時點NRS、NDI和JOA評分比較 分Table 2 Comparison of NRS，NDI and JOA at each time point points

2.4 典型病例

患者女，47 歲，確診CSR（C6/7），術前CT 和MRI示C6/7椎間盤左后突出（附圖A和B），術中用克氏針錨定技術確定責任節(jié)段（附圖C），并建立工作通道（附圖D），經神經根腋部摘除游離髓核（附圖E）和減壓后的神經根（附圖F），術后復查CT 和MRI，示C6/7節(jié)段突出摘除髓核徹底，神經根減壓理想（附圖G和H）。

附圖 典型病例Attached fig.A typical case

3 討論

3.1 PPECD治療單節(jié)段CSR的臨床效果和優(yōu)勢

近年來，頸后路脊柱內鏡手術已經發(fā)展成一種安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科手術[9]。RUETTEN等[10]通過前瞻性研究論證了PPECD 治療CSR 的可行性，復發(fā)率僅為3.4%，無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生，不僅達到了與開放手術相似的減壓效果，手術創(chuàng)傷還小，術后恢復快。基于此，RUETTEN 等[11]次年應用常規(guī)顯微外科前路減壓融合術治療CSR患者，術后均隨訪2年以上，發(fā)現兩組患者末次隨訪療效相似，但PPECD 具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復快的優(yōu)勢。LEE等[12]研究發(fā)現，盡管PPECD 術后影像學示頸椎椎間高度降低，活動度減小，但長期隨訪證明并未影響患者預后。YANG等[13]報道，前后不同入路經皮內鏡下頸椎間盤切除術差異并不明顯，考慮到椎管減壓充分和并發(fā)癥少等因素，可以將PPECD 作為傳統(tǒng)后路開放手術的有效補充。

筆者認為，PPECD 適用于單節(jié)段單側軟性突出和神經根管狹窄，主要是針對CSR患者，當滿足此類手術指征時，PPECD 可作為常規(guī)開放手術的替代術式。

3.2 PPECD與傳統(tǒng)開放術式的比較

PPECD 主要有以下優(yōu)勢：①局麻下即可手術，術中患者保持清醒，可實時與醫(yī)生溝通，有助于及時避免神經根、脊髓損傷或類脊髓高壓綜合征等并發(fā)癥；②對頸后肌群損傷小，不破壞關節(jié)突關鍵結構，不過多抓取椎間隙正常髓核組織，可預防術后頸椎失穩(wěn)；③不存在內植物的相關并發(fā)癥；④全脊柱內鏡下以水為介質，視野清晰，鏡下組織放大，且能達到徹底減壓的效果；⑤術后住院時間短，恢復快，經濟成本低。但PPECD 也存在出血、神經損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥的風險，且適應證有限，對于中央型突出、合并頸椎管狹窄或伴有韌帶鈣化等，減壓不徹底。

3.3 術中操作要點與并發(fā)癥預防

本研究中，PPECD 治療單節(jié)段CSR 患者的關鍵是實現充分減壓。通過內鏡下椎板開孔，以顯露神經根，去除壓迫神經的髓核。因此，椎板開孔對PPECD來說具有一定的挑戰(zhàn)性。KIM等[14]建議以上下椎板鄰近關節(jié)突的交界處“V”點作為解剖標志，清除V點周圍的軟組織后，在內鏡引導下用工作套管逐層擴張。本研究所有患者鉆孔開始于V點交接處，鉆孔半徑通常為3.0～4.0 mm，手術過程中使用探針檢查椎弓內側邊緣，以防止小關節(jié)過度切除引起不穩(wěn)定。也有研究[15]認為，術中至少保留50%的小關節(jié)，可有效避免術后頸椎節(jié)段不穩(wěn)。KIM等[14]對32例采用PPECD 的患者進行了為期25 個月的隨訪，術后測量頸椎曲度、Cobb 角和椎間高度的變化，結果表明：PPECD 術中保留50%以上的小關節(jié)，術后不會導致頸椎曲度過多退變。在開孔、摘取髓核等操作過程中，如操作不當，會帶來相應的并發(fā)癥，常見的有：神經根損傷、硬膜撕裂腦脊液漏、脊髓損傷和類脊髓高壓綜合征等。筆者認為，在PPECD 中應該注意以下幾點：①磨鉆擴大椎板窗磨至內層皮質時，避免磨透內側皮質，殘余皮質可用咬骨鉗咬除，避免磨鉆直接磨穿椎板以損傷神經根，顯露神經根后，探查髓核時避免過度地推擠、牽拉脊髓和神經根，以防損傷；②如果存在粘連，需仔細辨認組織，分離黃韌帶和粘連硬膜囊時，為避免過度剝離，可保留粘連組織，防止硬脊膜撕裂；顯露過程中保持視野清晰，避免出血影響組織結構的視野，在摘取硬膜腹側髓核時，要觀察髓核鉗遠端，避免將硬膜一起抓取；③如果髓核偏中央，在建立通道時盡量偏外側，以保證通道傾斜，不要在脊髓推擠情況下摘除髓核；④不要為了追求清晰的視野而過度增大水壓，還要預防類脊髓高壓綜合征，術中時刻關注患者的平均動脈壓，可適當降低；因為是局部麻醉，術中盡量減少對神經根的牽拉，以減輕疼痛，避免疼痛導致血壓升高而出血；⑤避免椎間孔外側過度切除，過度切除可能損害椎動脈周圍的靜脈叢或椎動脈，導致頸椎不穩(wěn)。本研究隨訪周期為1年以上，暫未發(fā)現術后并發(fā)癥，遠期結果尚不清楚。

3.4 本研究的局限性

盡管研究報道PPECD 是治療單節(jié)段CSR 安全有效的方法，但前期的研究都是小樣本研究，且沒有術后的長期隨訪。本研究設計也存在一些不足之處：未納入對照組，隨訪指標僅包括NRS、NDI和JOA評分，未能進一步探討與疼痛相關的客觀指標。后期需要更大樣本量和更長時間的隨訪以進一步佐證臨床療效。