王穎，左方，韓鳳梅，索晶晶

（保定市第二醫(yī)院腫瘤外科，河北保定071000）

胃癌是常見的一種消化道腫瘤，好發(fā)于中老年人群[1]。胃癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，病死率高，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[2]。由于胃癌早期發(fā)病隱匿，通常確診時(shí)已屬于進(jìn)展期胃癌，及時(shí)有效的治療對(duì)改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后尤為關(guān)鍵[3-4]。目前，針對(duì)胃癌患者采用D2 根治術(shù)是主要手段，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，還會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激性炎性反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其已逐漸取代開腹根治術(shù)，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點(diǎn)[6]。本研究探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)后炎性反應(yīng)和疼痛因子的影響，旨在為腹腔鏡根治術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月－2021年3月本院進(jìn)展期胃癌患者82例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=41）和對(duì)照組（n=41）。觀察組中，男25 例，女16 例；年齡37～72 歲，平均（57.89±6.52） 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.12±2.37）kg/m2；腫瘤直徑（5.32±0.64）cm；TNM分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期18 例。對(duì)照組中，男26 例，女15 例；年齡39～71歲，平均（58.32±7.86）歲；BMI（23.24±2.40）kg/m2；腫瘤直徑（5.37±0.65）cm；TNM 分期：Ⅱ期24 例，Ⅲ期17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；②符合手術(shù)指征；③簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重精神疾病者；④腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。本研究通過保定市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組患者均由同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2.1 觀察組實(shí)施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉，于臍下20 mm 處穿刺Trocar 作為觀察孔，建立氣腹，左、右上腹部穿刺Trocar 作為操作孔。于腹腔鏡下探查病灶及其周圍解剖情況，用超聲刀將胃左、右動(dòng)靜脈根部及胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)靜脈切斷，切除大網(wǎng)膜，游離并切斷胃網(wǎng)膜右血管、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左右動(dòng)靜脈。根據(jù)指南[7]，依次清掃D2淋巴結(jié)，清掃干凈后于上腹部建立一5 cm 左右的正中切口，進(jìn)入腹腔，荷包包埋時(shí)對(duì)十二指腸殘端進(jìn)行處理，切除遠(yuǎn)端胃后，行Billroth Ⅰ式或Billroth Ⅱ式吻合，最后重建消化道。

1.2.2 對(duì)照組實(shí)施開腹胃癌根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉，于上腹部正中處做一切口，側(cè)向翻起大網(wǎng)膜，用超聲刀清掃橫結(jié)腸中部，并快速清除淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)采取預(yù)防感染等處理。

1.4 血液采集

采集患者術(shù)前、術(shù)后3 和7 d 靜脈血5 mL，以2 500 r/min 的轉(zhuǎn)速，10 cm 半徑，離心10 min，收集血清，用ELISA 法測(cè)定腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor- α， TNF- α）、 白細(xì)胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、P 物質(zhì)（substance P，SP） 和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥；觀察兩組患者炎性因子變化，炎性因子包括：TNF-α、IL-6和CRP；觀察兩組患者疼痛因子變化，疼痛因子包括：NE、SP和5-HT。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

組別觀察組（n=41）手術(shù)時(shí)間/min 238.97±28.96術(shù)中出血量/mL 139.94±28.63肛門排氣時(shí)間/d 2.93±0.51下床活動(dòng)時(shí)間/d 3.38±0.43住院時(shí)間/d 10.83±2.43對(duì)照組（n=41）t值P值201.24±24.35 6.38 0.000 268.71±37.94 16.35 0.000 3.79±0.47 7.94 0.000 4.21±0.56 7.53 0.000 15.28±3.24 7.04 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.3 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后3 和7 d 血清TNF-α、IL-6 和CRP水平較術(shù)前明顯升高（P<0.05）；觀察組術(shù)后3和7 d血清TNF-α、IL-6 和CRP 水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory response indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory response indexes between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別觀察組（n=41）TNF-α/（ng/mL）術(shù)前1.21±0.12術(shù)后3 d 1.86±0.39?術(shù)后7 d 1.52±0.31?IL-6/（pg/mL）術(shù)前128.93±12.15術(shù)后3 d 154.73±24.23?術(shù)后7 d 137.65±12.98?對(duì)照組（n=41）t值P值1.18±0.17 0.92 0.359 2.67±0.54?7.79 0.000 1.92±0.34?5.57 0.000 129.12±14.23 0.06 0.948 198.87±26.52?7.87 0.000 153.12±13.75?5.24 0.000組別觀察組（n=41）CRP/（mg/L）術(shù)前9.73±1.97術(shù)后3 d 23.17±4.56?術(shù)后7 d 13.42±2.68?對(duì)照組（n=41）t值P值21.28±3.54?11.34 0.000 9.34±2.10 0.87 0.388 49.92±6.25?22.14 0.000

2.4 兩組患者疼痛因子比較

兩組患者術(shù)后3和7 d血清NE、SP和5-HT水平較術(shù)前明顯升高（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 和7 d 血清NE、SP 和5-HT 水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者疼痛因子比較 （ng/mL，±s）Table 4 Comparison of pain factor between the two groups （ng/mL，±s）

表4 兩組患者疼痛因子比較 （ng/mL，±s）Table 4 Comparison of pain factor between the two groups （ng/mL，±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別觀察組（n=41）NE術(shù)前341.29±27.87術(shù)后3 d 437.32±21.29?術(shù)后7 d 370.28±23.54?SP術(shù)前143.25±17.38術(shù)后3 d 231.23±20.93?術(shù)后7 d 178.63±25.36?對(duì)照組（n=41）t值P值338.94±28.74 0.38 0.708 496.17±30.54?10.12 0.000 412.35±25.65?7.74 0.000 145.12±18.09 0.48 0.634 295.47±26.56?12.16 0.000 203.42±21.27?4.80 0.000組別觀察組（n=41）5-HT術(shù)前158.42±10.12術(shù)后3 d 195.21±13.42?術(shù)后7 d 170.29±14.10?對(duì)照組（n=41）t值P值189.42±12.25?6.56 0.000 160.47±14.31 0.75 0.456 225.37±16.20?9.18 0.000

3 討論

胃癌位居我國(guó)惡性腫瘤首位，已成為嚴(yán)重威脅人民健康的公共衛(wèi)生問題之一[8]。胃癌患者早期無特異性癥狀，確診時(shí)大多已處于進(jìn)展期[9-11]。目前，臨床上針對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的治療仍以手術(shù)為主[12-13]。其中，開腹根治術(shù)是最常見的方法，但其術(shù)后恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大，對(duì)患者免疫功能、炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)影響較大。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用，其具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，越來越受到人們的關(guān)注[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。由此可見：腹腔鏡胃癌根治術(shù)可減少術(shù)中出血量，加快患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間。腹腔鏡能夠放大手術(shù)視野，解剖層次更清晰，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作，減少周圍組織損傷，可有效避免開放手術(shù)造成的組織牽拉損傷，對(duì)胃腸道干擾較小，從而有利于胃腸道功能的恢復(fù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)損傷較輕，患者能夠耐受術(shù)后的不適感，可早期下床活動(dòng)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間之所以較長(zhǎng)，主要與腹腔鏡操作復(fù)雜和難度較大有關(guān)。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這表明：腹腔鏡胃癌根治術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，考慮原因?yàn)椋焊骨荤R胃癌根治術(shù)視野清晰，切口小，損傷小，可降低切口及腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。

胃癌根治術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，可經(jīng)多途徑介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)[16]。胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷可激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促使白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，導(dǎo)致TNF-α、IL-6 和CRP 等炎性因子激活與釋放，從而加重患者炎性反應(yīng)[17-18]。其中，TNF-α在機(jī)體炎性損傷過程中具有重要作用，其具有較為復(fù)雜的生物學(xué)活性，可參與免疫調(diào)控；IL-6 在創(chuàng)傷或手術(shù)早期即表達(dá)，其可介導(dǎo)炎癥損傷，在腫瘤轉(zhuǎn)移及機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用；而當(dāng)機(jī)體受創(chuàng)傷或感染時(shí)，CRP水平會(huì)迅速上升，其與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛程度關(guān)系緊密。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 和7 d 血清TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于對(duì)照組。這表明：腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)炎性反應(yīng)影響小。

胃癌根治術(shù)作為傷害性刺激，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌大量疼痛因子，從而引起劇烈疼痛。NE、SP和5-HT是重要的疼痛因子，其水平變化能夠反映患者疼痛程度。其中，NE 主要通過作用于相關(guān)受體，使患者疼痛閾值下降，引起疼痛；SP 參與疼痛傳遞，誘發(fā)神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)疼痛；5-HT 具有鎮(zhèn)痛與致痛雙重作用，當(dāng)其位于外周時(shí)會(huì)導(dǎo)致疼痛，而位于中樞時(shí)則有鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3和7 d血清NE、SP和5-HT水平低于對(duì)照組。表明：腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)疼痛因子影響小。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，引起的應(yīng)激反應(yīng)小，從而加速患者康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)炎性反應(yīng)和疼痛因子影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。