丁小燕,于 坤△,張春鳳

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1.產(chǎn)科；2.超聲科,貴州遵義 563003)

目前臨床觀察產(chǎn)程進(jìn)展主要通過(guò)陰道指檢監(jiān)測(cè)，陰道指檢靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，主觀性強(qiáng)，且可能增加患絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[1]及患者的不適感[2-3]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分學(xué)者試圖用會(huì)陰超聲來(lái)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，研究證實(shí)，會(huì)陰超聲判斷胎頭位置、胎方位及預(yù)測(cè)產(chǎn)程停滯比陰道指檢更為客觀、精確，更易被患者接受[4]。但在臨床應(yīng)用之前，需了解其可行性。本研究在產(chǎn)程觀察中使用會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小、胎頭進(jìn)展角度(angle of progression,AOP)、胎頭與會(huì)陰間的距離(head-perineum distance,HPD)、大腦中線角度(midline angle,MLA)，并與傳統(tǒng)陰道指檢比較，采用線性回歸分析會(huì)陰超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題選取2019年5月至2020年12月在本院產(chǎn)科住院進(jìn)行陰道分娩的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、頭位、足月，無(wú)陰道分娩禁忌證，無(wú)溝通障礙，愿意陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)指征，或不愿意陰道試產(chǎn)者。共納入146例孕婦作為研究對(duì)象，羊膜腔感染中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10例、胎兒窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)17例，其他原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)16例，最終采集到數(shù)據(jù)的孕婦共103例，平均年齡為(26.770±3.510)歲，平均孕周(39.789±0.960)周，新生兒平均體重(3 252.300±314.934)g，新生兒平均Apgar評(píng)分(9.800±0.804)分。本研究所有孕婦檢查前均知情同意。

1.2 方法

根據(jù)2014年《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》進(jìn)行產(chǎn)程劃分及處理。陰道內(nèi)診及超聲評(píng)估均在孕婦排空膀胱、取截石位、宮縮間歇期完成，臨產(chǎn)后開始檢查，2種操作方法間隔時(shí)間不超過(guò)5 min，由3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)內(nèi)診醫(yī)師(助產(chǎn)士或醫(yī)師)和專業(yè)超聲醫(yī)師分別記錄檢查結(jié)果，檢查者固定，不更換，彼此不交流檢查結(jié)果。胎頭位置及宮口擴(kuò)張按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)記錄，胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘時(shí)，以“0”表示，在坐骨棘平面以上1 cm時(shí)，以“-1”表示，在坐骨棘平面以下1 cm時(shí)，以“+1”表示，余依次類推。本研究使用二維Mindray M7便攜式彩色多普勒筆記本超聲(型號(hào)：M7 series)，Mindray凸陣探頭(型號(hào)：3C5s)，探頭前方涂抹耦合劑，薄膜手套覆蓋超聲探頭，頻率為3～5 Hz，選擇孕中晚期超聲檢查模式進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

會(huì)陰超聲監(jiān)測(cè)：宮口擴(kuò)張大小(cm)，AOP(°)，HPD(cm)，MLA(°)；傳統(tǒng)陰道指檢：宮口擴(kuò)張大小(cm)，胎先露位置。2種不同方法的滿意率。已臨產(chǎn)孕婦滿意度評(píng)分采用WHO疼痛分級(jí)評(píng)價(jià)，未臨產(chǎn)孕婦滿意度評(píng)分采用視角模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)。 WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅰ級(jí):腰酸痛可忍受，微汗或不出汗，睡眠不受影響；Ⅱ級(jí):明顯腰腹痛伴出汗，呼吸急促但可忍受，睡眠稍受影響，Ⅲ級(jí):強(qiáng)烈腹痛，不可忍受，大聲喊叫，輾轉(zhuǎn)反側(cè)或伴嘔吐，不能睡眠。VAS 評(píng)分[6]，該評(píng)分法使用10 cm的直尺進(jìn)行測(cè)量，0 cm代表無(wú)疼痛，10 cm代表疼痛程度最高?；颊咄ㄟ^(guò)在直尺上進(jìn)行標(biāo)記從而得出VAS 評(píng)分，確定其疼痛程度。滿意度標(biāo)準(zhǔn)參考WHO疼痛療效標(biāo)準(zhǔn)[7]，滿意：WHO 疼痛分級(jí)未升高；不滿意：WHO 疼痛分級(jí)從Ⅰ級(jí)升至Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；VAS 評(píng)分滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：VAS 評(píng)分測(cè)量值未增加表示滿意，否則表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

103例孕婦共檢查295次。傳統(tǒng)陰道指檢宮口擴(kuò)張大小最小3.000 cm，最大10.000 cm,平均值(7.203±2.414)cm；會(huì)陰超聲宮口擴(kuò)張大小最小值2.950 cm，最大值10.100 cm，平均值(7.193±2.420)cm；胎先露最小值-2，最大值+3.5，平均值1.153±1.216，AOP最小值95°，最大值155°，平均值(130.264±11.154)°，HPD最小值1.240 cm，最大值5.850 cm，平均值(3.875±11.236)cm，MLA最小值25°，最大值90°，平均值(53.400±8.948)°。

2.2 超聲宮口擴(kuò)張大小與陰道指檢宮口擴(kuò)張大小的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，會(huì)陰超聲測(cè)得宮口擴(kuò)張大小與陰道指檢宮口擴(kuò)張大小有明顯的線性關(guān)系，見圖1。將會(huì)陰超聲測(cè)得宮口擴(kuò)張大小作為自變量，而陰道指檢宮口擴(kuò)張大小作為因變量進(jìn)行線性回歸分析，模型R2=0.996，意味著會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小情況與陰道指檢宮口擴(kuò)張大小情況符合率達(dá)99.6%，對(duì)模型進(jìn)行F檢驗(yàn)，F(xiàn)=79 127.883，P<0.001，模型公式：傳統(tǒng)陰道指檢宮口擴(kuò)張大小(cm)=0.042 + 0.996×?xí)幊晫m口擴(kuò)張擴(kuò)張(cm)，B=0.996，t=281.297，P<0.001，會(huì)陰超聲測(cè)得宮口擴(kuò)張大小與陰道指檢宮口擴(kuò)張大小呈正相關(guān)。

圖1 超聲測(cè)檢宮口擴(kuò)張大小與陰道指檢宮口擴(kuò)張大小散點(diǎn)圖

2.3 AOP、HPD、MLA與胎先露位置的相關(guān)性分析

103例孕婦經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量AOP、HPD、MLA與傳統(tǒng)陰道指檢評(píng)估胎先露最低點(diǎn)的散點(diǎn)圖顯示：AOP、HPD、MLA與胎先露位置有明顯線性關(guān)系，見圖2～4。將AOP、HPD、MLA作為自變量，胎先露位置作為因變量進(jìn)行線性回歸分析，模型R2=0.930，意味著AOP、HPD、MLA評(píng)估胎先露位置與陰道指檢胎先露位置符合率達(dá)93.0%，對(duì)模型進(jìn)行F檢驗(yàn)，F(xiàn)=1 286.708，P<0.001。模型公式為：先露位置(cm)=-8.052 + 0.082×AOP(°)-0.105×HPD(cm)-0.020×MLA(°)，AOP：B=0.082，t=22.059，P<0.001；HPD:B=-0.105，t=-4.183,P<0.001；MLA:B=-0.020，t=-5.306，P<0.01，超聲測(cè)量AOP與胎先露位置呈正相關(guān)，HPD、MLA與胎先露位置呈負(fù)相關(guān)，見表1。

表1 線性回歸分析結(jié)果(n=295)

圖2 AOP與胎先露散點(diǎn)圖

圖3 HPD和胎先露散點(diǎn)圖

圖4 MLA與胎先露散點(diǎn)圖

2.4 陰道指檢組與會(huì)陰超聲檢查患者滿意率比較

陰道指檢方法患者滿意率79.61%，會(huì)陰超聲方法患者滿意率97.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.280,P<0.001)。

表2 陰道指檢組與超聲組滿意率比較[ n(%)]

3 討 論

產(chǎn)程的觀察與處理是產(chǎn)科臨床工作的核心內(nèi)容，宮口擴(kuò)張及胎先露下降是觀察產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo)，臨床上，正確、及時(shí)處理產(chǎn)程對(duì)安全分娩至關(guān)重要。近年來(lái)，會(huì)陰超聲逐漸被用來(lái)觀察產(chǎn)程進(jìn)展[8-10]，有研究證明，會(huì)陰超聲評(píng)估胎先露位置具有較高的可行性，可用于分娩方式的預(yù)測(cè)[11-13]及協(xié)助手術(shù)助產(chǎn)[14]，支持使用會(huì)陰超聲和陰道指檢來(lái)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展。與HPD比較，AOP與陰道指檢確定的胎先露位置有更好的相關(guān)性，這可能是由于其測(cè)量具有明確的解剖標(biāo)志，目前，AOP被認(rèn)為是產(chǎn)程中用于監(jiān)測(cè)胎先露位置最簡(jiǎn)單且常用的指標(biāo)，AOP值越大，分娩成功率越高[11，15-16]。YONETANI 等[17]通過(guò)對(duì)557例孕婦使用會(huì)陰超聲測(cè)量 AOP和 MLA發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦 AOP≥160°、MLA≤10°和經(jīng)產(chǎn)婦AOP≥150°、MLA≤20°與分娩時(shí)間呈顯著正相關(guān)，而且較傳統(tǒng)陰道指檢有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究證實(shí)，AOP、HPD、MLA與胎先露位置相關(guān)性較大，與以前的報(bào)道相一致，在臨床上替代陰道指檢具有可行性。

宮口開大時(shí)宮頸變薄、消失，且隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭逐漸下降，胎頭遮擋宮頸，使得超聲測(cè)量宮頸與胎兒頭皮的關(guān)系分辨較為困難。USMAN等[18]使用會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小0～3、4～6、7～10 cm的成功率分別為78%、57%、11%，而KWAN等[20]等測(cè)量宮口擴(kuò)張大小0～3、4～6、7～10 cm的成功率分別為100%、93%、91%，部分報(bào)道會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張具有良好的一致性和重復(fù)性，與陰道指檢確定的宮口擴(kuò)張平均差異為0～1 cm。筆者團(tuán)隊(duì)使用會(huì)陰超聲測(cè)量發(fā)現(xiàn)，宮口擴(kuò)張大小6～7 cm以上測(cè)量宮口大小較為困難，圖像影像較差，會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小與傳統(tǒng)陰道指檢宮口擴(kuò)張大小符合率為99.6%，為什么會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小成功率與部分學(xué)者報(bào)道有較大差異，尤其是當(dāng)宮口擴(kuò)張大小大于6 cm時(shí)，這可能與定義成功測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，也有可能與觀察者主觀意識(shí)有關(guān)。KWAN等[19]在研究使用會(huì)陰超聲評(píng)估胎先露位置可行性、可靠性、一致性時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)宮口擴(kuò)張大小的數(shù)值為奇數(shù)時(shí)，檢查次數(shù)明顯減少，而胎先露位置在-2時(shí)檢查次數(shù)較多(65%)，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師均傾向于宮口擴(kuò)張的數(shù)值為偶數(shù) ，這些均提示一些觀察性的偏見，但通過(guò)大量樣本進(jìn)行縱向隊(duì)列研究，會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小是可行的，在產(chǎn)程后期測(cè)量難度較大，會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小與陰道指檢宮頸宮口擴(kuò)張大小的相關(guān)性、可靠性和一致性較高。

本研究?jī)?yōu)點(diǎn)是，所有超聲測(cè)量均由受過(guò)超聲專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)超聲醫(yī)師完成，超聲結(jié)果與傳統(tǒng)陰道指檢結(jié)果為不同團(tuán)隊(duì)記錄，2個(gè)團(tuán)隊(duì)結(jié)果互不相通；另外，幾個(gè)參數(shù)建立回歸模型，對(duì)模型進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，模型中VIF值全部小于5，意味著不存在共線性問(wèn)題，說(shuō)明模型不存在相關(guān)性，樣本數(shù)據(jù)之間并沒有關(guān)聯(lián)關(guān)系，模型較好。

綜上所述，會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小、AOP、HPD、MLA與傳統(tǒng)陰道指檢結(jié)果相關(guān)性、可靠性、重復(fù)性均高，雖然會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小在宮口擴(kuò)張晚期測(cè)量困難，準(zhǔn)確率降低，這需要進(jìn)一步深入研究，但目前相關(guān)研究足以證明會(huì)陰超聲在產(chǎn)程觀察中的可行性，會(huì)陰超聲測(cè)量宮口擴(kuò)張大小、AOP、HPD、MLA可供產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及護(hù)士使用，雖然宮口開大時(shí)會(huì)陰超聲測(cè)量宮口準(zhǔn)確率降低，但在臨床處理前聯(lián)合傳統(tǒng)陰道指檢準(zhǔn)確率更高，對(duì)廣大孕婦益處極大。