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不同物理療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛緩解效果的meta分析*

2022-05-07 11:07喻雅婷鄧佳林蹇婷婷張中卒金顯蓉
重慶醫(yī)學(xué) 2022年8期
關(guān)鍵詞:檢索膝關(guān)節(jié)指南

喻雅婷,鄧佳林,蹇婷婷,張中卒,周 新,金顯蓉△

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科 402260;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是1種進(jìn)行性衰弱的退行性疾病,以軟骨的骨質(zhì)破壞、變性破壞及膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主要特征,通常隨著年齡增長而加重[1]。KOA以明顯的疼痛和僵硬為主要表現(xiàn),美國國家疾病控制與預(yù)防中心研究表明,KOA是最常見的致殘因素[2]。KOA會(huì)引起疼痛和功能限制,如果病情加重,患者通常會(huì)進(jìn)入疼痛、不活動(dòng)和虛弱的惡性循環(huán)[3]。因此,優(yōu)化KOA患者疼痛的治療方式顯得額外重要。根據(jù)KOA患者疼痛的不同階段,有不同的治療方法,在其最嚴(yán)重的階段,主要采取全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)來緩解疼痛及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,但其費(fèi)用昂貴,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[4]。在發(fā)病的中早期,治療的方法多種多樣,其中主要以非甾體藥物治療和關(guān)節(jié)腔灌注等侵入性技術(shù)為主,但因消化道癥狀、關(guān)節(jié)腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥使應(yīng)用受限[4]。因此,如何安全、經(jīng)濟(jì)、有效地緩解KOA患者疼痛癥狀成為了亟待解決的問題。

近年來越來越多的物理療法得到普及,因其在緩解KOA患者疼痛方面具有良好的安全性和有效性[5-9]。其治療方式多種多樣,治療效果參差不齊,因不同物理療法優(yōu)勢各不相同,對(duì)KOA患者疼痛的緩解效果的優(yōu)劣暫無相關(guān)指南進(jìn)行排序,對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)造成困惑。至今為止,國內(nèi)外未見不同物理療法對(duì)KOA患者疼痛緩解的網(wǎng)狀meta分析相關(guān)研究。筆者對(duì)現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面審查,通過網(wǎng)狀meta分析方法比較不同物理療法對(duì)KOA患者的疼痛緩解效果,期待推薦最優(yōu)物理療法,進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索萬方、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、PubMed、Google Scholar、Embase、The Cochrane Library和Scopus數(shù)據(jù)庫,檢索不同物理療法對(duì)KOA患者疼痛緩解的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),檢索時(shí)間范圍從建庫至 2020 年12月。檢索文獻(xiàn)采取主題詞與自由詞相結(jié)合,檢索詞包括:knee、osteoarthritis、low level laser therapy、high intensity laser therapy、transcutaneous electrical nerve stimulation、short wave diathermy、interferential current、exercises、ultrasound、valgus、brace、wedged、insole、randomized controlled trial、膝關(guān)節(jié)、骨性關(guān)節(jié)炎、低能量激光、高能量激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、干擾電流、超短波、運(yùn)動(dòng)、超聲、楔形鞋、膝部支具、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等,手工檢索相關(guān)文章中可能符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn),研究類別:公開發(fā)表的物理療法對(duì)KOA疼痛療效的RCT,語言不限。研究對(duì)象:經(jīng)影像學(xué)或臨床診斷為KOA患者,其國籍、年齡、病程、性別不限。干預(yù)措施:采用物理治療的方式。結(jié)局指標(biāo):以疼痛為研究的結(jié)局指標(biāo),評(píng)價(jià)工具包括視覺模擬評(píng)分(VAS)、西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛指數(shù)(WOMAC)、數(shù)字疼痛評(píng)定量表(NPRS);治療前、后均有可提取的疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù),且隨訪時(shí)間大于等于2周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)采用關(guān)節(jié)腔灌注、口服藥物、手術(shù)治療、聯(lián)合治療的研究;(2)同一作者在不同期刊發(fā)表的重復(fù)或相似文獻(xiàn);(3)文章信息不全,無法通過郵件等聯(lián)系獲得研究中重要數(shù)據(jù)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)收集

本研究首先由2名研究者通過閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行篩選,后進(jìn)行匯總時(shí)將2名研究者具有分歧意見的地方進(jìn)行討論,并由第3名獨(dú)立研究者進(jìn)行決定。對(duì)于一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)的缺失,可通過對(duì)原始研究的通訊作者發(fā)送郵件索取數(shù)據(jù),最終去除無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。資料收集由2名研究者各自提取后再進(jìn)行核對(duì)與匯總。資料收集的內(nèi)容有:(1)基本資料:研究的一般信息、研究時(shí)間、隨訪時(shí)間等;(2)干預(yù)措施:不同的物理療法;(3)結(jié)局指標(biāo):KOA患者的疼痛評(píng)分(VAS、WOMAC、NPRS),為了使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化便于統(tǒng)計(jì)分析,所有的疼痛評(píng)分都轉(zhuǎn)換為10分值的量表。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane手冊工具對(duì)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,并將評(píng)估內(nèi)容制作成表格,評(píng)估內(nèi)容包括:隨機(jī)方式、分配隱藏、研究者與患者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)盲法、數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata15.0 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析[10-12]。研究中各種物理治療療效的不一致性使用不一致因子(IF)進(jìn)行評(píng)價(jià),若IF值的95%CI包含0時(shí),說明各項(xiàng)研究中的不一致性較好。比較不同物理治療方法的療效,計(jì)算出累積排序概率曲線面積(SUCRA)值,根據(jù)SUCRA值的大小排列不同物理治療方法對(duì)KOA患者疼痛緩解療效的優(yōu)劣。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)上述檢索方案共檢索出3 711篇文獻(xiàn),應(yīng)用EndNote X7.8 文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)得到1 559篇,逐層篩選后,最終納入36篇RCT[13-48]。雖然并未對(duì)語言進(jìn)行限定,但納入文獻(xiàn)語言中僅1篇為德語,其余35篇均為英文文獻(xiàn)。其中涉及9種物理療法,共包括2 123 例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

*:所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下:PubMed(n=1 921)、EMbase(n=422)、The Cochrane Library(n=328)、Google Scholar(n=628)、Scopus(n=58)、CNKI(n=159)、VIP(n=121)、萬方(n=74)。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的36項(xiàng)RCT基本特征見表1。其中共包括9種物理療法,分別為低能量激光、高能量激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、干擾電流、超短波、運(yùn)動(dòng)、超聲波、楔形鞋和膝部支具。不同物理療法和空白對(duì)照的網(wǎng)狀關(guān)系見圖 2。使用 Cochrane手冊對(duì)納入RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并制作成表格,見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1一致性檢驗(yàn)

本研究共涉及7個(gè)閉合環(huán),即同時(shí)存在直接對(duì)比與間接對(duì)比,通過一致性檢驗(yàn)顯示IF在0.83~5.18,且95%CI下限均包含0,提示各直接比較與間接比較結(jié)果的一致性良好,見圖3。

2.3.2網(wǎng)狀meta分析結(jié)果

本研究森林圖提示:與使用安慰劑比較,低能量激光、高能量激光、運(yùn)動(dòng)對(duì)KOA患者疼痛緩解效果更佳,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與低能量激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、干擾電流、超短波、運(yùn)動(dòng)、超聲波、楔形鞋和膝部支具比較,高能量激光治療對(duì)KOA患者疼痛緩解效果更佳,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余物理療法間比較,在緩解KOA患者疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

圖2 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3療效排序

通過直接與間接對(duì)比相結(jié)合,作出9種物理療法對(duì)KOA患者疼痛緩解療效累積排序概率曲線圖。SUCRA被用來對(duì)不同干預(yù)措施的有效性進(jìn)行排序,若SUCRA 值越大,表示用該項(xiàng)物理療法治療后KOA患者疼痛評(píng)分越高,即療效越差。按SUCRA 值進(jìn)行排序,結(jié)果顯示高能量激光對(duì)KOA患者疼痛緩解的效果最好,排序結(jié)果如下:高能量激光>低能量激光>運(yùn)動(dòng)>膝部支具>干擾電流>超短波>楔形鞋>經(jīng)皮神經(jīng)電刺激>超聲波>安慰劑,見表4。

表3 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果[ HR(95%CI)]

續(xù)表3 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果[ HR(95%CI)]

圖3 不一致檢驗(yàn)圖

表4 9種物理療法緩解KOA患者疼痛的SUCRA值

3 討 論

激光治療是1種安全、無創(chuàng)、無痛的物理療法,可以很容易地用于各種各樣的疾病[49]。低能量激光治療在傷口愈合中的應(yīng)用一直是學(xué)者研究的熱門方向[50],也有文獻(xiàn)探索其在壓瘡[51]、頸部慢性肌筋膜疼痛[52]和Bouchard s、Heberden s骨性關(guān)節(jié)炎[53]治療中的潛在作用。近年來,高能量激光治療被引入到物理治療領(lǐng)域,已有學(xué)者在緩解肩痛、腰痛、肌肉骨骼疼痛[54]的研究上取得了良好的效果。本研究中,高能量激光治療在減輕疼痛方面優(yōu)于低能量激光。有學(xué)者認(rèn)為,高能量激光治療可在短暫時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值振幅,脈沖在間隔期間減少組織內(nèi)熱量的積累,可以減少熱損傷,達(dá)到在組織中傳播范圍大、風(fēng)險(xiǎn)低的良好效果[55]。

本文所泛指的運(yùn)動(dòng)療法不同于日常生活中的活動(dòng),而是有計(jì)劃的、重復(fù)地完成一系列動(dòng)作,從而達(dá)到提高或保持健康狀況的目的[56]。STEINHILBER等[57]報(bào)道了KOA患者在進(jìn)行8周等長股四頭肌運(yùn)動(dòng)鍛煉后,肌肉力量顯著增加,膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,功能明顯改善,未見明顯的不良事件,具有良好的安全性和可行性。運(yùn)動(dòng)療法的類型很多,包括日常生活中的上下樓梯,坐凳子上站起來、坐下去等一系列同心和偏心運(yùn)動(dòng),也包括簡單的下肢肌肉等長收縮和直腿抬高鍛煉等。RAUSCH OSTHOFF 等[58]的1項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明,標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)療法可以有效地減少KOA患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。

國際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)(osteoarthritis research society international,OARSI)作為KOA領(lǐng)域有國際影響力的專業(yè)學(xué)會(huì)組織,近年來發(fā)布了一系列關(guān)于KOA 診治方面的臨床實(shí)踐指南[59-60]。2019年OARSI最新發(fā)布的《膝、髖及多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療的臨床實(shí)踐指南》[61](后文簡稱《指南》)是對(duì)前2部指南的更新。2019版《指南》中明確指出,強(qiáng)烈推薦陸地運(yùn)動(dòng)、體重控制和教育,弱推薦水中運(yùn)動(dòng)、步態(tài)輔助[61],《指南》中的步態(tài)輔助即本研究中的膝部支具和楔形鞋。本研究中,運(yùn)動(dòng)療法和膝部支具的療效排名相對(duì)靠前?!吨改稀分蟹磳?duì)超聲波治療,強(qiáng)烈反對(duì)使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激[61],這2種療法在本研究中對(duì)于KOA患者疼痛緩解療效的排名也是靠后的?!吨改稀返脑u(píng)價(jià)中未納入本研究中的激光療法、干擾電流和超短波,可能與本文僅討論了對(duì)KOA患者疼痛緩解這一指標(biāo)有關(guān),總體來說,本研究結(jié)果與OARSI 2019年版《指南》的推薦是吻合的,并在KOA患者疼痛緩解上評(píng)價(jià)了更多的物理療法,以期為未來開展相應(yīng)的原始臨床研究提供方向性指引。

本網(wǎng)狀meta分析存在一定的局限性,主要表現(xiàn)在:(1)納入各項(xiàng)研究中各物理療法的使用頻率、療程、強(qiáng)度和疼痛指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不完全相同,均可使得異質(zhì)性增加;(2)納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間不同,2周至1年不等;(3)KOA患者是一類高度個(gè)性化患者,其身體一般情況、各種合并癥都可能影響到患者對(duì)疼痛療效的判斷。

綜上所述,激光療法和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)KOA患者疼痛的緩解較有效。今后可在KOA的臨床治療手段中作為優(yōu)選方案以減輕KOA患者的疼痛,進(jìn)一步改善患者功能,提高其生活質(zhì)量并減少全膝關(guān)節(jié)置換的進(jìn)程。

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