竺奇凡 陳洪宇 王華

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是腎病終末期（end stage renal disease，ESRD）患者腎臟替代治療的主要方法之一。研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)2/3的PD患者處于高容量負(fù)荷狀態(tài)［1］，導(dǎo)致高血壓、左心室肥厚、充血性心衰等心血管并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，使PD患者治療退出率增高，病死率升高［2-3］。目前，PD患者容量負(fù)荷的檢測(cè)手段主要采用臨床評(píng)估法、放射學(xué)評(píng)估法、超聲評(píng)估法、血漿標(biāo)志物測(cè)定法、同位素測(cè)定法等，受成本高、創(chuàng)傷大、準(zhǔn)確性低等因素影響，臨床應(yīng)用均存在一定的局限性。多頻生物電阻抗法通過(guò)測(cè)定不同頻率的電流在人體各組織產(chǎn)生的電阻抗值，量化測(cè)定多項(xiàng)人體成分，從而反映體液在人體中的分布情況，相較于上述容量負(fù)荷檢測(cè)手段具有客觀、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。該研究采取生物電阻抗法測(cè)定PD患者的浮腫指數(shù)，探究其在PD患者容量評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年10月在杭州市中醫(yī)院行標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療的PD患者57例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～75歲；行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療滿3個(gè)月以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性感染，以及近半個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎者；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；同時(shí)進(jìn)行血液透析、血漿置換、血液濾過(guò)治療，或在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)以上治療者；過(guò)去1個(gè)月內(nèi)患有惡性高血壓、肝功能損害、急性心腦血管疾病，或嚴(yán)重的肺、肝、造血系統(tǒng)以及精神疾病的患者；惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女患者；原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、類(lèi)風(fēng)關(guān)等結(jié)締組織?。话橛懈斡不?、克隆氏病等慢性炎癥疾病。所有患者的腹膜透析外管連接方式為美國(guó)Baxter公司雙聯(lián)系統(tǒng)，腹膜透析液為乳酸鹽透析液（美國(guó)Baxter公司），葡萄糖濃度為1.5%和（或）2.5%，鈣離子濃度為1.75或1.25 mmol/L（高鈣或生理鈣腹透液），每日交換透析液在6 L以上，臨床病情平穩(wěn)。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017KY037），所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 （1）一般資料收集：包括患者的年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否合并糖尿病。（2）體征收集：檢查患者是否存在顏面部或脛前區(qū)凹陷性水腫，進(jìn)而分為顯性水腫組與無(wú)顯性水腫組。（3）多頻生物電阻抗測(cè)量：應(yīng)用Inbody 720多頻生物電阻抗分析儀（MBIA），PD患者于室溫25 ℃、著單衣、排空大小便后、透析前后干腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行身體成分測(cè)量。測(cè)定方法：雙足分開(kāi)站立在測(cè)量?jī)x的左右兩個(gè)電極片上，雙臂自然下垂，雙手握住兩個(gè)手柄放在體側(cè)，輸入患者的年齡、性別、身高，由儀器直接輸出相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者的浮腫指數(shù)（ECW/TBW）、肌肉組織指數(shù)（LTI）。透析人群浮腫指數(shù)參考值［4］：①無(wú)糖尿病和低蛋白血癥，為0.385；②合并糖尿病或低蛋白血癥，為0.395～0.400；③合并糖尿病及低蛋白血癥，為0.400～0.405。Inbody720儀器推薦干體質(zhì)量計(jì)算公式：理想干體質(zhì)量=實(shí)際體質(zhì)量-（ECW-理想浮腫指數(shù)×TBW）/（1-理想浮腫指數(shù)）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：在清晨干腹及空腹條件下，采集患者靜脈血檢測(cè)血清鈣（Ca）、鉀（K）、鈉（Na）、磷（PHOS）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）等指標(biāo)水平。（3）心臟超聲：應(yīng)用Philips IE33彩超測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal dimension diastole，LVIDd）、心臟射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，使用Mannwhitney-U檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用pearson和spearman相關(guān)法，以浮腫指數(shù)（ECW/TBW）作為應(yīng)變量，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素變量作為自變量進(jìn)入多元線性回歸分析，以多元逐步回歸法得出結(jié)果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入研究的PD患者共57例，其中男33例，女24例；年齡（52.72±11.40）歲，BMI（23.13±2.77）kg/m2；合并糖尿病者7例（12.3%），合并低蛋白血癥者20例（35.1%），合并糖尿病及低蛋白血癥者2例（3.5%）。

2.2 浮腫指數(shù)及達(dá)標(biāo)情況 57例PD患者，浮腫指數(shù)（0.3973±0.0111），浮腫指數(shù)達(dá)標(biāo)情況為達(dá)標(biāo)40例（70.2%），不達(dá)標(biāo)17例（29.8%）。其中，無(wú)合并糖尿病和低蛋白血癥患者浮腫指數(shù)達(dá)標(biāo)26例（81.3%），不達(dá)標(biāo)6例（18.7%）；合并糖尿病或低蛋白血癥患者達(dá)標(biāo)13例（56.5%），不達(dá)標(biāo)10例（43.5%）；合并糖尿病和低蛋白血癥患者達(dá)標(biāo)1例（50%），不達(dá)標(biāo)1例（50%）。

2.3 PD患者的ECW/TBW與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 PD患者的ECW/TBW與血清鈉水平呈正相關(guān)（r=0.238，P＜0.01），與LVIDd呈 正 相 關(guān)（r=0.375，P＜0.01），與Alb水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.518，P＜0.01），與血Hb水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.195，P＜0.05），與血清鉀水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.279，P＜0.05），與血SCr水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.292，P＜0.05），與年齡、BMI、EF、LTI以及血Ca、PHOS、BUN、PA等其他指標(biāo)無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。以單因素分析中有相關(guān)性的各個(gè)變量作為自變量，ECW/TBW作為應(yīng)變量，進(jìn)行多元逐步回歸法分析，結(jié)果顯示與ECW/TBW相關(guān)的因素依次為Alb（β=-0.450，P＜0.01）、LVIDd（β=0.280，P＜0.01）和Hb（β=-0.224，P＜0.05），是PD患者浮腫指數(shù)的獨(dú)立影響因素（R2=0.553）。

2.4 顯性水腫組與無(wú)顯性水腫組PD患者的臨床資料比較 顯性水腫組的EF、Hb水平明顯低于無(wú)顯性水腫組，ECW/TBW高于無(wú)顯性水腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，顯性水腫組中ECW/TBW達(dá)標(biāo)16例（57.1%）、不達(dá)標(biāo)12例（42.9%），非顯性水腫組中ECW/TBW達(dá)標(biāo)24例（82.8%）、不達(dá)標(biāo)5例（17.2%）。

表1 顯性水腫組與無(wú)顯性水腫組PD患者的臨床資料比較

2.5 ECW/TBW診斷容量超負(fù)荷的ROC曲線分析 以顯性水腫為患者容量超負(fù)荷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線分析ECW/TBW曲線下面積為0.693（P＜0.05）。

圖1 ECW/TBW診斷容量超負(fù)荷的ROC曲線

3 討論

透析患者長(zhǎng)期處于容量超負(fù)荷狀態(tài)可導(dǎo)致充血性心力衰竭、高血壓、動(dòng)脈硬化等一系列心血管疾病，引發(fā)透析患者高病死率，而腹透患者的心血管疾病發(fā)病率較血透患者更高［5-6］。因此，評(píng)價(jià)PD患者的容量負(fù)荷在臨床診斷和治療中具有重要意義，目前常用的是臨床評(píng)估法，但因?yàn)橹挥薪M織間隙液體增加大于正常值的30%時(shí)臨床才能觀察到顯性水腫，且難以量化，故很難準(zhǔn)確反映循環(huán)中的容量負(fù)荷。以超聲測(cè)量患者下腔靜脈的直徑可用于評(píng)估血管內(nèi)容量負(fù)荷，但不能評(píng)估組織間的液體容量［7］，而且患者個(gè)體的下腔靜脈差異較大，超聲測(cè)量者主觀性較強(qiáng)，若患者存在心臟舒張功能障礙或右心功能衰竭也會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差。腦利鈉肽（BNP）和前體腦利鈉肽（NT-proBNP）等生物標(biāo)志物也可反映患者容量負(fù)荷的變化，但其準(zhǔn)確性容易受患者心血管疾病的影響。最直接、準(zhǔn)確的方法是同位素測(cè)定法，但該方法的使用僅限于研究環(huán)境［5］。近年來(lái)，多頻生物電阻抗法多次出現(xiàn)在觀察PD患者容量超負(fù)荷的研究中，與不同儀器之間所測(cè)得的TBW、ECW絕對(duì)值雖存在差異，但是ECW/TBW比值具有良好的一致性，可以作為評(píng)價(jià)患者容量負(fù)荷水平的參考標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。

該研究57例PD患者，浮腫指數(shù)未達(dá)標(biāo)比例為29.8%，其中合并糖尿病或低蛋白血癥患者浮腫指數(shù)未達(dá)標(biāo)比例為43.5%。對(duì)糖尿病PD患者而言，其容量超負(fù)荷問(wèn)題更為嚴(yán)重，可能與患者多年養(yǎng)成的不良飲食習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)腹膜透析液葡萄糖吸收會(huì)導(dǎo)致患者血糖升高，更容易引起口渴，進(jìn)而引起患者液體攝入量的增加［10］。PD患者由于腹透液中蛋白質(zhì)的流失，常合并低蛋白血癥，血清Alb是評(píng)價(jià)ESRD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，也代表著人體內(nèi)蛋白質(zhì)能量代謝水平，同時(shí)影響容量狀態(tài)［11］。因此，對(duì)于合并糖尿病或低蛋白血癥患者在臨床治療中更應(yīng)關(guān)注其容量負(fù)荷指標(biāo)。

ECW/TBW與患者臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Alb、Hb和LVIDd是PD患者浮腫指數(shù)的獨(dú)立影響因素，而且顯性水腫組的EF、Hb較無(wú)顯性水腫組更低，浮腫指數(shù)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。血清Alb是影響透析患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，而且與心血管并發(fā)癥及死亡率關(guān)系密切，容量超負(fù)荷的PD患者其蛋白質(zhì)能量消耗患病率升高，易導(dǎo)致低蛋白血癥［12］。低蛋白血癥同樣可導(dǎo)致PD患者體內(nèi)膠體滲透壓下降致使水潴留，引起體內(nèi)容量負(fù)荷增加。既往研究已證實(shí)，透析患者水負(fù)荷增加引起的高血容量及容量依賴(lài)性高血壓是影響患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要因素，最終增加心血管并發(fā)癥［13］。該研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的Hb與浮腫指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，也有研究表明并發(fā)貧血的PD患者5年生存率明顯降低［14］，可能與低血紅蛋白引起心率增快、每搏輸出量增加，同時(shí)因周?chē)M織缺氧引起血管擴(kuò)張?jiān)黾友h(huán)血量，加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心臟氧供不足，最后引起心肌細(xì)胞增生、肥大，細(xì)胞周?chē)霈F(xiàn)大量間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維細(xì)胞增生［11］，加重了心血管疾病發(fā)生率。而本研究中浮腫指數(shù)與患者容量負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心臟功能/器質(zhì)性改變存在高度相關(guān)性，提示浮腫指數(shù)對(duì)PD患者容量超負(fù)荷所導(dǎo)致的心力衰竭和心臟器質(zhì)性改變具有較好的預(yù)警作用。

在定性診斷方面，非顯性水腫組仍有17.2%的患者浮腫指數(shù)未達(dá)標(biāo)，通過(guò)繪制ROC曲線分析，浮腫指數(shù)曲線下面積為0.693，提示其對(duì)診斷早期容量超負(fù)荷具有一定敏感性，在臨床應(yīng)用中尤其對(duì)合并低蛋白血癥或糖尿病的PD患者可發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的作用，進(jìn)而降低PD患者心血管事件的發(fā)生率，延長(zhǎng)PD患者生存時(shí)間。

由于本研究為橫斷面研究，尚不能證明容量超負(fù)荷與患者低白蛋白血癥、心臟功能減退、LVIDd增大以及貧血之間的因果關(guān)系，今后還需進(jìn)行前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證研究結(jié)果。另外，受樣本量及檢查手段的限制，未來(lái)還需進(jìn)行更大樣本、更多容量負(fù)荷評(píng)估手段的對(duì)照研究，進(jìn)一步證明多頻生物電阻抗法測(cè)定的浮腫指數(shù)對(duì)PD患者容量負(fù)荷評(píng)估的準(zhǔn)確性與敏感性。