曾俊，周小紅

自傷行為是指?jìng)€(gè)體存在對(duì)軀體表面可能誘發(fā)出血、淤傷或疼痛的故意自我損害，這些傷害只能導(dǎo)致輕度或中度的軀體損傷[1]。抑郁癥是一種常見的精神障礙，部分患者伴發(fā)自傷、自殺行為。研究[2]顯示，重度抑郁患者中自傷行為發(fā)生率高達(dá)61.2%。無抽搐電休克治療(MECT)是一種重要的抑郁癥物理治療手段，尤其是對(duì)伴自殺的抑郁癥患者，MECT更是一線治療選擇。根據(jù)我國(guó)MECT專家共識(shí)(2019 版)[3]，抑郁癥伴強(qiáng)烈自傷、有明顯自責(zé)、自罪情況者M(jìn)ECT為首選干預(yù)方式。經(jīng)本院臨床科研倫理委員會(huì)審批，本研究探索MECT對(duì)抑郁癥患者自傷行為的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2018年7月至2019年3月在本院住院治療的、有自傷行為的18～60歲抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近6個(gè)月≥5 d發(fā)生過自傷行為；③不伴有精神病性癥狀；④既往未接受心理治療及MECT治療； ⑤患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙相障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等及人格障礙患者；②伴嚴(yán)重軀體疾??；③伴自殺意念及自殺行為。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)入組者意愿，同意接受MECT的入組者納入研究組，不同意接受MECT治療的入組者納入對(duì)照組。

1.2.3 評(píng)估方法 分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月采用自傷行為問卷[1]評(píng)估被試的自傷行為，問卷中自傷行為包括割傷、刺傷、灼燒傷、過度摩擦、擊打傷、咬傷、阻止傷口復(fù)合、故意服用藥物等；計(jì)算各個(gè)條目自傷發(fā)生的總次數(shù)；本研究“故意服用藥物”未納入計(jì)分范圍。入組時(shí)采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估被試抑郁情緒。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般人口學(xué)及臨床資料比較 研究組納入49例，43例完成6個(gè)月隨訪；對(duì)照組納入46例，42例完成隨訪。兩組一般人口學(xué)及臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)及臨床資料比較例數(shù))

2.2 治療前后兩組自傷方式比較 治療前兩組自傷方式與自傷頻率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6個(gè)月后，自傷方式分布研究組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組自傷頻率較治療前明顯降低(P均<0.01)；且研究組自傷頻率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2，見表3。

表2 干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后兩組自傷行為方式比較(例數(shù))

表3 兩組治療前后自傷頻率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MECT對(duì)抑郁癥患者自傷行為干預(yù)有效；與對(duì)照組比較，MECT后研究組患者的自傷行為頻率明顯下降。這與2019年Rootes等[4]研究結(jié)果不一致，可能原因是本研究納入的是成年患者，而Rootes等研究納入的是14～25歲的青少年患者，而與青少年相比，成年人的人格特征更穩(wěn)定；而青少年負(fù)責(zé)控制感情和沖動(dòng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)尚未發(fā)育成熟，他們的行為更沖動(dòng)[5]。Meta分析[6]顯示，青少年時(shí)期的自傷發(fā)生率為17.2%，而成人早期的自傷發(fā)生率為13.4%。其次，Rootes等的研究中納入了雙相障礙及人格障礙患者， MECT對(duì)合并邊緣型人格障礙的患者無效，雙相障礙可能也會(huì)影響結(jié)局；而本研究排除了雙相障礙及人格障礙患者；再者Rootes等研究中，MECT刺激方式為右單側(cè)刺激，與雙側(cè)刺激相比，右單側(cè)刺激通常不良反應(yīng)較小，但也更容易出現(xiàn)治療無效的情況。臨床中通常會(huì)在右單側(cè)刺激治療失敗后轉(zhuǎn)為雙側(cè)刺激。Plener等[7]的臨床干預(yù)指南也指出，在自傷干預(yù)中，要盡早給患者提供精神衛(wèi)生服務(wù)，用以降低自傷意圖。由此可見，對(duì)抑郁癥本身的干預(yù)效果可能也會(huì)影響自傷的結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療兩組患者自傷方式減少、自傷頻率降低。一方面這可能與抑郁癥狀本身改善有關(guān);抑郁癥狀是自傷發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素[8]，通過改善抑郁癥狀，患者的情緒調(diào)節(jié)、管理能力均有所提高，認(rèn)知加工過程也趨向積極心態(tài)，這可能會(huì)影響自傷行為的發(fā)生。另一方面，自傷本身也是發(fā)展變化的，Grandclerc等[9]認(rèn)為，青少年成年后，隨著人格的穩(wěn)定，自傷行為會(huì)逐步消退。本研究中被試均為成年人，目前研究認(rèn)為尚無對(duì)自傷行為有效的特效藥[10]，自傷行為可能自動(dòng)消退了。也有觀點(diǎn)認(rèn)為[11]，自傷會(huì)發(fā)展成為自殺，自傷是自殺的高風(fēng)險(xiǎn)因素，自傷方式越多，自殺風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究中，研究組患者經(jīng)MECT干預(yù)自傷方式顯著減少，減低了自殺風(fēng)險(xiǎn)。MRI、fMRI研究[12]顯示，前扣帶回皮質(zhì)體積減小與自傷及自殺均相關(guān)，自傷、自殺均存在紋狀體激活減弱、額葉任務(wù)連接減少等特征，MECT可以起到增加前扣帶回皮質(zhì)體積、增強(qiáng)功能連接性，增強(qiáng)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制回路活性，降低紋狀體網(wǎng)絡(luò)的低頻振幅等作用[13]。此外，自殺自傷發(fā)生涉及的生物學(xué)機(jī)制包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子如腦源 性 神 經(jīng) 營(yíng) 養(yǎng) 因 子(BDNF)受體降低[14-15]；MECT可以上調(diào)關(guān)鍵腦區(qū)BDNF基因表達(dá)水平，增強(qiáng)中樞神經(jīng)元的可塑性[13]。自殺的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)[16]、γ-氨基丁酸(GABA)[17]等也有關(guān)，MECT可以增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的有效性，或改變受體的敏感性[13]。自傷與神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系目前研究較少，尚需要進(jìn)一步探索。

本研究為非隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，樣本量較小，這可能會(huì)導(dǎo)致本研究結(jié)果存在偏倚；其次，在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月末評(píng)估多為電話隨訪，因此較難評(píng)估患者的抑郁情緒，而抑郁情緒嚴(yán)重程度也可能會(huì)對(duì)結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生混雜作用。