王婭 魏昱博 呂玉珠

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000）

作為病因未明的慢性乳腺炎癥性疾病，肉芽腫小葉性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis，GLM）主要發(fā)生于具有哺乳經(jīng)驗(yàn)的育齡期經(jīng)產(chǎn)女性，但男性、未產(chǎn)婦也可見[1]。GLM 具有以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死為特點(diǎn)，發(fā)病急驟，臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)乳腺腫塊，可伴有膿腫、皮膚紅腫、疼痛、潰瘍等癥狀，早期易被誤診為急性乳腺炎。近年GLM 的發(fā)生率逐漸升高，病情也趨于復(fù)雜化、嚴(yán)重化，部分患者甚至伴有發(fā)熱、雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑等癥狀[2,3]。乳房病損切除為有效治療方法，但會(huì)造成患者乳房外形毀損，對(duì)其心理帶來(lái)極大創(chuàng)傷。基于此，本研究選取我院85例GLM 患者，以探討Ⅰ期腺體筋膜組織瓣成型術(shù)聯(lián)合乳房病損切除（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)合術(shù)”）治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2017 年4 月～2020 年4 月我院收治的85 例GLM 患者作為研究對(duì)象，依照手術(shù)方案不同分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=43）。

其中對(duì)照組年齡23～46 歲，平均34.59±5.10歲；病程6～11 個(gè)月，平均5.48±1.07 個(gè)月；病灶大?。海? cm 3 例、5～10 cm 20 例、＞10 cm 17例；乳頭凹陷：有16 例、無(wú)26 例；疾病分期：腫塊期24 例、瘺管期5 例、膿腫期13 例；有哺乳史38 例、未哺乳4 例。

觀察組年齡23～46 歲，平均25.28±4.61 歲；病程6～11 個(gè)月，平均5.69±0.96 個(gè)月；病灶大小：＜5 cm 5 例、5～10 cm 19 例、＞10 cm 19 例；乳頭凹陷：有18 例、無(wú)25 例；疾病分期：腫塊期20 例、瘺管期7 例、膿腫期16 例；有哺乳史40 例、未哺乳3 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合GLM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中病理檢查確診；均為單側(cè)病變；凝血功能正常；免疫系統(tǒng)正常；肝腎功能正常；認(rèn)知功能正常；精神功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn) ：乳房病損范圍＞60%者；葉狀腫瘤者；妊娠期者；乳腺惡性腫瘤者；皮膚竇道者；乳房假體植入史者；心腦血管疾病者；手術(shù)禁忌證者；不能配合研究者。

1.2 方法

兩組患者均采取復(fù)合麻醉，切口根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行選擇，對(duì)病變未累及皮膚的患者，在乳暈旁近病損方向作切口，呈弧形或放射狀延長(zhǎng)；對(duì)病變累及皮膚者，則選擇包含皮膚病損的切口。

對(duì)照組接受乳房病損切除治療。完整切除病變，包括乳頭后方腺體及主導(dǎo)管，仔細(xì)探查周邊腺體及皮下脂肪組織，確保無(wú)殘留和遺漏，過程中保護(hù)乳頭后方毛細(xì)血管網(wǎng)，避免血供破壞引起乳頭缺血壞死。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受聯(lián)合Ⅰ期腺體筋膜組織瓣成型術(shù)（聯(lián)合術(shù)）治療。徹底止血?jiǎng)?chuàng)面、沖洗，于皮下脂肪層處游離創(chuàng)面周圍正常腺體，過程中保留后間隙、腺體邊緣血供，避免組織瓣萎縮壞死。根據(jù)患者創(chuàng)面具體情況，切開潛行分離的腺體組織，切口呈縱向放射狀，填充，固定。保持乳頭位置不變，并保證乳頭后方為腺體至高點(diǎn)；在乳頭根部使用絲線進(jìn)行荷包縫合，以對(duì)乳頭外形進(jìn)行重塑，在創(chuàng)面處置入引流管，負(fù)壓引流，包扎，并避免乳頭受壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效[5]

腫塊消失，且持續(xù)時(shí)間＞90d 為有效。

1.3.2 圍術(shù)期指標(biāo)

記錄圍術(shù)期指標(biāo)，包括：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3d 引流量。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄并統(tǒng)計(jì)患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口延長(zhǎng)愈合、結(jié)塊。

1.3.4 美觀滿意度[6]

乳房對(duì)稱方面：雙側(cè)乳房完全對(duì)稱為4 分，雙側(cè)乳房基本對(duì)稱為3 分，雙側(cè)乳房略微不對(duì)稱2 分，患側(cè)乳房畸形為1 分。

乳房彈性方面：患側(cè)乳房皮膚彈性正常為4分，患側(cè)乳房彈性改變不明顯為3 分，患側(cè)乳房彈性明顯減弱為2 分，患側(cè)乳房無(wú)彈性為1 分。

乳房凹陷方面：患側(cè)乳房無(wú)凹陷為4 分，患側(cè)乳房輕微凹陷為3 分，患側(cè)乳房可察覺凹陷為2 分，患側(cè)乳房明顯凹陷為1 分。

乳頭位置方面：患側(cè)乳頭無(wú)移位為4 分，患側(cè)乳頭移位距離＜15 mm 為3 分，患側(cè)乳頭移位距離15～30 mm 為2 分，患側(cè)乳頭移位距離＞30 mm 為1 分。

手術(shù)疤痕方面：無(wú)疤痕為4 分，疤痕與正常皮膚色澤輕微差異為3 分，疤痕與正常皮膚色澤明顯差異為2 分，疤痕明顯且粗大為1 分。

總分18～20 分為優(yōu)秀；總分15～17 分為良好；總分11～14 分為一般；總分≤10 分為差。美觀滿意度包括優(yōu)秀、良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit 分析，采用u檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

兩組均順利完成手術(shù)，腫塊均消失，且持續(xù)時(shí)間＞90 d，總有效率均為100.00%。兩組治療總有效率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)后3d 引流量較對(duì)照組多（P＜0.05），兩組術(shù)中失血量無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1 例切口延長(zhǎng)愈合、1 例結(jié)塊，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）；對(duì)照組出現(xiàn)2 例延遲愈合、1 例結(jié)塊，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.4 美觀滿意度

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組美觀滿意度較對(duì)照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組美觀滿意度對(duì)比（例（%））

3 討論

單純病損切除對(duì)于腫塊的較小的GLM 患者可取得確切的治療效果，且即使不進(jìn)行整形處理，也可達(dá)到良好的美容效果，但對(duì)于多處皮膚病損、腫物較大者，在病損切除后患者需進(jìn)行整形治療，從而達(dá)到保持乳房外形美觀，促使患者擁有較高生活質(zhì)量的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率、術(shù)中失血量、并發(fā)癥無(wú)明顯差異，但觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)后3d 引流量較對(duì)照組多，提示聯(lián)合術(shù)治療GLM，可取得與乳房病損切除治療相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但?huì)增加手術(shù)時(shí)間、失血量。主要原因是廣泛游離正常組織，可引起深筋膜內(nèi)淋巴管破壞、腺體表面脂肪層、創(chuàng)面廣泛滲出，從而增加失血量。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除聯(lián)合腺體成型聯(lián)合灌洗術(shù)取得較好效果，隨訪發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率較低，且患者乳房外形滿意程度較高[7]。同時(shí)，有學(xué)者研究指出，病變切除后術(shù)中病灶探查也很重要，在腺體瓣游離轉(zhuǎn)移過程能發(fā)現(xiàn)潛在小的孤立病灶，進(jìn)而可減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組美觀滿意度較對(duì)照組高，表明，聯(lián)合術(shù)治療GLM，能有效提高患者乳房美觀滿意度，與劉娟等、張衛(wèi)紅等學(xué)者研究結(jié)果一致[9,10]。使用Ⅰ期腺體筋膜組織瓣成型術(shù)對(duì)乳房進(jìn)行重塑，能最大程度彌補(bǔ)乳房缺損，提高乳房外觀美觀度。

綜上，聯(lián)合術(shù)治療GLM，能有效提高患者乳房美觀滿意度，但也會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、失血量。