姜竹青 王延霞 趙紅麗

稽留流產(chǎn)（MA）具體指胎兒/胚胎死亡后在宮腔內(nèi)滯留，未能夠及時(shí)自然排出體外的情況，是臨床婦產(chǎn)科常見(jiàn)、多發(fā)疾病之一[1]?，F(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合癥均屬于免疫系統(tǒng)疾病，有研究認(rèn)為上述疾病均與MA或具有一定相關(guān)性[2]?；诖?，本文將回顧性分析我院收治的1例SLE合并多代謝綜合征患者連續(xù)2次MA臨床資料，以利于為臨床醫(yī)生掌握此類病患臨床特點(diǎn)及制定針對(duì)性管理方案提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、基本情況：

該患者女性，年齡30歲，2020年01月09日患者因“停經(jīng)18—+2周，陰道流血2d，下腹疼痛2+h”前來(lái)就診，B超檢查提示胎死宮內(nèi)2h;前次MA出院后第15d自述發(fā)生面癱且于個(gè)人診所就診（具體不詳）;2020年11月10日該患者因“停經(jīng)18+4周，B超檢查提示胎死宮內(nèi)1+h”再次前來(lái)我院就診。

二、診斷及治療的分析思路：

（一）、診斷：

1、診斷結(jié)果

（1）MA：結(jié)合患者停經(jīng)史、孕期檢查記錄及本次就診B超檢查情況即可明確判斷;

（2）SLE合并多代謝綜合征：該患者既往已確診SLE、高血壓、甲狀腺功能減退等病史且規(guī)律用藥，長(zhǎng)期使用降壓、抗凝、抗血小板聚集、激素類等藥物，首次MA就診時(shí)內(nèi)分泌科醫(yī)生即提出抗磷脂綜合征問(wèn)題，分析若合并抗磷脂綜合征則將顯著增加其MA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2、診斷要點(diǎn)：

（1）妊娠期屬于人體特殊時(shí)期，MA發(fā)病原因多樣（如免疫、內(nèi)分泌、環(huán)境、染色體等），加之患者臨床癥狀缺乏典型性，因此僅憑其就診時(shí)癥狀、體征等信息可能具有較高誤診/漏診風(fēng)險(xiǎn)，提示需積極應(yīng)用超聲及其他輔助檢查方式協(xié)助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷MA病情。

（2）詳細(xì)了解患者病史、藥物治療史等相關(guān)信息，結(jié)合患者本次就診時(shí)主訴癥狀、輔助檢查結(jié)果等資料綜合判斷后確診其存在SLE并多代謝綜合征病情。

3、鑒別診斷：

（1）妊娠合并急慢性腎炎：妊娠前即有急慢性腎炎史，常于孕早期發(fā)病，伴水腫，清晨水腫較重常自眼瞼開(kāi)始，逐漸蔓延至全身，查尿可見(jiàn)蛋白和各種管型，血漿蛋白低，尿素氮高，貧血明顯，本例既往無(wú)腎炎病史因此可排除此癥。

（2）妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤：妊娠期少見(jiàn)，可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期，血壓升高可達(dá)190/150mmHg，發(fā)作時(shí)有頭痛、出汗、心悸，實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)兒茶酚胺濃度升高，磁共振檢查有占位病變，本例不符合上述特征因此可排除此病。

（二）、治療思路：

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，完善相應(yīng)檢查;

2、給予各項(xiàng)對(duì)癥藥物維持穩(wěn)定的機(jī)體內(nèi)環(huán)境;

3、利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn);

3、積極預(yù)防各類并發(fā)癥。

三、討論

SLE可對(duì)機(jī)體多器官受累，具有起病隱匿、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[3]，而抗磷脂綜合征也是導(dǎo)致MA的主要危險(xiǎn)因素之一。應(yīng)注意抗磷脂綜合癥可與患者既往病史（如SLE、高血壓、甲狀腺功能減退癥等）相互促進(jìn)、相互影響從而顯著提高其MA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生、患者本人及家屬高度重視。本文中該例患者在就診初期即通過(guò)查體、超聲等輔助檢查明確稽留流產(chǎn)病情，結(jié)合患者既往病史、藥物治療史等信息制定針對(duì)性臨床處理方案后，該患者2次稽留流產(chǎn)均未見(jiàn)引產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥且順利出院。

四、心得體會(huì)

1、臨床醫(yī)生應(yīng)注意結(jié)合患者既往藥物治療史、本次就診時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、查體等情況制定合理的用藥方案。由于該患者雖因婦產(chǎn)科病癥就診但目前合并癥較多，因此需請(qǐng)多方會(huì)診共同確定治療方案，并在治療過(guò)程中根據(jù)患者體征及輔助檢查結(jié)果變化情況及時(shí)調(diào)整用藥方案。

2、該患者第一次因MA就診時(shí)成功經(jīng)陰道分娩一50g男性死嬰，胎盤(pán)完全粘連，給予清宮，經(jīng)過(guò)順利，出血不多?；颊叩诙我騇A就診時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參考其第一次就診時(shí)胎盤(pán)完全粘連病歷記錄警惕本次就診出現(xiàn)類似情況。

3、患者經(jīng)清宮術(shù)后必須實(shí)施B超檢查明確腹腔內(nèi)情況以確認(rèn)引產(chǎn)及清宮效果，本文中該例患者清宮術(shù)結(jié)束后行床旁B超未見(jiàn)明顯異常。

4、該患者連續(xù)兩次在妊娠18周左右發(fā)生MA，提示其可能出現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)病情，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診認(rèn)為該患者因存在SLE病史，若合并抗磷脂綜合征可導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)?；颊吣虻鞍钻?yáng)性，不排除狼瘡活動(dòng)期可能，建議行血沉、CRP等檢查。

5、在確診稽留流產(chǎn)后不應(yīng)為患者立即進(jìn)行引產(chǎn)，需待患者生命體征平穩(wěn)、各合并癥得到有效控制后方才根據(jù)其實(shí)際情況合理制定引產(chǎn)方案，以利于確保引產(chǎn)有效性及安全性。

6、患者兩次就診時(shí)均長(zhǎng)期規(guī)律服用降壓、抗凝、抗血小板聚集、激素類等藥物，但考慮該患者就診時(shí)紅斑狼瘡所致繼發(fā)性血小板減少，其目前無(wú)自發(fā)出血情況，建議停用阿司匹林。

7、該患者前次MA后出院記錄建議在SLE病情穩(wěn)定前不建議懷孕，但第一次流產(chǎn)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)改變（面癱）并于半年后在病情沒(méi)有穩(wěn)定的前提下再次妊娠，也是導(dǎo)致第二次MA的間接因素。因此該患者再次MA后臨床醫(yī)生仍給予上述建議，并需加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，告知其遵醫(yī)囑采取各項(xiàng)措施的重要性及必要性。

8、加強(qiáng)對(duì)患者的身心干預(yù)服務(wù)，給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)（低油、低鹽、低糖等）。由于患者連續(xù)2次MA勢(shì)必對(duì)其心理情緒造成嚴(yán)重影響（負(fù)面），因此應(yīng)通過(guò)有效的健康教育、分散注意力、家屬支持等措施緩解或消除負(fù)面情緒。此外應(yīng)指導(dǎo)患者待引產(chǎn)后生命體征穩(wěn)定則可盡快開(kāi)展適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以利于提高機(jī)體抵抗力及免疫力。

參考文獻(xiàn)：

[1]方旖驊，于震，李曉蘭.妊娠合并SLE對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，55（9）：1451-1454.

[2]何曉丹，江東彬，王晶晶，等.216例SLE患者不良妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（21）：3841-3845.

[3]王慧英，葉藝璇，于莎莎，等.免疫指標(biāo)對(duì)妊娠合并SLE患者妊娠結(jié)局的指導(dǎo)意義研究[J]中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（16）：1895-1899.