孫維德 王臻

摘要：隨著正畸治療的發(fā)展，正畸醫(yī)生對氣道是越來越重視，尤其是上氣道。上氣道的形態(tài)結(jié)構(gòu)直接影響呼吸和睡眠，與生長發(fā)育、言語等功能上和顱頜面結(jié)構(gòu)之間有密切關(guān)聯(lián)。正畸拔牙治療能在一定程度上影響牙頜面結(jié)構(gòu)并影響到上氣道，筆者對近年來相關(guān)研究作綜述。

關(guān)鍵詞：上氣道;拔牙;骨面型;正畸治療

【中圖分類號】 ?R782.11【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

abstract：With the development of orthodontics，orthodontists paid more attention to the airway，especially the upper airway.The morphological structure of the upper airway directly affects breathing and sleep，and is closely related to the craniomaxillofacial structure in growth，development，speech and other functions.Orthodontic treatment with extraction could affect the maxillofacial structure and upper airway，This overview illustrates recent studies on effects on the upper airway by orthodontic treatment with extraction

key words：upper airway;extraction;skeletal malocclusion;orthodontic treatment

上氣道由鼻咽部、口咽部和喉咽部組成，其中口咽部是最狹窄的，可能是最容易受到正畸治療造成不良反應(yīng)的位置之一[1]。上呼吸道狹窄可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病，如打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停，這可能降低生活質(zhì)量，甚至危及生命。然而，正畸治療對上氣道的影響，特別是拔牙和非拔牙治療方法對上氣道體積的影響，這兩種治療方法在軟組織輪廓、切牙角度、面部垂直高度和下頜平面角度等方面存在差異。拔牙矯治完成后因?yàn)榍醒篮蛙浗M織位置的改變可能會影響舌頭的位置和上氣道體積大小，特別是上氣道口咽段。本文將從患者的上氣道結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和影響其狹窄因素及拔牙后正畸治療完成該類患者其治療前后上氣道結(jié)構(gòu)形態(tài)所造成的狀況作一綜述。

1上氣道的解剖生理形態(tài)與影響其狹窄的因素

1.1上氣道的解剖生理

人體上氣道平均長度約為12至14公分左右，由粘膜及肌肉形成不規(guī)則管腔結(jié)構(gòu)，位于第1～6頸椎前方，口鼻腔和喉部的后方，學(xué)者常把上氣道分為4個(gè)部分：1）鼻咽，從鼻咽頂?shù)接搽衿矫?，其前界以過后鼻棘點(diǎn)（PNS）垂直于眼耳平面（FH）的平面來確定;2）腭咽，硬腭到懸雍垂尖構(gòu)成的區(qū)域;3）舌咽，懸雍垂尖到會厭頂構(gòu)成;4）喉咽，會厭頂?shù)綍挼?。其中，腭咽和舌咽?gòu)成口咽，口咽是上氣道中最狹窄的部位[2]，其大小形態(tài)及周圍軟硬組織對吞咽及呼吸功能有較大的影響，是我們研究相對重要的地方。

1.2影響上氣道的因素

1.2.1肥胖肥胖人群可增加頸部，上氣道脂肪或軟組織沉積，造成上氣道狹窄從而誘發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）[3]。

1.2.2軟組織結(jié)構(gòu)上氣道周圍的軟組織有扁桃體、腺樣體、舌體及各種肌肉等，因軟組織容易受炎癥，脂肪堆積等因素影響變形，從而影響上氣道寬度。腺樣體是一種淋巴組織，位于鼻咽頂后壁，一般來說表面呈桔瓣?duì)睿话阍?歲時(shí)候長到最大，10歲后開始萎縮，當(dāng)出現(xiàn)腺樣體增生肥大時(shí)，會導(dǎo)致孩童OSAS，口呼吸等問題。扁桃體是位于消化道和呼吸道交匯處的一對扁卵圓形的淋巴器官，當(dāng)扁桃體肥大時(shí)亦易造成與腺樣體肥大相同的問題，且因長期口呼吸，影響頜面部發(fā)育，形成腺樣體面容，是一種上頜骨狹窄，腭骨高拱，牙列不齊等缺乏表情的癡呆面容，一旦形成，難以恢復(fù)。

1.2.3上下頜骨關(guān)系（矢狀向，垂直向）與舌骨位置近年來，由于口腔正畸技術(shù)的進(jìn)步，學(xué)者們對矢狀骨面型與上氣道及舌骨位置的關(guān)系做了更深入的研究。楊莉等[4]通過CBCT測量100例不同矢狀向骨面形患者的氣道大小，發(fā)現(xiàn)I，II類骨面形患者的氣道都比III類骨面形患者氣道要小。鄭穎等[5]通過錐形束CT測量90名不同矢狀骨面型患者結(jié)果表明，不同矢狀骨面型與上氣道及舌骨位置之間存在顯著性差異，舌骨位置隨著下頜骨遠(yuǎn)中方向的移動而向后下移動，氣道也隨之改變。李芳菲等[6]對67青少年應(yīng)用CBCT研究發(fā)現(xiàn)上氣道腭咽段體積，上氣道舌咽段體積畸上氣道總體積以II、I、III矢狀骨面型的順序依次變大，上氣道最狹窄處為舌咽段，且舌骨與頦下點(diǎn)的距離與上氣道形態(tài)呈正相關(guān)。袁路景等[7]運(yùn)用CBCT測量120位患者，男女各半，得到結(jié)論為骨性II類高角患者的上氣道形態(tài)和舌骨有性別差異，男性比女性上氣道更寬更長，舌骨位置更偏向前下且骨性II類高角患者上氣道及舌骨位置與骨性I類患者不同。除了矢狀向骨面型，國內(nèi)外學(xué)者也對垂直骨面型與上氣道及舌骨位置的關(guān)系做了關(guān)聯(lián)性研究，對青少年上氣道形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，隨下頜角或下頜平面角的增加，上氣道的形態(tài)發(fā)生一定改變?；粽褫x等[8]在60名患者自然頭位下經(jīng)過CBCT測量得到不同垂直向生長方式對上氣道產(chǎn)生影響較大，而對舌骨的生長發(fā)育無影響。安文秀等[9]運(yùn)用頭顱定位側(cè)位X線片對60名患者進(jìn)行測量，得出不同的垂直骨面型對骨性I類患者的上氣道功能及舌骨位置影響較大。方志欣等[12]運(yùn)用頭顱側(cè)位定位片測量135例患者，發(fā)現(xiàn)男性舌骨位置較女性偏前下方，且其測量指標(biāo)均為男性大于女性，舌骨位置與下頜平面角的大小有一定關(guān)聯(lián)性。Zheng Z.H等[10]對將60例患者（男29例，女31例），分為三類（1≤ANB≤3）、II類（ANB>3）和III類（ANB<1），評估下頜關(guān)系對氣道體積和最狹窄橫截面積（Min-CSA）的影響，結(jié)論為不同前后骨形態(tài)的氣道體積和最狹窄的橫截面積不同。I類和III類受試者的NA體積明顯大于II類骨骼類型患者。Di Carlo G等[11]對90名丹麥人用CBCT測量上氣道的矢狀和橫向尺寸、橫截面、部分和總體積，得出矢狀頜關(guān)系所確定的顱面形態(tài)的差異與上氣道體積的變化無關(guān)。最小面積與上氣道總?cè)莘e之間存在顯著的臨床關(guān)系。8503F0D2-EEB8-4204-82B0-4A02B13F270C

1.2.4性別、年齡及種族

章晶晶等通過對236名患者，對其用年齡分成成人組與青少年組，用頭顱側(cè)位定位片測量，得到拔牙矯治對兩組的上氣道矢狀徑無明顯影響。雷洋等[12]對1000人運(yùn)用CBCT觀察不同性別，不同年齡上氣道大小的變化及最小截面積位置的分布，得出結(jié)論為上氣道大小隨生長發(fā)育呈現(xiàn)一定的變化規(guī)律，不同性別之間存在顯著差異。

2各類骨面型正畸拔牙矯治對上氣道及舌骨位置影響

2.1各類骨面型正畸拔牙矯治對舌骨位置影響臨床上為了解決牙列過度擁擠、患者面型問題等，正畸拔牙治療是常有方案，但是在拔牙矯治完成后，因?yàn)榍把赖膬?nèi)收、牙列的移動等，必然造成固有口腔的縮小，影響到舌骨位置及上氣道的大小。

2.2 I類骨面型正畸拔牙矯治對上氣道影響喬星等[13]對26名生長發(fā)育結(jié)束的骨性I類高角患者做投影側(cè)位定位片測量，得到拔牙矯治對此類患者上氣道形態(tài)無明顯影響。周洪等[14]通過CBCT對40名患者（拔牙與非拔牙各20名）進(jìn)行測量，盡管拔牙矯治組矯治前后上下切牙位置及唇傾度有明顯改變，但拔牙矯治組與非拔牙矯治組的口咽部氣道容積與氣道最狹窄處面積并無明顯差別。陳威等[15]對50名強(qiáng)支抗拔牙治療的骨性I類患者，利用CBCT測量，得到拔牙治療后，口咽和咽下的體積，平均截面積，最小截面積顯著減小。劉余聰?shù)萚16]對41名成人及27名青少年骨性I類患者進(jìn)行頭影側(cè)位測量上氣道間隙，發(fā)現(xiàn)拔牙矯治內(nèi)收上下前牙會使成人骨性I類雙頜前突患者上氣道矢狀徑明顯減小，而對青少年患者上氣道影響不大。

2.3 II類骨面型正畸拔牙矯治對上氣道影響骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形在臨床上造成上氣道狹窄是比較常見的類型，具統(tǒng)計(jì)在我國的發(fā)病率約為15至20%，是由于上下牙頜及顱面間矢狀向關(guān)系不調(diào)所造成，患者容易開唇露齒，深覆牙合，深覆蓋，對口頜系統(tǒng)、外貌美觀及心理健康會造成負(fù)面的影響，常伴有口呼吸等呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和形態(tài)功能的異常。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形發(fā)病機(jī)制具有3種，上頜相對于下頜位置發(fā)育過度，或者下頜相對于上頜位置發(fā)育不足，或者兩種兼有。對于已發(fā)育完成的患者，多數(shù)在臨床上會選擇拔牙矯治來進(jìn)行掩蓋性治療，此類型經(jīng)典拔牙模式為拔除下頜雙側(cè)第2前磨牙，上頜拔除雙側(cè)第1前磨牙，或者是上下頜都拔除雙側(cè)第1前磨牙。近年來有研究表明，隨著上氣道形態(tài)和顱頜面形態(tài)結(jié)構(gòu)之間關(guān)系研究的深入，骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）具有明顯的正相關(guān)。章晶晶等[17]采用CBCT對18名骨性II類成人高角患者作研究，結(jié)果顯示強(qiáng)支抗正畸拔牙矯治后，此類患者上氣道口咽部和喉咽部矢狀徑減小，但氣道體積，高度及截面積無明顯變化，上氣道中下軸面出現(xiàn)橫向拉伸，前后向縮短的形態(tài)改變。2.4 III類骨面型正畸拔牙矯治對上氣道影響陳庫等[18]對38位成年女性III類骨性高角患者（拔除上頜雙側(cè)第2前磨牙與下頜雙側(cè)第1前磨牙）進(jìn)行投影測量分析，得到上氣道的鼻咽段矢狀徑增加，但腭咽段，舌咽段和喉咽段矢狀徑大小卻無明顯增加。劉昭等[19]對24名骨性III類患者，運(yùn)用X線頭顱側(cè)位片進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)此類患者在掩飾性治療后上氣道舌咽段矢狀徑減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王敏等[20]對18例輕度骨性III類患者用頭顱側(cè)位片測量作統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果拔牙矯治結(jié)束后患者上氣道鼻咽，腭咽段矢狀徑增加，舌骨向后下旋轉(zhuǎn)。

3小結(jié)

上氣道體積形態(tài)易受骨面型、毗鄰組織結(jié)構(gòu)及外界干預(yù)因素的影響，已有研究表明，上氣道形態(tài)，體積大小與不同骨面型及錯(cuò)頜畸形類型有關(guān)。在正畸治療中為了達(dá)到治療或美觀的目標(biāo)，經(jīng)常選擇拔牙矯治方案。有許多學(xué)者對拔牙矯治對上氣道的影響做了相關(guān)研究，沒有統(tǒng)一確切的共識，但是在維護(hù)口頜健康方面上，改善上氣道形態(tài)并避免醫(yī)源性上氣道狹窄是我們口腔醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注的。

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作者簡介：孫維德（1988.03）男，碩士，中國臺灣人，醫(yī)生，研究方向：正畸拔牙矯治對上氣道形態(tài)影響的研究進(jìn)展。

通訊作者：王臻（1970.01）女，碩士，山東人，主任醫(yī)師。8503F0D2-EEB8-4204-82B0-4A02B13F270C