華應(yīng)剛，顏 勇，任鏡清，董涇青，洪勁松，朱宣進，王百林

(暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院普通外科，廣東 廣州，510220)

右半結(jié)腸癌是常見的消化道腫瘤，手術(shù)治療首選腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)[1-2]。與左半結(jié)腸癌相比，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)解剖層面復(fù)雜，血管繁多，淋巴結(jié)清掃比較困難，容易損傷鄰近器官與出血，而合適的手術(shù)入路可更快地進入正確的解剖層面，實現(xiàn)血管根部結(jié)扎及徹底的淋巴結(jié)清掃，從而實現(xiàn)完整腸系膜切除[3]。目前腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路較多[4-6]，何種手術(shù)入路更為高效、安全，目前臨床尚無定論。有研究表明[7]，相較中間入路，尾側(cè)聯(lián)合中間入路可更快進入解剖平面、縮短手術(shù)時間，該研究在國內(nèi)開展較多，國外少見相關(guān)報道。本研究通過收集有關(guān)比較尾側(cè)聯(lián)合中間入路與中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(controlled clinical trial，CCT)，對尾側(cè)聯(lián)合中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性與有效性進行Meta分析，為臨床實踐提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，并手工檢索相關(guān)文獻的參考文獻，檢索時間為對應(yīng)數(shù)據(jù)庫建庫至2021年7月。中文檢索詞包括：右半結(jié)腸癌/惡性腫瘤、右半結(jié)腸癌根治術(shù)、腹腔鏡、中間入路、尾側(cè)聯(lián)合中間入路；英文檢索詞包括：right colon cancer/tumor/carcinoma、Radical resection of right colon cancer/right hemicolectomy、laparoscopy/laparoscope、intermediate/medial approach、caudal combined intermediate approach/dorsal-medial hybrid approach。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)RCT或CCT，不論是否進行分配隱藏或采用盲法；(2)術(shù)前診斷為右半結(jié)腸癌擬行原發(fā)腫瘤切除術(shù)；(3)采用尾側(cè)聯(lián)合中間入路與中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標準：(1)無有效數(shù)據(jù)可供提??；(2)病例報告、綜述、會議摘要、單一隊列研究；(3)單個研究樣本量≤20；(4)文獻重復(fù)發(fā)表；(5)研究對象為右半結(jié)腸良性疾病。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價 兩名研究者獨立選擇納入文獻并提取數(shù)據(jù)，如有爭議則通過協(xié)商解決或征求高年資研究者意見。一般數(shù)據(jù)：第一作者姓名、文獻類型、發(fā)表年限、年齡、性別、樣本量、體重指數(shù)。結(jié)局指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率。RCT文獻采用“Jadad scale”標準進行質(zhì)量評價[8]，小于1分為低質(zhì)量，1～3分為中等質(zhì)量，大于3分為高質(zhì)量，共5分。CCT文獻采用MINORS量表進行質(zhì)量評價[9]，小于8分為低質(zhì)量，8～12分為中等質(zhì)量，大于12分為高質(zhì)量，共24分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量資料采用比值比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)指標；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為效應(yīng)指標；統(tǒng)計量均計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。如文獻中提供的數(shù)據(jù)為中位數(shù)和四分位數(shù)，則通過Luo等[10-11]提供的方法估算均值與標準差。研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗通過I2進行評估，異質(zhì)性顯著(I2>50%)采用隨機效應(yīng)模型，異質(zhì)性不明顯時(I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻及質(zhì)量評價 按照檢索策略獲得文獻91篇，嚴格篩選后最終納入9篇[7,12-19]，2篇為RCT，7篇為CCT，均為中文文獻，英文文獻未見相關(guān)報道，篩選流程見圖1。共收集834例患者，其中聯(lián)合入路組419例，中間入路組415例。2篇RCT文獻Jadad標準質(zhì)量評分均為3分，為中等質(zhì)量文獻；7篇CCT文獻MINORS評分均大于12分，為高質(zhì)量文獻。納入文獻一般資料及質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 9項研究[7,12-19]均報道了手術(shù)時間，各研究間存在異質(zhì)性(I2=90%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合入路較中間入路手術(shù)時間短(WMD=-16.64，95%CI:-26.91～-6.38，P=0.001)，差異有統(tǒng)計學意義，見圖2。

圖2 兩組手術(shù)時間的比較

2.2.2 術(shù)中出血量 9項研究[7,12-19]均報道了術(shù)中出血量，各研究間存在異質(zhì)性(I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合入路較中間入路術(shù)中出血量少(WMD=-11.69，95%CI：-19.2～-4.17，P=0.002)，差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖3 兩組術(shù)中出血量的比較

2.2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 9項研究[7,12-19]均報道了淋巴結(jié)清掃數(shù)量，各研究間異質(zhì)性不明顯(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-0.47，95%CI：-1.10～0.15，P=0.14)，見圖4。

圖4 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較

表1 納入研究文獻的一般資料及質(zhì)量評價

2.2.4 術(shù)后排氣時間 9項研究[7,12-19]均報道了術(shù)后排氣時間，各研究間異質(zhì)性不明顯(I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合入路較中間入路術(shù)前排氣時間短(WMD=-0.07，95%CI：-0.13～-0.01，P=0.02)，差異有統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖5 兩組術(shù)后排氣時間的比較

2.2.5 術(shù)后進食時間 7項研究[12-15,17-19]報道了術(shù)后進食時間，各研究間異質(zhì)性不明顯(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后進食時間差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-0.07，95%CI：-0.15～0.01，P=0.08)，見圖6。

圖6 兩組術(shù)后進食時間的比較

2.2.6 術(shù)后住院時間 8項研究[7,12-16,18,19]報道了術(shù)后住院時間，各研究間異質(zhì)性不明顯(I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-0.07，95%CI：-0.32～0.17，P=0.55)，見圖7。

圖7 兩組術(shù)后住院時間的比較

2.2.7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 9項研究[7,12-19]均報道了術(shù)后并發(fā)癥，各研究間異質(zhì)性不明顯(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.97，95%CI：0.60～1.55，P=0.89)，見圖8。

圖8 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2.8 中轉(zhuǎn)開腹率 7項研究[7,12-17]報道了中轉(zhuǎn)開腹率，各研究間異質(zhì)性不明顯(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.65，95%CI：0.18～2.35，P=0.51)，見圖9。

圖9 兩組中轉(zhuǎn)開腹率的比較

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的手術(shù)治療，其中右半結(jié)腸癌以腹腔鏡手術(shù)治療為主。因右半結(jié)腸解剖比較復(fù)雜，處理血管多，胃結(jié)腸干及其屬支解剖變異大，目前對腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)入路的選擇仍存在爭議[20]。傳統(tǒng)中間入路是較常用的入路方式，該入路優(yōu)先處理血管，更符合無瘤原則，但不易進入正確的解剖層面，尤其初學者容易走錯層面[21-22]、尾側(cè)入路容易進入正確的解剖平面，初學者易掌握，但在解剖胰十二指腸前間隙、游離十二指腸各段時容易造成胃結(jié)腸干出血[23-25]。尾側(cè)聯(lián)合中間入路先進入解剖平面，游離至十二指腸水平段顯露胰頭即轉(zhuǎn)入中間入路處理血管，聯(lián)合入路結(jié)合了中間入路與尾側(cè)入路的優(yōu)點，可快速進入解剖平面，同時處理血管也具有優(yōu)勢[26]。此外常見的手術(shù)入路還有頭側(cè)入路，該入路優(yōu)先處理胃結(jié)腸干，減少了出血的可能，但要求術(shù)者具備豐富的解剖學知識，初學者不易掌握[27]。

本Meta分析結(jié)果表明，聯(lián)合入路較中間入路可縮短手術(shù)時間(P<0.05)，但這一指標在納入的各研究間具有異質(zhì)性。張超超[19]認為，聯(lián)合入路手術(shù)時間略長于中間入路，但納入的其他文獻均報道聯(lián)合入路手術(shù)時間短。手術(shù)時間受學習曲線的影響，既往研究表明[22]，具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師需經(jīng)過約26例手術(shù)才能渡過腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的學習曲線。聯(lián)合入路先進入右結(jié)腸后間隙與胰十二指腸前間隙[23]，再轉(zhuǎn)入中間入路，沿腸系膜上靜脈解剖離斷血管，此時因血管后方空虛且腸系膜松弛，從而更容易裸化結(jié)扎血管、清掃淋巴結(jié)，縮短了手術(shù)時間。術(shù)中出血減少利于手術(shù)視野干凈及手術(shù)的順利進行[28]。研究表明，聯(lián)合入路組術(shù)中出血量少于中間入路組(P<0.05)。這可能因聯(lián)合入路組優(yōu)先進入解剖平面，游離至十二指腸、顯露胰頭時不易出血，腸系膜上靜脈后方腸系膜先被游離，因此更容易徹底裸露血管及止血[29]。但納入的各項研究間異質(zhì)性較高，需要更多研究進一步證實。

切除腸系膜的完整性與淋巴結(jié)清掃數(shù)量是影響右半結(jié)腸癌根治、預(yù)后的重要因素[30-31]。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，同時先游離解剖層面可更好地保證切除腸系膜的完整性，提示聯(lián)合入路與中間入路具有相似的淋巴結(jié)清掃效果。術(shù)后并發(fā)癥是評價手術(shù)安全性與技術(shù)可行性的關(guān)鍵指標。本Meta分析結(jié)果表明，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。提示聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)安全、可行。聯(lián)合入路較中間入路術(shù)后排氣時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后首次排氣時間提前，提示胃腸道功能早期恢復(fù)，患者可早期進食。研究表明[32-33]，術(shù)后早期進食利于機體合成代謝、促進器官功能恢復(fù)，同時為機體提供修復(fù)創(chuàng)傷所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，還能有效保護胃腸道屏障功能。兩種入路的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。

本Meta分析納入9項研究，根據(jù)文獻質(zhì)量評價情況，存在以下不足：(1)本研究僅納入7項CCT研究，缺乏大樣本RCT研究，可能存在偏倚；(2)納入的2項RCT研究未提及分配隱藏，可能存在選擇偏倚；(3)不同術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗與熟練程度不同，可能會對手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率有影響；(4)納入文獻中僅1篇文獻報道遠期療效，未能進行Meta分析，評估手術(shù)價值有限；(5)兩種入路的比較，國內(nèi)研究較多，國外未見相關(guān)報道；(6)文章數(shù)量較少，未檢測發(fā)表偏倚。

綜上所述，聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加速術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，在淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率方面與中間入路效果相似，具有一定的安全性與有效性。但本研究存在異質(zhì)性，且缺少遠期療效隨訪結(jié)果，解釋上述結(jié)論仍需謹慎，今后尚需高質(zhì)量、大樣本、多中心RCT來評價聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性與有效性。