濰坊醫(yī)學(xué)院 張慧林，劉永碩

臨沂市人民醫(yī)院普外一病區(qū)(肝膽外科) 孫象軍

隨著腹腔鏡外科的快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療癥狀性膽石癥的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。雖然世界范圍內(nèi)已施行了大量LC，但結(jié)扎夾遷移的報(bào)道罕見，其中以鈦夾移位居多。而Hem-o-lok遷移移位形成的膽總管結(jié)石是非常罕見的LC術(shù)后并發(fā)癥。我院收治1例Hem-o-lok結(jié)扎夾移位形成膽總管結(jié)石患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。患者女，51歲，因“上腹部疼痛不適2 d”入院。患者2 d前突發(fā)上腹部劇烈疼痛不適，呈持續(xù)性加重，無(wú)發(fā)熱、腹脹不適、惡心嘔吐。就診于我院，CT檢查提示膽總管結(jié)石伴管腔擴(kuò)張，門診以膽總管結(jié)石收住院。既往史：7年前行腹腔鏡膽總管切開取石+膽囊切除+膽道鏡探查+T管引流術(shù)，無(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，可見2 mm×5 mm、2 mm×10 mm手術(shù)瘢痕，無(wú)靜脈曲張、蜘蛛痣，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)明顯移動(dòng)性濁音，腸鳴音4～5次/min。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.26×109/L，C反應(yīng)蛋白165 mg/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，總膽紅素35.5 μmoL/L，直接膽紅素10.9 μmoL/L，。B超檢查示膽總管擴(kuò)張；CT檢查示膽總管結(jié)石，膽系擴(kuò)張(圖1)。綜合患者病史、查體及輔助檢查，考慮診斷為：(1)膽總管結(jié)石；(2)膽囊切除術(shù)后。完善術(shù)前檢查后行腹腔鏡膽總管切開取石+膽道鏡探查+T管引流術(shù)。術(shù)中見膽囊切除術(shù)后改變，膽總管輕度擴(kuò)張，縱切口打開膽總管行膽道鏡探查，可見2枚Hem-o-lok，表面附著結(jié)石(圖2)，取出的Hem-o-lok結(jié)扎夾與正常的對(duì)比見圖3。取出Hem-o-lok，放置T管與腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后腹痛緩解，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，術(shù)后1周逐漸康復(fù)，要求攜帶T管出院。隨訪至今未有腹痛再發(fā)。

圖1 患者術(shù)前CT 圖2 膽道鏡見膽道內(nèi)Hem-o-lok結(jié)扎夾 圖3 取出的Hem-o-lok結(jié)扎夾

討 論 Hem-o-lok結(jié)扎夾是一種不可吸收的自動(dòng)結(jié)扎夾，相較傳統(tǒng)鈦夾，對(duì)血管組織的損傷微乎其微，克服了鈦夾易脫落移位、結(jié)扎范圍小、有偽影、無(wú)觸覺關(guān)閉裝置的缺點(diǎn)，深受患者及外科醫(yī)生的好評(píng)，在手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。本例患者LC術(shù)后7年，Hem-o-lok移位至膽總管，以其為內(nèi)核，形成膽總管結(jié)石。

1992年報(bào)道了第一例LC術(shù)后結(jié)扎夾移位[2]。結(jié)扎夾移位的機(jī)制尚未完全明確，有關(guān)的原因可能包括：(1)各種原因?qū)е碌哪懩夜軞埗藫p傷，包括手術(shù)操作中過(guò)度牽拉組織、Hem-o-lok的切割作用等，由于腹腔內(nèi)壓力的作用，使Hem-o-lok遷移至膽管[3]；(2)術(shù)后膽漏，使周圍組織炎癥水腫，脆性增大，易致Hem-o-lok脫落[4]；(3)T管拔除過(guò)早，周圍竇道不牢固，或Hem-o-lok鄰近竇道，Hem-o-lok經(jīng)由竇道遷移；(4)Hem-o-lok放置位置不當(dāng)或數(shù)量過(guò)多，超過(guò)4枚夾子的使用被證明與夾子移動(dòng)有關(guān)[5]；(5)人體對(duì)Hem-o-lok的排異反應(yīng)等。

Chong等[5]報(bào)道，結(jié)扎夾移位的常見臨床診斷為梗阻性黃疸(37.7%)、膽管炎(27.5%)、膽絞痛(18.8%)、急性胰腺炎(8.7%)；也有結(jié)扎夾移位引起十二指腸潰瘍、栓塞的非膽道并發(fā)癥的報(bào)道[6]。結(jié)扎夾遷移引起的臨床癥狀缺乏特異性，且既往報(bào)道中，非侵入性影像學(xué)檢查均不能在第一時(shí)間正確診斷。因此，臨床工作中遇到LC術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)高度警惕，與結(jié)扎夾遷移相鑒別，以免誤診。結(jié)扎夾移位的處理與膽總管結(jié)石相似。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療結(jié)扎夾移位的首選方式[7]。大多數(shù)可一次性解決，成功率與膽總管結(jié)石相近，為84.5%[5]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療失敗后，也有結(jié)扎夾自發(fā)通過(guò)Oddi括約肌的報(bào)道。外科手術(shù)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影可作為次選術(shù)式及補(bǔ)救方式。

總之，結(jié)扎夾移位雖然十分罕見，我們也應(yīng)從手術(shù)操作、結(jié)扎夾的位置及數(shù)量等方面避免此并發(fā)癥的發(fā)生。此外，使用可吸收結(jié)扎夾或超聲刀結(jié)扎也可避免結(jié)扎夾移位的發(fā)生。