王傳鑫，李景銀，余文舉，馬 亮

脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折因受傷機(jī)制較為特殊，后踝骨折多呈隱匿性,是一種較為特殊的復(fù)合骨折，常規(guī)X線檢查多不易發(fā)現(xiàn)，故臨床漏診率相對較高。因其骨折類型的特殊性，臨床上尚無統(tǒng)一的治療方案，固定方式也不盡相同，臨床療效也有所差異。2013年7月～2019年8月，我們采用前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板治療29例脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組29例，男13例，女16例，年齡20～65(43.45±10.97)歲。左側(cè)17例，右側(cè)12例。均確診為脛骨中下段螺旋形骨折合并同側(cè)后踝骨折，后踝骨折塊累及后踝關(guān)節(jié)面≥25%，后踝移位≤2 mm。合并傷：腓骨近端骨折20例，腓骨遠(yuǎn)端骨折9例。入院后查體：患者下肢中下段腫脹，活動受限，皮色淤青，壓痛(+)，縱軸叩擊痛(+)，足背動脈均可觸及，均未發(fā)生筋膜間室綜合征，3例發(fā)生肌間靜脈血栓。傷后至手術(shù)時間3～10(5.52±1.98)d。

1.2 手術(shù)治療腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，下肢綁止血帶。采用脛骨前外側(cè)微創(chuàng)入路，在小腿前面中下段平行于脛骨前緣并在其外側(cè)1 cm處做長約5 cm的縱向切口。掀開脛骨外側(cè)皮瓣，骨膜下剝離暴露骨折斷端并清理血腫及軟組織，復(fù)位骨折斷端，以1～2枚拉力螺釘固定斷端蝶形骨塊。自踝關(guān)節(jié)面前方中央處做長約4 cm的縱向切口，暴露脛骨遠(yuǎn)端，用骨膜剝離器行深筋膜下骨膜外軟組織分離形成軟組織隧道,插入L形解剖鎖定鋼板，C臂機(jī)透視下以大號復(fù)位鉗鉗夾后踝骨折塊與脛骨，打入克氏針臨時固定后踝骨折塊，并自脛骨遠(yuǎn)端前方及脛骨骨折端附近分別打入數(shù)枚鎖定螺釘同時固定脛骨中下段及后踝骨折。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)活動滿意后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防給予抗感染、抗凝、消腫等處理。術(shù)后第2天開始踝泵訓(xùn)練、股四頭肌收縮、直腿抬高、屈伸踝關(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)等鍛煉；術(shù)后2周切口完全愈合后開始非負(fù)重扶拐下床，并根據(jù)恢復(fù)情況逐步負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 切口長度，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院費(fèi)用，骨痂形成時間，骨折愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用AOFAS踝-后足評分、疼痛VAS評分、踝關(guān)節(jié)活動度評價臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～18(14.51±1.45)個月。切口總長度7～11(8.62±1.12)cm,術(shù)中出血量60～100(80.31±12.52)ml,手術(shù)時間75～102(86.34±7.14)min，住院費(fèi)用3.1～4.2(3.55±0.36)萬元。術(shù)中未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重醫(yī)源性損傷；術(shù)后未發(fā)生感染、血栓、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥。2例切口有淡黃色液體滲出，給予人血白蛋白注射液治療后切口愈合良好。29例均實現(xiàn)脛骨解剖復(fù)位，力線及長度均恢復(fù)良好。骨痂形成時間5～9(6.97±1.12)周，骨折愈合時間10.5～16.0(12.47±1.24)周。術(shù)后12個月AOFAS踝-后足評分70～95(86.10±7.12)分，明顯高于術(shù)后1個月的42～76(62.14±8.80)分；術(shù)后12個月疼痛VAS評分0～4(1.59±1.05)分，明顯低于術(shù)后1個月的3～6(3.97±0.78)分；以上兩項指標(biāo)術(shù)后12個月與術(shù)后1個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度：背伸18°～28°(23.56°±2.96°)，跖屈36°～46°(41.10°±2.68°)。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，41歲，右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無移位 圖2 患者，女，44歲，右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定治療

3 討論

3.1 脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的診斷臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)，CT或MRI檢查顯示的“交通線”可提示脛骨螺旋形骨折伴隱匿性后踝骨折，即脛骨螺旋形骨折線大多與后踝骨折線相連續(xù)。這種連續(xù)損傷機(jī)制極有可能是由于脛骨骨折的扭轉(zhuǎn)力向下傳導(dǎo)至踝部后,因扭轉(zhuǎn)力過大而導(dǎo)致后踝骨折。當(dāng)然也有一小部分患者螺旋形脛骨骨折線與后踝骨折線并不相連。研究[2]表明，踝關(guān)節(jié)骨折若未能及時發(fā)現(xiàn)和治療后踝骨折，將會導(dǎo)致持續(xù)性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥發(fā)生。因此，筆者建議對收治入院的脛骨中下段螺旋形骨折患者均行CT+三維重建或MRI檢查，以降低漏診率。

3.2 脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的治療脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折屬于復(fù)合型損傷，臨床上多采用優(yōu)先固定脛骨，再參照三踝骨折固定方式固定后踝。后踝骨折占踝骨折的7%～44%，單純后踝骨折比不累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后更差[3]，目前關(guān)于后踝骨折的固定方式一直存有爭議。一般后踝骨折塊若累及踝關(guān)節(jié)面25%～33%建議行解剖復(fù)位內(nèi)固定[4]，若低于25%則無需固定，建議行非手術(shù)治療。研究[5]顯示，在踝關(guān)節(jié)功能方面，累及踝關(guān)節(jié)面低于25%的后踝骨折塊是否固定比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但只要距骨相對脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生脫位或半脫位，出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)，必須行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。因此，對于脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，建議脛骨與后踝骨折都進(jìn)行解剖復(fù)位固定，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折的固定方式包括脛骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心螺釘、脛骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合后側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定。治療后踝骨折，空心螺釘治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]；L形解剖鎖定鋼板固定在生物力學(xué)上更具優(yōu)勢，可明顯提高固定的穩(wěn)定性，患者可早期行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。本研究采用前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板同時固定脛骨骨折及后踝骨折塊，L形解剖鎖定鋼板聯(lián)合螺釘固定為脛骨及后踝提供了穩(wěn)定支撐固定，防止術(shù)后關(guān)節(jié)面移位，尤其對于骨質(zhì)疏松患者更具優(yōu)勢。脛骨前側(cè)縱向切口入路避免了脛骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合后側(cè)L形鋼板固定多切口聯(lián)合入路術(shù)中需由仰臥位變漂浮位而造成的手術(shù)時間延長，避免了過度牽拉軟組織，不會因聯(lián)合入路產(chǎn)生切口間皮橋，同時能減少皮膚組織壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。采用前方入路固定后踝時，為防止打入螺釘造成后踝骨折塊移位，可用大號復(fù)位鉗夾持后踝骨折塊與脛骨，并在打入螺釘前用數(shù)枚克氏針臨時固定。本研究中均實現(xiàn)脛骨解剖復(fù)位，力線及長度均恢復(fù)良好。骨痂形成時間5～9(6.97±1.12)周，骨折愈合時間10.5～16.0(12.47±1.24)周。術(shù)后12個月的AOFAS踝-后足評分、疼痛VAS評分均明顯優(yōu)于術(shù)后1個月(P<0.05)。末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度：背伸18°～28°(23.56°±2.96°)，跖屈36°～46°(41.10°±2.68°)。

圖3 患者，男，47歲，右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無移位 圖4 患者，女，43歲，左脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無移位

綜上所述，采用前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，具有手術(shù)時間短、費(fèi)用相對低、軟組織剝離較少、內(nèi)固定牢固、可早期功能鍛煉、患者術(shù)后功能恢復(fù)較好等優(yōu)勢。