何彩霞 ，邱冰

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽市 550025；2.貴州省骨科醫(yī)院，貴陽市 550007)

手術(shù)取消是指手術(shù)前一日從手術(shù)排程確定至手術(shù)日，排程表上最終未完成的手術(shù)[1]。擇期手術(shù)的取消會(huì)造成多方面的消極影響。從手術(shù)室的角度，手術(shù)室是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要來源[2]，而手術(shù)臨時(shí)取消造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低了醫(yī)療質(zhì)量；從醫(yī)務(wù)人員的角度，手術(shù)取消打擊了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，降低了工作效率；從患者的角度，手術(shù)取消使其在生理和心理方面都受到一定的影響，降低了患者滿意度?；诖耍疚膶?duì)擇期手術(shù)取消的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨在探索相應(yīng)的管理對(duì)策和措施，以期降低手術(shù)取消率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以某院2020年擇期手術(shù)臨時(shí)取消的病例作為研究對(duì)象。該院為貴州省某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，有外科科室7個(gè)，內(nèi)科科室8個(gè)，其他相關(guān)科室3個(gè)，編制床位800張，手術(shù)間8個(gè)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。包括2020年1月1日至12月31 日所有擇期手術(shù)(排除急診手術(shù)5例)。另外，該院從2020年5月起取消了婦產(chǎn)科科室，婦產(chǎn)科的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅包括前4個(gè)月，所以在對(duì)各科室的停手術(shù)情況進(jìn)行分析時(shí)，不將其納入其中。

1.2.2 收集方法。制定手術(shù)室停手術(shù)原因登記表，由醫(yī)療組長提供信息，手術(shù)間的巡回護(hù)士負(fù)責(zé)登記。登記表主要包括患者基本信息、手術(shù)名稱、停手術(shù)詳情等。次日，由指定的專門人員對(duì)取消的手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)停手術(shù)原因進(jìn)行核實(shí)，核實(shí)的方式主要以病房隨訪核實(shí)為主。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

基于收集資料在Excel中建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)該醫(yī)院的擇期手術(shù)取消率與取消原因作描述性分析。采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體概況

收集該醫(yī)院2020年全年住院擇期手術(shù)取消病例。得出結(jié)果，預(yù)約手術(shù)量為7 705例，實(shí)際完成手術(shù)6 984例，取消手術(shù)721例，取消率為9.36%。手術(shù)取消率的計(jì)算方法采用目前國內(nèi)較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)取消率=手術(shù)取消例數(shù)/預(yù)約手術(shù)量[3]。

2.2 擇期手術(shù)取消的原因

有學(xué)者首次將擇期手術(shù)的取消原因劃分為3個(gè)類別，即醫(yī)院因素、患者因素和疾病因素[4]。本文基于此思路對(duì)擇期手術(shù)的取消原因進(jìn)行了歸類分析，調(diào)查結(jié)果顯示：患方因素321例(44.58%)，醫(yī)方因素255例(35.42%)，疾病因素144例(20.00%)。詳情見表1。

表1 擇期手術(shù)取消的原因

2.3 不同季度、不同外科科室手術(shù)取消率

2020年四個(gè)季度的擇期手術(shù)取消率分別是7.92%、9.39%、9.91%、9.64%。對(duì)4個(gè)季度的停手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出χ2=4.284，P=0.232，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 各季度手術(shù)量及取消手術(shù)情況

從外科科室來看，骨外一的擇期手術(shù)停臺(tái)率最高，其次為骨外五和骨外二。各科室手術(shù)取消率為6.71%～12.62%(外科和婦產(chǎn)科非本院專科特長科室，固不將其納入下列分析)。通過分析得出，各個(gè)科室的擇期手術(shù)取消率具有顯著性差異(χ2=43.868，P<0.001)，見表3。

表3 各科室手術(shù)量及取消手術(shù)情況

3 討論

從本次調(diào)查結(jié)果來看，擇期手術(shù)取消的原因主要為患方因素、醫(yī)方因素和疾病因素。患方因素中，主要原因是患者要求出院、家屬不同意手術(shù)、患者要求改變手術(shù)方式等；醫(yī)方因素中，術(shù)前檢查不充分、手術(shù)決策改變、費(fèi)用糾紛為主要影響因素；疾病因素中，主要包括高血壓、保守治療、感冒和發(fā)熱等。

3.1 患方因素

患方因素是指患者及其家屬由于主客觀原因而導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)的取消[5]。因患方因素取消手術(shù)321例，占比44.58%，是擇期手術(shù)取消的主要原因。

3.1.1 患者要求出院。一方面，患者不良心理反應(yīng)的出現(xiàn)是擇期手術(shù)取消的重要原因[6]，患者出現(xiàn)不良心理反應(yīng)(緊張、焦慮、害怕等)和醫(yī)患溝通不暢有著很大的關(guān)系，例如：醫(yī)生由于自身原因，沒有就病情與患者進(jìn)行良好的溝通和詳細(xì)的解釋，僅僅粗略地介紹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者在收到一系列告知書后產(chǎn)生恐懼心理，從而拒絕手術(shù)；另一方面，醫(yī)生沒有對(duì)手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行說明，所以在手術(shù)費(fèi)用超過預(yù)期后，患者就會(huì)由于無法承受而選擇出院。

3.1.2 家屬不同意手術(shù)。一方面，出于患者身體素質(zhì)的考慮，該醫(yī)院屬于骨科專科醫(yī)院，患者群體具有一定的特殊性，多為中老年人群，這類患者的體質(zhì)通常較一般患者差，對(duì)手術(shù)的耐受性低[7]，家屬害怕手術(shù)出現(xiàn)意外，所以不同意進(jìn)行手術(shù)；另一方面，出于經(jīng)濟(jì)壓力?；颊呒覍儆捎谑中g(shù)費(fèi)用而產(chǎn)生分歧，對(duì)手術(shù)費(fèi)用存有疑惑或認(rèn)為手術(shù)費(fèi)用過高，最終由于家屬意見不統(tǒng)一而取消手術(shù)。

3.1.3 患者要求改變手術(shù)方式?；颊咭蟾淖兪中g(shù)方式涉及兩個(gè)方面的問題：一是患者的需求沒有得到及時(shí)滿足，二是患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同度較低[8]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者的醫(yī)療服務(wù)需求也不斷提高[9]，但受限于當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)和水平，患者的個(gè)性化需求沒有得到及時(shí)的關(guān)注；患者及其家屬對(duì)手術(shù)缺乏信心，要求醫(yī)生改變手術(shù)方式，致使醫(yī)生取消手術(shù)。這反映出患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同度較低、對(duì)手術(shù)醫(yī)生的信任度不高。

除此之外，其他因素也會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)的取消或者延誤，例如檢查結(jié)果超過危急值、病情變化無法手術(shù)、病因不明等，因此，處理好患方因素能夠從很大程度上緩解擇期手術(shù)停臺(tái)的現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)方因素

醫(yī)方因素是指由于醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員的主客觀原因而導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)取消[5]。醫(yī)方因素導(dǎo)致手術(shù)取消255例，占比35.42%，是擇期手術(shù)取消的重要原因。

3.2.1 術(shù)前檢查不充分。核磁共振、血管造影、冠狀動(dòng)脈CT等檢查未做直接導(dǎo)致手術(shù)不能如期進(jìn)行，出現(xiàn)這種情況的原因：一是醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的業(yè)務(wù)掌握得不夠純熟、對(duì)手術(shù)缺乏足夠的了解；二是患者病情復(fù)雜需要申請會(huì)診，但檢查結(jié)果遲遲未出而延誤了會(huì)診時(shí)機(jī)，從而耽誤手術(shù)的正常開展[10]；另外，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不到位，沒有及時(shí)履行告知義務(wù)，導(dǎo)致患者沒有充分重視或配合術(shù)前檢查，該做的檢查未做或漏做，從而不得不取消手術(shù)。

3.2.2 手術(shù)決策改變。由于一系列可控和不可控因素，醫(yī)生更改了手術(shù)計(jì)劃，原本安排好的手術(shù)只能延期甚至是取消，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[11]。造成手術(shù)決策改變的原因莫過于以下幾種情況：醫(yī)生未進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，或進(jìn)行了評(píng)估但對(duì)病情的預(yù)見不足；醫(yī)生沒有按照規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、三級(jí)醫(yī)生查房制度等；手術(shù)醫(yī)生在未經(jīng)科主任審核的情況下，便將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。以上情況導(dǎo)致手術(shù)決策的臨時(shí)變動(dòng)。

3.2.3 費(fèi)用糾紛。醫(yī)務(wù)人員未就醫(yī)療費(fèi)用與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致患者及其家屬對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生疑惑，又未得到及時(shí)、合理的解釋，所以最終選擇出院或者轉(zhuǎn)院。再者，醫(yī)生在選擇醫(yī)療器械及藥品的時(shí)候，僅從醫(yī)院或自身效益的角度出發(fā)，沒有針對(duì)性地考慮患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況和承受能力，導(dǎo)致患者難以接受手術(shù)費(fèi)用，最終選擇放棄手術(shù)。上述情況不僅體現(xiàn)醫(yī)患溝通存在問題，還從一定程度上反映出醫(yī)務(wù)人員缺乏共情能力。

除了上述，還存在手術(shù)等待時(shí)間過長、手術(shù)器械問題、主刀人員不足等情況，而這些大多為可控因素，可以通過醫(yī)院層面的管理和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平的提升得以緩解。

3.3 疾病因素

疾病因素是指患者合并其他需要進(jìn)一步診療的疾病而導(dǎo)致暫時(shí)不適宜進(jìn)行手術(shù)[9]。由于疾病因素取消手術(shù)144例，占比20.00%，一定程度上導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)的停臺(tái)。

3.3.1 高血壓。因術(shù)前血壓升高而取消手術(shù)的患者包括以下兩種情況：一是患者的血壓一直控制在穩(wěn)定的范圍，術(shù)前也按照規(guī)定定期服藥，但是由于術(shù)前禁食、禁飲的要求，患者停止服用降壓藥而導(dǎo)致血壓急劇升高；二是在病房未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓驟升，但是進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行心電監(jiān)測時(shí)出現(xiàn)血壓升高的情況，原因在于手術(shù)室陌生的環(huán)境、緊張的氛圍，致使患者手術(shù)之際出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[12]，不得不取消手術(shù)。前者需要醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的監(jiān)督，后者則需要手術(shù)室護(hù)士幫助患者做好術(shù)前心理建設(shè)。

3.3.2 保守治療。保守治療是指手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患者各方面的疾病因素進(jìn)來綜合考量后，針對(duì)患者目前的情況選擇較之于手術(shù)更為適宜的治療方式。之所以選擇保守治療，主要原因在于患者的病癥不宜手術(shù)，或者手術(shù)的預(yù)后不如藥物治療或者其他治療；本院患者多為中老年群體，體質(zhì)較弱，醫(yī)生盡可能選擇對(duì)患者而言較為適宜的治療手段和方式。所以，出于對(duì)患者生理因素的考慮，醫(yī)生大多選擇保守治療，這也導(dǎo)致原本安排好的擇期手術(shù)取消。

3.3.3 發(fā)熱和感冒。本院患者多為中老年群體，老年人的身體抵抗力本來就不強(qiáng)，稍不注意自我防護(hù)便會(huì)出現(xiàn)感冒、發(fā)熱等癥狀，而感冒、發(fā)熱引起的感染容易導(dǎo)致心肺功能異常、電解質(zhì)異常等情況的發(fā)生，從而導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)的暫停。針對(duì)這類特殊患者群體，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該指導(dǎo)其注意保暖和加強(qiáng)鍛煉以增強(qiáng)抵抗力，減少發(fā)熱、感冒等原因所導(dǎo)致的擇期手術(shù)停臺(tái)現(xiàn)象。

此外，利血平未停藥、抗凝藥未停、血糖過高等因素也有可能導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)的取消，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視疾病的術(shù)前處理以減少擇期手術(shù)取消的現(xiàn)象。

4 管理對(duì)策

4.1 重視醫(yī)患溝通和患者心理護(hù)理

在患方因素中，最主要的問題是患者要求出院、家屬不同意手術(shù)、患者要求改變手術(shù)方式，而這些因素都存在一個(gè)普遍的聯(lián)系，即醫(yī)患溝通問題。與患者進(jìn)行良好的溝通能夠讓患者更加清楚自己的病情、了解及時(shí)治療的必要性，減少病人不治出院的現(xiàn)象；與患者家屬進(jìn)行有效的溝通，使其理性看待手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而不是一味排斥手術(shù)。

首先，與患者進(jìn)行良好的溝通。患者拒絕手術(shù)與術(shù)前不良心理反應(yīng)存在很大的聯(lián)系[13]，良好的溝通能夠緩解患者由于心理因素而導(dǎo)致的一系列消極現(xiàn)象。因此，術(shù)前宣教尤其是心理健康教育對(duì)于患者而言能夠起到積極的作用[14]，醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)對(duì)患者尤其是女性患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)[15]，充分考慮患者的需求，避免患者由于不清楚手術(shù)流程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后而產(chǎn)生恐懼和焦慮等情緒。

其次，與家屬進(jìn)行有效的溝通。醫(yī)護(hù)人員不僅要重視患者的需求，而且還要關(guān)注患者家屬的情緒，及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，向其說明手術(shù)的目的、方式及效果；對(duì)于患者，護(hù)理人員可以側(cè)重于術(shù)前準(zhǔn)備[16]、術(shù)中配合以及術(shù)后恢復(fù)的解釋[17]，對(duì)于患者家屬，則突出強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)的效果，在溝通的過程中減少患者的緊張和焦慮，同時(shí)也獲得患者家屬對(duì)手術(shù)的支持。

再者，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心和提高醫(yī)院的可信度?；颊咭蟾淖兪中g(shù)方式，究其原因就是對(duì)手術(shù)缺乏信心或者對(duì)手術(shù)醫(yī)生的不信任[18]，這種情況是可以通過有效的溝通得以改善的。良好的醫(yī)患溝通，既保障患者充分享有知情權(quán)，又增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)的信心；醫(yī)生要盡可能為患者著想，在選擇手術(shù)方式、醫(yī)療器械和藥品時(shí)，征求患者意見，在掌握患者實(shí)際需求的同時(shí)，爭取患者及其家屬的信任和支持。

4.2 提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)

在醫(yī)方因素中，最主要的問題就是術(shù)前檢查不充分、手術(shù)決策改變、費(fèi)用糾紛，因此，可以通過提高醫(yī)護(hù)人員的工作能力[19]、端正其工作態(tài)度以緩解術(shù)前檢查不充分的問題；通過加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)前訪視以減少手術(shù)決策的臨時(shí)改變[20]；通過與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通以避免不必要的費(fèi)用糾紛。

首先，術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)常規(guī)檢查[21]。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，同時(shí)要樹立其工作責(zé)任心，避免由工作態(tài)度問題而導(dǎo)致術(shù)前檢查不充分；定期對(duì)相關(guān)科室的手術(shù)取消率進(jìn)行考核，并將之與績效相掛鉤[22]，建立和完善相關(guān)績效考核制度；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該告知患者術(shù)前必須完成的檢查項(xiàng)目，同時(shí)督促相關(guān)檢查部門如期執(zhí)行，以便及時(shí)取得檢查結(jié)果，避免非不可控因素所導(dǎo)致的手術(shù)停臺(tái)現(xiàn)象；若患者的病情超過本科室的能力范圍，應(yīng)該及時(shí)反饋檢查結(jié)果，申請多科會(huì)診以獲得合理的診療方案[23]。

其次，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)前訪視。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行充分評(píng)估，并嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、三級(jí)醫(yī)生查房制度等；手術(shù)護(hù)士在術(shù)前訪視階段可以再一次核實(shí)各項(xiàng)檢查是否均已完成；科主任應(yīng)該認(rèn)真履行審核責(zé)任，對(duì)手術(shù)申請進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)；醫(yī)院信息部門應(yīng)該規(guī)范信息化管理，將麻醉評(píng)估、手術(shù)申請等信息納入圍手術(shù)期管理系統(tǒng)[5]，手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格按照要求提交手術(shù)申請，推動(dòng)科學(xué)化和規(guī)范化的手術(shù)管理機(jī)制和管理模式的形成[24-25]。

再者，加強(qiáng)溝通以防止費(fèi)用糾紛。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行告知義務(wù)，在術(shù)前就手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，使其及時(shí)了解治療費(fèi)用的明細(xì)，避免在醫(yī)療費(fèi)用方面產(chǎn)生不必要的糾紛；醫(yī)生不能僅著眼于醫(yī)院的整體效益，還應(yīng)該站在患者的角度考慮問題，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇患者易于接受的治療方案。

4.3 加強(qiáng)手術(shù)合并慢性疾病的術(shù)前處理

在疾病因素中，最主要的問題是高血壓、保守治療、感冒和發(fā)熱等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視患者的術(shù)前合并疾病，進(jìn)行合理、適度的術(shù)前干預(yù)[26]，制定相對(duì)完善的診療計(jì)劃，通過加強(qiáng)術(shù)前飲食指導(dǎo)、重視術(shù)前心理指導(dǎo)、開展健康宣教等措施，促進(jìn)擇期手術(shù)的順利進(jìn)行。

首先，加強(qiáng)術(shù)前飲食指導(dǎo)。麻醉師應(yīng)告知患者禁食、禁飲是術(shù)前的重要準(zhǔn)備工作[27]，這樣一來患者會(huì)正確認(rèn)識(shí)并重視其必要性，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食、禁飲規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)科學(xué)把控術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，不宜過長[28]，同時(shí)應(yīng)該針對(duì)患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化、科學(xué)合理的禁食禁飲方案[29]；責(zé)任護(hù)士要重視高血壓患者的術(shù)前監(jiān)測，在飲食和用藥方面對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，必要時(shí)，告知患者家屬注意事項(xiàng)，在禁食、禁飲期間提醒患者合理服用降壓藥，避免由于術(shù)前飲食和用藥不合理而導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)取消的情況。

其次，重視術(shù)前心理指導(dǎo)。患者出現(xiàn)術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)也是導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)取消的因素之一，因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行具有積極的作用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在與患者溝通和交流的過程中對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可以向患者介紹手術(shù)的環(huán)境、手術(shù)的大致流程和手術(shù)方式等，讓患者清楚手術(shù)帶來的效益，并正確看待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)前保持良好的心態(tài)。

再者，開展術(shù)前健康宣教。通常，老年患者體質(zhì)較弱，抵抗力不強(qiáng)，若出現(xiàn)感冒發(fā)燒等情況會(huì)對(duì)手術(shù)的正常開展造成一定的影響，因此，醫(yī)務(wù)人員可以在飲食、作息和活動(dòng)等方面對(duì)患者進(jìn)行一定的指導(dǎo)，飲食方面，老年患者要加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，膳食均衡；作息方面，老年患者應(yīng)該規(guī)律作息，多臥床休息；活動(dòng)方面，建議老年患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，注意保暖，防止感染；注意病房衛(wèi)生，保持整潔，定期消毒等。

綜上所述，擇期手術(shù)臨時(shí)取消受到院方、患方、疾病等多重因素的影響，而這些因素多為可控因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該不斷提高自身的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)、重視醫(yī)患溝通和對(duì)患者及其家屬的心理護(hù)理、重視患者手術(shù)合并慢性疾病的術(shù)前處理等，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該醫(yī)院的擇期手術(shù)取消率為9.36%，尚有進(jìn)步空間。通過醫(yī)院管理者、臨床、護(hù)理和醫(yī)技等多部門的協(xié)同合作[30]，能夠有效降低擇期手術(shù)取消率，提高醫(yī)院管理效率和患者滿意度。