葉然

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，武漢市 430030)

固定資產(chǎn)是公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而資產(chǎn)配置是公立醫(yī)院資產(chǎn)形成的起點(diǎn)，也是公立醫(yī)院提質(zhì)增效，高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。《財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)行政事業(yè)單位固定資產(chǎn)管理的通知》(財(cái)資〔2020〕97號(hào))文件要求，“真正落實(shí)‘過(guò)緊日子’要求，在摸清固定資產(chǎn)存量基礎(chǔ)上，合理提出配置需求”?！肮潭ㄙY產(chǎn)配置能通過(guò)調(diào)劑、收回出租出借等方式解決的，原則上不得重新購(gòu)置、建設(shè)、租用?！惫⑨t(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)把資產(chǎn)配置“入口關(guān)”，突出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革意識(shí)，優(yōu)化資源配置，既要學(xué)會(huì)做加法，也要學(xué)會(huì)做減法，致力于優(yōu)化資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，提高資產(chǎn)效率，不斷提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[1]。

1 公立醫(yī)院設(shè)備配置現(xiàn)狀

公立醫(yī)院購(gòu)買設(shè)備資金來(lái)源主要是財(cái)政撥款和自有資金。在前期粗放式增長(zhǎng)的背景下，部分公立醫(yī)院缺少針對(duì)設(shè)備配置的管理，沒有結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃明確設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)[2]，設(shè)備配置前期論證不充分不科學(xué)的情況長(zhǎng)期存在，甚至沒有進(jìn)行可行性研究和資產(chǎn)的產(chǎn)出效益，導(dǎo)致盲目配置、重復(fù)配置、超需求超標(biāo)準(zhǔn)配置等問(wèn)題，造成資源浪費(fèi)、資產(chǎn)利用效率低，患者負(fù)擔(dān)較重等一系列后果[3]。

傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院設(shè)備配置管理，通常側(cè)重于對(duì)單臺(tái)設(shè)備成本效益進(jìn)行分析，在進(jìn)行配置論證時(shí)，更多的分析單臺(tái)設(shè)備的投資回報(bào)率、投資回收期等[4]。這種方式將設(shè)備作為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，忽視了設(shè)備是診療行為必不可少的資源，也是醫(yī)院的重要組成部分，未從全局出發(fā)進(jìn)行分析。同時(shí)也未考慮存量資產(chǎn)和增量資產(chǎn)的關(guān)系，容易出現(xiàn)前期論證合理，但最終設(shè)備使用效率不理想的問(wèn)題。

2 DRG成本用于公立醫(yī)院設(shè)備配置的優(yōu)勢(shì)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)成本核算是以病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素為基礎(chǔ)，把病人分入若干個(gè)疾病診斷相關(guān)組，按“院、科、病區(qū)”三級(jí)，使用作業(yè)成本法和疊加法歸集、分配和核算各項(xiàng)支出，計(jì)算成本的過(guò)程[5-6]。

醫(yī)保DRG付費(fèi)可以激勵(lì)醫(yī)院節(jié)約成本，公立醫(yī)院為了能獲得盈余必須減少不必要的醫(yī)療支出[7]，例如減少大型設(shè)備檢查和加快床位的周轉(zhuǎn)率，提高資產(chǎn)利用率，并且加強(qiáng)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)能力和管理效率[8]。以DRG成本核算為基礎(chǔ)，通過(guò)收入成本分析、臨床路徑建設(shè)等方式，加強(qiáng)設(shè)備配置管理，可以促進(jìn)公立醫(yī)院資產(chǎn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，減少閑置浪費(fèi)，不斷優(yōu)化醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。

從DRG成本維度進(jìn)行設(shè)備配置，可從醫(yī)療行為本身、醫(yī)院整體等視角評(píng)估設(shè)備配置的必要性。設(shè)備配置的視角由“點(diǎn)”(設(shè)備)到“線”(臨床路徑)再到“面”(醫(yī)院整體)，由微觀到宏觀，可以有效避免重復(fù)配置、低效配置、超標(biāo)準(zhǔn)配置等，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，使醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。

DRG成本管理在公立醫(yī)院設(shè)備配置的應(yīng)用，主要有兩種方法，一種方法是采用臨床路徑管理的方式，通過(guò)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)保DRG付費(fèi)要求，對(duì)公立醫(yī)院設(shè)備配置進(jìn)行指導(dǎo)；另一種方法是通過(guò)對(duì)DRG項(xiàng)目收入與成本，或者不同科室間項(xiàng)目成本進(jìn)行對(duì)比，尋求最佳設(shè)備配置方案。

3 臨床路徑管理用于指導(dǎo)醫(yī)院設(shè)備配置

DRG付費(fèi)與醫(yī)院臨床路徑建設(shè)都是為了激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療管理，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率[9]，但DRG付費(fèi)重在控制病種成本，需要通過(guò)不斷優(yōu)化臨床路徑測(cè)算單病組標(biāo)準(zhǔn)成本，而臨床路徑的核心是按時(shí)按需完成診療行為，以減少診療過(guò)程中的無(wú)效醫(yī)療行為，主要目的是保障醫(yī)療安全[10]。公立醫(yī)院合理制定臨床路徑流程，一方面，可以促進(jìn)平均住院日進(jìn)一步縮短，繼而提高醫(yī)療效率；另一方面，可以省去因過(guò)度治療和療效不確切的治療所產(chǎn)生的成本及費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化并達(dá)到控制成本的目的。

通過(guò)臨床路徑的建設(shè)，使成本管理從宏觀層面向微觀層面延伸，從而實(shí)現(xiàn)全面、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映疾病在治療流程、護(hù)理流程中的全部消耗，將疾病所發(fā)生的成本信息與臨床業(yè)務(wù)流管理信息相銜接[11]。建設(shè)臨床路徑，可以識(shí)別出診療過(guò)程中的瓶頸環(huán)節(jié)，并判斷其是否是增值作業(yè)，對(duì)于增值作業(yè)，通過(guò)設(shè)備配置、資源調(diào)配等方式提高其運(yùn)行效率，對(duì)于非增值作業(yè)，通過(guò)流程優(yōu)化、作業(yè)替代等方式促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化，降低不必要的資源消耗，提高公立醫(yī)院的成本管理效率。

這種方式的基本思路為：第一步，找出診療過(guò)程中的瓶頸環(huán)節(jié)；第二步，通過(guò)建立臨床路徑的方式，識(shí)別瓶頸環(huán)節(jié)是否為診療過(guò)程中的必要環(huán)節(jié)；第三步，若瓶頸環(huán)節(jié)是必要環(huán)節(jié)，則通過(guò)新增設(shè)備、院內(nèi)調(diào)配等方式優(yōu)化資源配置，提高效率；若為非必要環(huán)節(jié)，則取消該診療環(huán)節(jié)。

3.1 臨床路徑管理提高設(shè)備使用效率

醫(yī)院采用臨床路徑管理的方法，可通過(guò)優(yōu)化資源配置，在滿足醫(yī)院臨床科室診療需要的同時(shí)，縮短病人等候時(shí)間，降低病人住院天數(shù)，減輕了病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

例1 醫(yī)院某DRG病組時(shí)間消耗指數(shù)為1.92，費(fèi)用消耗指數(shù)為1.21，權(quán)重為1.03，權(quán)重和時(shí)間消耗不匹配。經(jīng)過(guò)對(duì)該病組的診療過(guò)程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)某檢查項(xiàng)目a預(yù)約等候時(shí)間為1～2 d，導(dǎo)致病人住院天數(shù)增加，增加了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)降低了病人的滿意度。經(jīng)過(guò)評(píng)估，項(xiàng)目a為該DRG病組必要的檢查項(xiàng)目，無(wú)法通過(guò)其他檢查項(xiàng)目來(lái)替代。

首先，醫(yī)院對(duì)涉及項(xiàng)目a的DRG病組以及對(duì)應(yīng)的設(shè)備進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)涉及該項(xiàng)目的DRG病組普遍存在預(yù)約等候現(xiàn)象，全院可進(jìn)行項(xiàng)目a的設(shè)備共9臺(tái)，其中3臺(tái)工作量不飽和；其次，醫(yī)院對(duì)這類設(shè)備涉及的收費(fèi)項(xiàng)目，以及對(duì)應(yīng)的DRG病組進(jìn)行了全面分析，制定相應(yīng)的臨床路徑；再次，醫(yī)院根據(jù)制定的臨床路徑重新測(cè)算對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目的預(yù)計(jì)工作量；最后，醫(yī)院根據(jù)預(yù)計(jì)工作量對(duì)這9臺(tái)設(shè)備分工進(jìn)行了優(yōu)化，將固定進(jìn)行項(xiàng)目a的設(shè)備由2臺(tái)增加到3臺(tái)，同時(shí)增加2臺(tái)設(shè)備用于機(jī)動(dòng)安排。通過(guò)上述措施，醫(yī)院在未新增設(shè)備的前提下，病人平均等候時(shí)間縮短了1 d，降低了平均住院日。

3.2 優(yōu)化臨床路徑避免設(shè)備重復(fù)配置

通過(guò)DRG臨床路徑管理，減少診療過(guò)程中的無(wú)效醫(yī)療行為，可有效控制DRG成本，同時(shí)可避免設(shè)備的重復(fù)配置，降低醫(yī)院成本。

例2 醫(yī)院某DRG病組全年入組病例數(shù)1 220例，當(dāng)?shù)刂Ц稑?biāo)準(zhǔn)為82 569.03元，該醫(yī)院平均成本為85 576.91元，高于支付標(biāo)準(zhǔn)3 007.88元。A醫(yī)院對(duì)全院該病組成本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)診療項(xiàng)目a(單價(jià)1 350元/次，成本1 021.35元/次)在1 220例病例中發(fā)生了1 059次。醫(yī)院組織專家組共同制定了該DRG病組的臨床路徑，診療項(xiàng)目a未作為必須治療項(xiàng)目。此時(shí)相關(guān)科室以診療項(xiàng)目a對(duì)應(yīng)的設(shè)備工作量過(guò)于飽和為由申請(qǐng)購(gòu)置該設(shè)備，醫(yī)院經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后認(rèn)為，通過(guò)臨床路徑優(yōu)化后，診療項(xiàng)目a在全院的工作量將降低26%，現(xiàn)有設(shè)備完全可以滿足臨床需要，故未批準(zhǔn)該設(shè)備的購(gòu)置申請(qǐng)。

4 DRG項(xiàng)目成本用于優(yōu)化設(shè)備配置

DRG項(xiàng)目成本用于優(yōu)化設(shè)備配置的思路為：第一步，列明擬配置設(shè)備可以開展的診療項(xiàng)目；第二步，將涉及的診療項(xiàng)目匹配至相關(guān)的DRG病組；第三步，將DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為DRG成本的上限，根據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在除去必要的藥品耗材消耗后，得出單個(gè)診療項(xiàng)目的目標(biāo)成本；第四步，將診療項(xiàng)目的實(shí)際成本和目標(biāo)成本進(jìn)行對(duì)比，找出差異原因，有針對(duì)性地提出優(yōu)化設(shè)備配置的方案，提高資產(chǎn)利用效率。在新增設(shè)備方面，同樣也可以根據(jù)目標(biāo)成本，確定擬配置設(shè)備的價(jià)格區(qū)間，保證資產(chǎn)的有效利用，避免超標(biāo)準(zhǔn)、超需求配置。

4.1 DRG成本用于預(yù)估設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)

將DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為DRG成本上限，可以推算出對(duì)應(yīng)的目標(biāo)設(shè)備成本，再根據(jù)設(shè)備的預(yù)計(jì)使用頻次，即可預(yù)估設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)這種方法，可以有效避免設(shè)備超標(biāo)準(zhǔn)、超需求配置，達(dá)到優(yōu)化設(shè)備配置的目的。

例3 醫(yī)院擬購(gòu)置一套高端放射治療設(shè)備，包括設(shè)備A和設(shè)備B，可用于收費(fèi)項(xiàng)目a。首先，對(duì)這個(gè)項(xiàng)目所在的DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)以及臨床路徑進(jìn)行測(cè)算，測(cè)算出a項(xiàng)目成本不高于2 357.40元；其次，醫(yī)院對(duì)a項(xiàng)目成本的組成進(jìn)行了進(jìn)一步分析(見表1)，測(cè)算出設(shè)備A成本和設(shè)備B單次成本分別為370.62元和230.81元。根據(jù)預(yù)估工作量，a項(xiàng)目年均開展次數(shù)約為7 000次，設(shè)備預(yù)計(jì)使用壽命8年，計(jì)算得出設(shè)備A和設(shè)備B采購(gòu)單價(jià)分別不高于2 075.47萬(wàn)元和1 292.54萬(wàn)元。

表1 a項(xiàng)目成本組成表(元)

4.2 項(xiàng)目成本用于醫(yī)院設(shè)備調(diào)配

對(duì)于科室間重復(fù)開展的收費(fèi)項(xiàng)目，通過(guò)不同科室項(xiàng)目成本對(duì)比分析，找出該項(xiàng)目成本較低的科室，并將其作為該項(xiàng)目的常規(guī)執(zhí)行科室。這種方法適用于平臺(tái)類設(shè)備的配置，可將收費(fèi)項(xiàng)目交給最優(yōu)科室開展，降低醫(yī)院成本，避免醫(yī)院資源重復(fù)配置，提高醫(yī)院整體效率。

醫(yī)院化驗(yàn)項(xiàng)目a全年收費(fèi)次數(shù)59.36萬(wàn)次，收入成本率為132.45%，全院有11個(gè)科室可以開展該項(xiàng)目。醫(yī)院通過(guò)對(duì)不同科室的DRG項(xiàng)目成本測(cè)算，發(fā)現(xiàn)科室間收入成本率差異較大，有9個(gè)科室該項(xiàng)目的收入成本率高于100.00%，處于虧損狀態(tài)，其中甲科室的收費(fèi)次數(shù)高達(dá)24.48萬(wàn)次，占全院工作量的41.25%，但收入成本率高達(dá)240.91%。而平臺(tái)科室乙的收入成本率低至27.02%，但全年工作量?jī)H為全院的46.77%。

根據(jù)以上分析，醫(yī)院分批分步驟將收費(fèi)項(xiàng)目a交給平臺(tái)科室乙開展，相關(guān)設(shè)備調(diào)撥至科室乙，其余科室均不再開展該項(xiàng)目。同時(shí)科室乙增派人手，采用科室駐點(diǎn)、一科一機(jī)、縮短報(bào)告出具時(shí)間等方式滿足其余10個(gè)科室的醫(yī)療需要。通過(guò)上述措施，一年后醫(yī)院該化驗(yàn)項(xiàng)目收入成本率下降至85.45%，有效節(jié)約了醫(yī)院資源，提高了醫(yī)院設(shè)備運(yùn)行效率，優(yōu)化了醫(yī)院資源配置。