敬旭軍 吳惠慈 王德奮 林中滿

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，目前已成為威脅女性身體健康的首位惡性腫瘤[1]。通常20歲以下的婦女患該病的少見，20歲以后的發(fā)病率逐漸上升，可能與女性性激素的分泌有關(guān)[2]。外科手術(shù)是治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，可大大提高乳腺癌患者的生存率，但外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)的治療方式，可造成疼痛、感染、水腫等并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量造成一定的影響[3]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是最常見的并發(fā)癥之一，其病變特點(diǎn)為肩膀、頸部、手臂、軀干等部位積聚大量的淋巴液[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該癥的治療方式包括手術(shù)、物理療法、口服藥物等，雖能減輕臨床癥狀，但個體間療效差異性較大，整體療效欠佳[5]。中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要病機(jī)為脈絡(luò)損傷，導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛，情志不暢引起患者肝氣郁結(jié)，形成水瘀互結(jié)，手術(shù)可加重機(jī)體氣虛血瘀癥狀，瘀血導(dǎo)致津液難行，溢于肌膚，形成水腫[6]。本文對48例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者以參芪消腫方聯(lián)合循經(jīng)推拿治療，分析治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

96例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者入組年限為2019年5月至2021年5月瓊海市中醫(yī)院收治，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組48例和對照組48例。治療組年齡28～57歲，平均(41.92±6.10)歲，水腫病程3～16天，平均(9.73±2.40)天，其中輕度25例、中度23例；部位分為左21例、右27例。對照組年齡29～55歲，平均(41.07±6.38)歲，水腫病程4～15天，平均(9.28±2.51)天，其中輕度28例、中度20例；部位分為左23例、右25例。兩組的部位、病情、水腫病程、年齡等無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施滿足瓊海市中醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定(批準(zhǔn)號：20190302)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《乳腺癌》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均為女性，經(jīng)病理學(xué)確診；(2)符合《現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)》中上肢淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，及患肢周徑超過健肢至少2 cm；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾虛濕滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，主癥為患肢腫脹、沉重，次癥為患者麻木、疼痛、活動不利、納差、乏力、大便溏等，舌淡有瘀斑，苔白膩，脈沉或澀；(4)精神狀態(tài)良好，意識清晰；(5)全部患者均順利進(jìn)行乳腺癌全切根治術(shù)治療，術(shù)后無其他并發(fā)癥發(fā)生；(6)自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)上肢動脈嚴(yán)重受損、有出血傾向；(2)肝腎功能、心腦血管功能等不全者；(3)上肢其他病變或皮膚破損；(4)參與其他臨床研究；(5)其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；(6)過敏體質(zhì)；(7)對選用的藥物過敏；(8)腋窩、鎖骨、頸部等淋巴結(jié)壓迫、靜脈血栓、低蛋白血癥等其他原因?qū)е碌乃[。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予空氣波治療，患者取坐位，選擇空氣壓力治療儀(華貝HBK-2000型)，醫(yī)師將袖套完全包裹患者的患肢，以舒適為度，患者抬高90°～120°，壓力初始值為25 mmHg，根據(jù)耐受力逐漸增加至60 mmHg，由遠(yuǎn)心端向近心端階梯式加壓，治療時間30分鐘，每日1次，每次30分鐘。

1.4.2 治療組 運(yùn)用參芪消腫方聯(lián)合循經(jīng)推拿治療，方中包括黃芪30 g、太子參15 g、薏仁米30 g、益母草20 g、澤瀉15 g、白術(shù)10 g、王不留行15 g、桃仁10 g、桑枝15 g、川芎15 g、車前草15 g、豬苓15 g、紅花6 g、地龍10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、路路通15 g；隨癥加減，氣滯血瘀者加丹參10 g、郁金15 g；濕熱甚者加木瓜10 g、茯苓15 g；陽虛者加干姜10 g、附子15 g。水煎服，每劑煎煮2次后混合藥液取汁300 mL，分為早晚兩次溫服。每日1劑，連續(xù)治療4周。同時聯(lián)合循經(jīng)推拿治療，患者取俯臥位，依次推拿大椎、肩井、天宗、腎俞、脾俞、肺俞等腧穴，每穴5秒，運(yùn)用推法沿大抒穴至昆侖，運(yùn)用滾法放松患側(cè)肩胛部，重復(fù)3次；患者取仰臥位，輕柔膻中10次，運(yùn)用揉法循經(jīng)推拿各經(jīng)，重復(fù)操作3次；運(yùn)用拿法循經(jīng)推拿各經(jīng)，并輕壓肩貞、曲池、尺澤、外關(guān)、陽泉等腧穴，每穴5秒，重復(fù)操作3次。術(shù)者采用向心性單方向操作，以患者耐受為度，切忌往返方向操作和過度用力，以輕柔、和緩、滲透為主要原則。每日1次，每次40分鐘，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療效果 對脾虛濕滯證的中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化評分[9]，按照四個等級法分別記為0、1、2、3分，分為：(1)痊愈，患肢水腫、疼痛、麻木等癥狀全部消失，患肢周徑與健側(cè)相等，癥狀總評分減少不低于95%；(2)顯效，患肢水腫、疼痛、麻木等癥狀明顯減輕，患肢周徑降低≥50%，癥狀總評分減少不低于70%；(3)有效，患肢水腫、疼痛、麻木等癥狀好轉(zhuǎn)，患肢周徑降低<50%，癥狀總評分減少不低于30%；(4)無效，患肢水腫、疼痛、麻木、患肢周徑等癥狀無改變，癥狀總評分減少低于30%?？傆行?(有效的病例數(shù)+顯效的病例數(shù)+痊愈的病例數(shù))/48×100%。

1.5.2 血清指標(biāo) 在患者治療前后，抽取患者肘正中6mL的外周靜脈血標(biāo)本，經(jīng)離心處理后采集上層清液，在酶標(biāo)儀(上海木森賽默飛MK3型)上采用酶聯(lián)免疫法檢測血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ，CRP)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平，試劑盒由上海晶抗生物公司生產(chǎn)。

1.5.3 水腫癥狀 在患肢肘上10 cm處，由同組醫(yī)師測量患者治療前后周徑與健側(cè)的差值。

1.5.4 生活質(zhì)量 運(yùn)用乳腺癌生命質(zhì)量評估量表(quality of life instruments for cancer patients-breast cancer，QLICP-BR)對患者的生活質(zhì)量評估[10]，分為軀體功能、社會功能、心理功能、癥狀和副作用4個維度共37項內(nèi)容，每個項目1～5分，分值越低表明質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

總有效率：治療組為95.83%(46/48)，對照組為81.25%(39/48)，組間有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者臨床療效比較

2.2 兩組的癥狀總評分對比

兩組治療后的癥狀總評分顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的癥狀總評分對比分)

2.3 兩組的血清指標(biāo)對比

治療前，兩組的CRP、IL-6、VEGF無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的CRP、IL-6、VEGF顯著降低，治療組的降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的血清指標(biāo)對比

2.4 兩組的水腫癥狀對比

兩組治療后患肢周徑與健肢的差值均顯著降低，治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者患肢周徑與健肢的差值對比

2.5 兩組的生活質(zhì)量對比

治療后，兩組的QLICP-BR評分顯著升高，治療組升高明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的QLICP-BR評分對比分)

3 討論

近年來，中國乳腺癌的發(fā)病人群呈逐年增長的趨勢，其增長速度高于其他高發(fā)國家1%到2%[11]。目前，乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與乳腺良性病變、遺傳、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、家族史、性激素分泌有關(guān)[12]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率可高達(dá)30%，不僅增加患者的疼痛，還影響上肢關(guān)節(jié)活動，易造成患者抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒，影響生存質(zhì)量[13]?？諝獠ǒ煼ㄊ桥R床常見的物理治療方式，通過袖套的多腔氣囊對病變部位產(chǎn)生擠壓，產(chǎn)生累積性、漸增性的作用力，對上肢組織細(xì)胞形成循環(huán)有序的擠壓，以促進(jìn)淋巴和血液流動，從而發(fā)揮清除水腫和改善血液循環(huán)的作用[14]。中醫(yī)腫瘤學(xué)體系的建立使中醫(yī)藥綜合治療手段成為惡性腫瘤治療的重要組成部分，在提高療效、減輕毒副作用、改善臨床癥狀等方面發(fā)揮著積極的作用[15]。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬中醫(yī)“水腫”的病癥范疇，其主要病因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致機(jī)體筋脈損傷，正氣不足，氣血虧虛，血運(yùn)不暢，造成氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻，加之患者多情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，造成氣血瘀阻，水利不暢，津液無法循經(jīng)而行，溢于脈外，停聚肌膚[16]。本文選用參芪消腫方治療，方中黃芪能健脾益氣，升陽舉陷，扶正固本；太子參能健脾益氣，潤肺生津；白術(shù)能健脾補(bǔ)氣，利水燥濕，適用于水腫痰飲諸癥；澤瀉能滲濕利水，善泄腎膀胱之熱，治療水濕內(nèi)停引起的水腫；路路通能祛風(fēng)通絡(luò)，通經(jīng)利水；豬苓能利水滲濕，利尿；薏苡仁能健脾止瀉，利水不傷正，健脾不膩，滲濕舒筋；王不留行能通利血脈，消癰，通經(jīng)，通淋；車前子能清熱利尿，除濕利水；益母草能消腫利尿，調(diào)經(jīng)活血；桃仁能祛痰活血，潤腸通便；川芎能行氣活血，祛風(fēng)止痛；赤芍能清熱涼血，止痛散瘀；當(dāng)歸能養(yǎng)血活血，通經(jīng)止痛；地龍能利尿通絡(luò)，清熱息風(fēng)；桑枝能利水行氣，祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)；全方合同，共同發(fā)揮消腫利水，健脾補(bǔ)氣，活血祛瘀，通絡(luò)止痛的作用。推拿是中醫(yī)療法中重要組成部分，通過手法刺激局部經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，發(fā)揮舒筋活絡(luò)，調(diào)氣和血的作用，可改善患肢血液和淋巴循環(huán)，促使淋巴回流[17]。循經(jīng)推拿是在傳統(tǒng)中醫(yī)推拿的基礎(chǔ)上。在機(jī)體上循著經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行推拿刺激，并對一些特定腧穴進(jìn)行重點(diǎn)刺激的治療方式[18]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的病機(jī)與經(jīng)脈受阻，筋絡(luò)不暢有關(guān)。本文選取循經(jīng)推拿治療，以輕柔、和緩、滲透為原則，發(fā)揮舒通經(jīng)絡(luò)，行氣活血的作用，以激活局部經(jīng)氣，通筋行水，引水歸源，從而幫助淋巴回流及水腫吸收[19]。本文提示，治療組的總有效率、QLICP-BR評分比對照組高，癥狀總評分、患肢周徑與健肢的差值比對照組低。表明參芪消腫方聯(lián)合循經(jīng)推拿治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效確切，能進(jìn)一步減輕水腫癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

水腫組織炎癥反應(yīng)是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要病理特征，手術(shù)損傷上肢淋巴結(jié)可引起腋窩積液、積血，誘發(fā)局部組織感染或纖維化，導(dǎo)致機(jī)體對炎性因子清除能力下降，繼而引起淋巴液回流障礙[20]。CRP、IL-6是典型的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，其水平與炎癥嚴(yán)重程度成正比[21]。VEGF能強(qiáng)效促使新血管形成，與乳腺癌的侵襲、轉(zhuǎn)移能力密切相關(guān)[22]。本文顯示，治療組的CRP、IL-6、VEGF低于對照組。提示，參芪消腫方聯(lián)合循經(jīng)推拿可進(jìn)一步減輕乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的炎癥反應(yīng)，有助于降低乳腺癌的侵襲能力。

綜上所述，參芪消腫方聯(lián)合循經(jīng)推拿治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效確切，進(jìn)一步減輕水腫癥狀，改善患者生活質(zhì)量，可能與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)。