廖鵬志，楊根歡，汪 巖，賈玉龍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥，是血管外科常見疾病。動(dòng)脈損傷的原因包括外傷和醫(yī)源性損傷。股動(dòng)脈作為介入手術(shù)的經(jīng)典穿刺入路，是醫(yī)源性動(dòng)脈損傷的常見部位之一。股動(dòng)脈醫(yī)源性損傷常形成股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。單純的醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈破口穩(wěn)定，瘤腔局限，無并發(fā)癥，經(jīng)彈力繃帶局部加壓保守治療數(shù)日，瘤腔內(nèi)形成附壁血栓，動(dòng)脈破口愈合[1]。對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)積極地進(jìn)行保守治療后，動(dòng)脈破口和瘤腔大小仍呈進(jìn)展性，常合并動(dòng)脈瘤穿破皮膚、失血性休克、下肢嚴(yán)重缺血、瘤腔壓迫股神經(jīng)等并發(fā)癥[2]。復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常難以自愈，若處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響患者的肢體功能，甚至截肢[3]。選擇合理的手術(shù)方案是治療復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵。雜交手術(shù)可以結(jié)合開放手術(shù)與介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療可能是一種效果更佳的手術(shù)方案[4-5]。本研究總結(jié)了行手術(shù)治療的18例復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討雜交手術(shù)與單純開放手術(shù)治療醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2021年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入患者的醫(yī)源性損傷均與股動(dòng)脈穿刺有關(guān)，且臨床及影像學(xué)資料完整。最終共納入18例復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者。根據(jù)手術(shù)方案不同將患者分為雜交手術(shù)組（n＝10）和單純開放手術(shù)組（n＝8）。雜交手術(shù)組中，男性6例，女性4例；年齡45~78歲，平均（65.2±8.4）歲；圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板8例，單藥抗血小板2例；保守治療后假性動(dòng)脈瘤進(jìn)展8例，動(dòng)脈瘤穿破皮膚2例。單純開放手術(shù)組中，男性4例，女性4例；年齡48~72歲，平均（62.5±6.4）歲；圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板5例，單藥抗血小板3例；保守治療后假性動(dòng)脈瘤進(jìn)展7例，動(dòng)脈瘤穿破皮膚1例。兩組患者的術(shù)前凝血功能均正常，均未合并血管相關(guān)免疫性疾病或遺傳性疾病。兩組患者的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

雜交手術(shù)組患者的具體手術(shù)方法：采用改良Seldinger穿刺法穿刺對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈，置入5 F動(dòng)脈鞘，使用0.0035英寸超滑導(dǎo)絲配合5 F導(dǎo)管超選至患側(cè)股總動(dòng)脈，通過造影檢查評(píng)估股動(dòng)脈損傷及假性動(dòng)脈瘤瘤腔情況。繼續(xù)超選至股淺動(dòng)脈，同軸替換為0.0035英寸加硬導(dǎo)絲，根據(jù)造影檢查結(jié)果選擇直徑為4~6 mm球囊導(dǎo)管置換C2型導(dǎo)管后到達(dá)動(dòng)脈破口位置。使用壓力泵加壓，使球囊維持在標(biāo)準(zhǔn)工作壓力狀態(tài)，阻斷股動(dòng)脈血流。切開假性動(dòng)脈瘤瘤腔，清除血腫，解剖股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈，并分別套血管阻斷帶，壓力泵撤壓釋放球囊壓力，在股動(dòng)脈恢復(fù)血流的同時(shí)，使用血管阻斷鉗阻斷股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈血流。根據(jù)股動(dòng)脈損傷情況選擇合適的修復(fù)方案，包括直接縫合、大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)、大隱靜脈間位移植術(shù)等。動(dòng)脈修復(fù)完成后進(jìn)一步進(jìn)行瘤腔清創(chuàng)，留置引流管，縫合關(guān)閉切口。

單純開放手術(shù)組患者的具體手術(shù)方法：于假性動(dòng)脈瘤瘤腔上方皮膚張力相對(duì)正常處切口，解剖切口下方未損傷的股總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈，予血管阻斷帶牽引后，使用血管阻斷鉗阻斷瘤腔近心端血流。切開瘤腔，清除血腫，快速找到股動(dòng)脈損傷出血處，輕柔按壓止血，止血的同時(shí)避免二次損傷，解剖股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈，分別套血管阻斷帶后血管阻斷鉗阻斷血流。其他操作同雜交手術(shù)組。

兩組患者手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)均為股動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，無股動(dòng)脈出血，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血流通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)。術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)成功率。術(shù)后指標(biāo)包括并發(fā)癥（切口感染、切口淋巴漏、再出血、急性動(dòng)脈閉塞）發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月股動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

雜交手術(shù)組中8例患者行直接縫合，2例患者行大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)。兩組患者手術(shù)成功率均為100%。單純開放手術(shù)組中5例患者行直接縫合，2例患者行大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)，1例患者行大隱靜脈間位移植術(shù)。雜交手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間均短于單純開放手術(shù)組患者，術(shù)中出血量少于單純開放手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）雜交手術(shù)組（n＝10）77.4±12.3 81.0±19.2 5.8±0.6單純開放手術(shù)組（n＝8）96.4±11.7 215.0±40.0 10.0±1.0 t值 －2.400 －6.815 －8.442 P值 0.029 0.004 0.003

2.2 術(shù)后情況

雜交手術(shù)組患者的術(shù)后住院時(shí)間為（6.2±1.9）d，短于單純開放手術(shù)組患者的（10.5±4.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.161，P＝0.046）。雜交手術(shù)組中1例患者發(fā)生切口淋巴漏，無切口感染、再出血、急性動(dòng)脈閉塞發(fā)生，8例患者對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)均正常愈合，穿刺部位均未發(fā)生并發(fā)癥。單純開放手術(shù)組中1例患者發(fā)生切口淋巴漏，2例患者發(fā)生切口感染，無再出血、急性動(dòng)脈閉塞發(fā)生。雜交手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（1/10），單純開放手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.5%（3/8），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲均未發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈狹窄或閉塞。

3 討論

醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因包括自身因素和操作因素。自身因素又分為全身因素和局部因素。全身因素包括高齡、營養(yǎng)不良、累及血管的免疫性疾病或遺傳性疾病、凝血功能異常、抗凝治療、抗血小板治療等[6]。局部因素主要為擬行介入手術(shù)的入路動(dòng)脈條件、是否存在嚴(yán)重鈣化、是否存在解剖異常、是否有多次穿刺史等[7]。本研究中，兩組患者的自身因素?zé)o明顯差異。操作因素主要包括入路動(dòng)脈的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中定位、術(shù)后修復(fù)時(shí)機(jī)。介入手術(shù)的股動(dòng)脈入路一般應(yīng)選擇股總動(dòng)脈，從而進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，穿刺前應(yīng)仔細(xì)查體、閱讀計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影、透視觀察股動(dòng)脈鈣化情況；穿刺進(jìn)針時(shí)，若有“砂礫樣”摩擦感，常提示穿刺部位鈣化較重，可考慮退針壓迫止血后調(diào)整穿刺位置。穿刺成功置入鞘管后，應(yīng)考慮旋轉(zhuǎn)“C”形臂45°左右后進(jìn)行造影檢查，證實(shí)穿刺點(diǎn)是否位于股總動(dòng)脈；若穿刺位置過高，越過腹股溝韌帶，發(fā)生動(dòng)脈損傷后出血不易自限，可發(fā)生危及生命的腹膜后血腫[8]；若穿刺點(diǎn)位置過低，位于股動(dòng)脈分叉，甚至股淺動(dòng)脈或股深動(dòng)脈，不利于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的封閉愈合，易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤[9]。介入手術(shù)結(jié)束時(shí)，使用血管閉合器或縫合器封閉穿刺點(diǎn)后，應(yīng)仔細(xì)觀察是否仍存在搏動(dòng)性出血。若反復(fù)壓迫觀察后仍存在搏動(dòng)性出血，本研究的處理經(jīng)驗(yàn)為一期切開修復(fù)，6-0縫線縫合修補(bǔ)，避免術(shù)后假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。

采用合適的方法快速、安全地阻斷股總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈是復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤腔大小和位置高低，本研究采取的阻斷方法主要分為開放入路血管阻斷鉗阻斷和對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈入路腔內(nèi)球囊阻斷。血管阻斷鉗的優(yōu)點(diǎn)是避免再次穿刺，消除患者對(duì)于再次穿刺動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)的疑慮，節(jié)省費(fèi)用；缺點(diǎn)是切開范圍較大，創(chuàng)傷較大，若解剖股總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈時(shí)位置過低，可能會(huì)提前打開瘤腔，增加術(shù)中出血量，甚至發(fā)生嚴(yán)重大出血。本研究對(duì)于生命體征穩(wěn)定、血紅蛋白水平為90 g/L以上、假性動(dòng)脈瘤上界與腹股溝韌帶尚有空間、對(duì)股動(dòng)脈穿刺再次發(fā)生醫(yī)源性損傷擔(dān)憂較大的患者，綜合考慮多采用開放入路血管阻斷鉗阻斷。腔內(nèi)球囊阻斷的優(yōu)點(diǎn)是縮小手術(shù)切口，降低術(shù)中阻斷股動(dòng)脈的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；缺點(diǎn)是再次穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈有再次發(fā)生動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加手術(shù)費(fèi)用。本研究中，雜交手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于單純開放手術(shù)組，可以得出腔內(nèi)阻斷具有創(chuàng)傷小、失血少、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，這也是雜交手術(shù)的特點(diǎn)。本中心對(duì)于生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白水平90 g/L以下、假性動(dòng)脈瘤上界與腹股溝韌帶無空間甚至越過腹股溝韌帶、對(duì)股動(dòng)脈穿刺再次發(fā)生醫(yī)源性損傷擔(dān)憂較小的患者，綜合考慮多采用對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈入路腔內(nèi)球囊阻斷。此外，Gorecka等[5]的研究發(fā)現(xiàn)了另外一種雜交手術(shù)方案，即經(jīng)超聲定位后切開股淺動(dòng)脈，逆行建立動(dòng)脈通路后球囊阻斷股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤血供，具有與開放入路血管阻斷鉗阻斷同樣安全、有效的效果，而且優(yōu)于開放入路血管阻斷鉗阻斷。

復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的術(shù)后常見并發(fā)癥包括切口感染、切口淋巴漏、再出血、急性動(dòng)脈閉塞[2]，主要與手術(shù)切口靠近會(huì)陰、假性動(dòng)脈瘤壓迫、術(shù)前穿刺點(diǎn)周圍皮膚已破潰感染、血腫殘留、腹股溝淋巴管或淋巴結(jié)損傷、未選用合適的動(dòng)脈修補(bǔ)方法等有關(guān)。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入的樣本總量偏少有關(guān)。

復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤手術(shù)的目標(biāo)是恢復(fù)股動(dòng)脈的正常解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)遠(yuǎn)端肢體灌注，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，兩組患者的手術(shù)成功率均為100%，均成功恢復(fù)股動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中評(píng)估遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)正常，提示單純開放手術(shù)和雜交手術(shù)均是治療復(fù)雜醫(yī)源性下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可靠的方法。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲均無股動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生，提示單純開放手術(shù)和雜交手術(shù)短期內(nèi)均未影響遠(yuǎn)端肢體灌注。

復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的其他治療方法主要包括自膨式覆膜支架植入術(shù)、瘤腔栓塞術(shù)、超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)凝血酶注射等，優(yōu)點(diǎn)是減少創(chuàng)傷和失血[10-11]。但上述方法對(duì)于股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療均存在一定的局限性。醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病變部位接近股動(dòng)脈分叉，覆膜支架植入術(shù)可能會(huì)犧牲股深動(dòng)脈，有研究對(duì)股動(dòng)脈二次開放手術(shù)患者在股動(dòng)脈行覆膜支架植入術(shù)的同時(shí)行開放手術(shù)側(cè)側(cè)吻合股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端以保留股深動(dòng)脈血流[12]，但對(duì)于首次行開放手術(shù)患者是否適宜有待商榷。為了完全覆蓋病變，保證支架有足夠的錨定區(qū)，植入的覆膜支架常需要跨越髖關(guān)節(jié)，而支架跨越髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄、斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。瘤腔雙向血流可能誘發(fā)瘤腔栓塞物質(zhì)或凝血酶脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端發(fā)生動(dòng)脈急性栓塞[14]。對(duì)于因注射凝血酶而使遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采用球囊阻斷近心端動(dòng)脈后再采取瘤腔凝血酶注射的方法可有效減少栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但球囊阻斷的入路會(huì)額外增加創(chuàng)傷[15-16]。瘤腔位置淺、瘤壁軟組織及表面皮膚受壓缺血，易發(fā)生壞死、感染，若合并瘤腔內(nèi)栓塞材料或覆膜支架感染，患者下肢功能將受到嚴(yán)重影響[17-18]。目前，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院對(duì)于復(fù)雜醫(yī)源性下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的介入治療方式主要為覆膜支架植入術(shù)，適用于無法耐受開放手術(shù)而致失血性休克的急危重癥患者，是積極搶救患者生命的有效應(yīng)急措施。

綜上所述，針對(duì)醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病因做好預(yù)防措施，有助于降低復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。雜交手術(shù)和單純開放手術(shù)對(duì)復(fù)雜醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤均安全有效。與單純開放手術(shù)相比，雜交手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。