張慧敏，孫書杰

合肥市第二人民醫(yī)院介入血管疼痛科，安徽 合肥 230011

下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥是由下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成引起的動(dòng)脈狹窄或閉塞，最終導(dǎo)致肢體慢性缺血，尤其多見于老年人群[1]。經(jīng)皮股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)（superficial femoral artery stenting，SFAS）是股淺動(dòng)脈疾病的首選治療方法，但支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）仍是其一個(gè)重要的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和老年周圍動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）患者的生活質(zhì)量[2-4]。因此，術(shù)后早期預(yù)測和治療ISR可改善患者預(yù)后。然而ISR的發(fā)生機(jī)制尚不明確，新生內(nèi)膜增生被認(rèn)為是ISR病理、生理發(fā)展的基礎(chǔ)，由內(nèi)皮損傷所釋放的促炎癥分子觸發(fā)，特別是在支架內(nèi)血栓形成和增殖階段發(fā)揮著關(guān)鍵作用[5]。血清內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）和內(nèi)脂素水平均是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎癥情況的重要蛋白分子[6-7]。雖然多種反映血管內(nèi)皮功能的分子與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后ISR之間的關(guān)系已有研究報(bào)道[8]，但是關(guān)于SFAS前后血清ET-1和內(nèi)脂素水平的變化對預(yù)測SFAS后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚無研究。本研究探討血清ET-1和內(nèi)脂素水平的變化對SFAS后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，旨在為SFAS后ISR的預(yù)防及機(jī)制研究提供有效的生物標(biāo)志物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2020年7月合肥市第二人民醫(yī)院招募的297例接受SFAS治療的下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查等影像學(xué)檢查被診斷為下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，踝肱指數(shù)＜0.9，下肢股淺動(dòng)脈病變狹窄程度≥50%；（3）成功進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù)；（4）股動(dòng)脈泛大西洋協(xié)作組織共識Ⅱ（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Ⅱ，TASCⅡ） 分 型[9]為TASC-ⅡA、TASC-ⅡB、TASC-ⅡC型；（5）無證據(jù)證明主髂動(dòng)脈存在殘余血流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并抗凝治療禁忌證、活動(dòng)性感染、慢性炎癥、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病（包括血管性紫癜、白血病、特發(fā)性血小板減少癥等）、嚴(yán)重心功能不全（美國紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級）、肝功能不全（肝功能Child-Pugh分級[10]為B級或C級）或腎功能衰竭（肌酐清除率＜30 ml/min）；（2）膝下無動(dòng)脈血流出道。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術(shù)前，所有患者接受阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療。所有手術(shù)均采用對側(cè)“翻山”入路。使用5 F或6 F鞘導(dǎo)管（長度11~45 cm）進(jìn)行介入手術(shù)。應(yīng)用4 F或5 F導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管造影檢查，定位病灶并測量病灶范圍。采用擴(kuò)張技術(shù)行球囊成形術(shù)，球囊直徑與各節(jié)段靶病變直徑相當(dāng)，常規(guī)擴(kuò)張1~3 min，擴(kuò)張結(jié)束后行血管造影檢查。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)的建議，若殘留狹窄率＞30%和/或出現(xiàn)限流性夾層，在球囊成形術(shù)后植入自膨脹式支架（直徑6 mm），使用5 mm球囊用于后擴(kuò)張。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)成功的定義是所有動(dòng)脈病變擴(kuò)張且殘余狹窄率＜20%。支架技術(shù)成功的定義是指支架置入術(shù)后殘留狹窄率＜20%。所有介入手術(shù)均于局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)中所有患者注射肝素的首次劑量為4000~5000 IU，每小時(shí)追加1000 IU。術(shù)后服用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少6個(gè)月，之后長期服用阿司匹林。

1.3 隨訪

術(shù)后，每3個(gè)月進(jìn)行一次彩色多普勒超聲、CTA或數(shù)字減影血管造影檢查。術(shù)后隨訪9個(gè)月，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生ISR將全部下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者分為ISR組和非ISR組。ISR被定義為原始狹窄部位或距支架邊緣5 mm內(nèi)管腔狹窄率≥50%[11]。

1.4 檢測方法及指標(biāo)

于術(shù)前（入院后24 h內(nèi)）及術(shù)后6 h、3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月采集所有患者的血液樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定法檢測血清ET-1和內(nèi)脂素水平。在96孔板中加入稀釋后的血清標(biāo)本（40 μl）、ET-1抗體或內(nèi)脂素抗體（10 μl）和辣根過氧化物酶標(biāo)記鏈霉親和素（50 μl），在37 ℃下溫和搖動(dòng)孵育60 min。經(jīng)5次洗滌后，加入顯色試劑（50 μl），在37 ℃下孵育10 min，最后加入終止液。使用紫外分光光度計(jì)檢測450 nm波長處的光密度值。繪制濃度標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)光密度值和標(biāo)準(zhǔn)濃度計(jì)算線性回歸方程，然后計(jì)算各樣品的濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，若存在交互作用則進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，根據(jù)曲線下面積（area under the curve，AUC）分析血清ET-1、內(nèi)脂素水平對ISR的預(yù)測價(jià)值。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ISR發(fā)生情況與下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者臨床特征的關(guān)系

術(shù)后9個(gè)月，297例下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者中，ISR組患者80例，非ISR組患者217例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、冠心病情況、高血壓情況及TASC-Ⅱ分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ISR組患者的糖尿病患者比例高于非ISR組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 ISR發(fā)生情況與下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者臨床特征的關(guān)系（）

表1 ISR發(fā)生情況與下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者臨床特征的關(guān)系（）

臨床特征 非ISR組（n＝217）ISR組（n＝80） t/χ2值 P值年齡（歲，images/BZ_7_1724_2983_1805_3027.png） 62.71±10.30 63.72±11.37 0.7290.467性別[n（%）]0.4900.484男性 151（69.59） 59（73.75）女性 66（30.41） 21（26.25）體重指數(shù)（kg/m2，images/BZ_7_1724_2983_1805_3027.png）22.83±3.56 23.10±3.27 0.5920.554吸煙史[n（%）]0.4220.516有102（47.00） 41（51.25）無115（53.00） 39（48.75）合并癥[n（%）]冠心病 60（27.65） 27（33.75） 1.0500.306糖尿病 97（44.70） 49（61.25） 6.4050.011高血壓 99（45.62） 45（56.25） 2.6430.104 TASC-Ⅱ分型[n（%）]0.2290.892 A 7（3.23） 3（3.75）B 115（53.00） 40（50.00）C 95（43.78） 37（46.25）

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)血清ET-1和內(nèi)脂素水平的比較

兩組患者術(shù)前的血清ET-1和內(nèi)脂素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的血清ET-1和內(nèi)脂素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間＝19.471、33.226，P＜0.01）；隨著時(shí)間的變化，兩組患者的血清ET-1和內(nèi)脂素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間＝37.814、19.650，P＜0.01）；血清ET-1和內(nèi)脂素水平在時(shí)間和組間存在交互效應(yīng)（F交互＝7.423、17.208，P＜0.05）。非ISR組患者術(shù)后6 h時(shí)的血清ET-1和內(nèi)脂素水平明顯上升且達(dá)到峰值。非ISR組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的血清ET-1和內(nèi)脂素水平已基本恢復(fù)至基線水平，而ISR組患者術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)的血清ET-1和內(nèi)脂素水平均未降至基線水平，且術(shù)后7 d、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)的血清ET-1水平均高于非ISR組患者，術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)的血清內(nèi)脂素水平均高于非ISR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清ET-1和內(nèi)脂素水平的比較（）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清ET-1和內(nèi)脂素水平的比較（）

注：與非ISR組同時(shí)間比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 非ISR組（n＝217）ISR組（n＝80）ET-1（pg/ml）術(shù)前 64.78±8.77 64.04±8.63術(shù)后6 h 87.92±17.20 84.39±12.31術(shù)后3 d 80.05±14.29 81.77±12.58術(shù)后7 d 71.44±11.50 79.46±13.25*術(shù)后1個(gè)月 67.92±10.33 75.48±13.59*術(shù)后3個(gè)月 67.01±12.04 72.66±9.80*內(nèi)脂素（ng/ml）術(shù)前 7.92±1.55 7.90±2.07術(shù)后6 h 10.95±2.31 11.47±3.17術(shù)后3 d 9.58±2.46 10.90±2.78*術(shù)后7 d 8.41±2.67 10.06±2.35*術(shù)后1個(gè)月 8.10±1.79 9.43±2.24*術(shù)后3個(gè)月 7.86±1.72 9.00±1.90*

2.3 下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者發(fā)生ISR影響因素的多因素分析

由于每例患者各時(shí)間點(diǎn)血清ET-1、內(nèi)脂素水平的變化存在一定的聯(lián)系，故在多變量模型中未對其進(jìn)行綜合考慮。為此，分別建立了5個(gè)多變量模型。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后3 d（HR＝1.178，95%CI：1.001~1.905，P＝0.029）、7 d（HR＝1.207，95%CI：1.032~1.540，P＝0.011）和1個(gè)月（HR＝1.344，95%CI：1.077~1.816，P＝0.001）時(shí)的血清ET-1水平升高均是下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者發(fā)生ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后3 d（HR＝2.035，95%CI：1.273~3.580，P＝0.004）、7 d（HR＝1.533，95%CI：1.112~2.413，P＝0.002）、1個(gè)月（HR＝1.859，95%CI：1.189~2.832，P＝0.001）、3個(gè)月（HR＝1.681，95%CI：1.164~2.206，P＝0.009）時(shí)的血清內(nèi)脂素水平升高亦是下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者發(fā)生ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 血清ET-1、內(nèi)脂素水平對術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，血清ET-1和內(nèi)脂素水平預(yù)測下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后9個(gè)月ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.737（95%CI：0.658~0.817）、0.784（95%CI：0.717~0.851）；術(shù)后7 d，血清ET-1和內(nèi)脂素水平預(yù)測下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后9個(gè)月ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.830（95%CI：0.772~0.888）、0.872（95%CI：0.824~0.920）。 利 用 多因素Logistic回歸模型擬合聯(lián)合檢驗(yàn)變量，產(chǎn)生新的聯(lián)合預(yù)測因子，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，血清ET-1聯(lián)合內(nèi)脂素預(yù)測下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后9個(gè)月ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.814（95%CI：0.756~0.871）；術(shù)后7 d，血清ET-1聯(lián)合內(nèi)脂素預(yù)測下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后9個(gè)月ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.947（95%CI：0.918~0.978）。術(shù)后7 d，血清ET-1聯(lián)合內(nèi)脂素預(yù)測下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后9個(gè)月ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC高于術(shù)后3 d的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－3.781，P＜0.05）。（圖1）

圖1 術(shù)后3、7 d血清ET-1和內(nèi)脂素水平預(yù)測下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后9個(gè)月ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

球囊擴(kuò)張和支架輔助血管成形術(shù)均是治療下肢血管狹窄的常用方法[12]，但術(shù)后容易發(fā)生ISR，進(jìn)而影響治療效果。大部分再狹窄通常發(fā)生于術(shù)后3~9個(gè)月[13]。截至目前，再狹窄的發(fā)生機(jī)制仍不清晰。本研究首次證實(shí)血清ET-1和內(nèi)脂素水平可能是下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者SFAS后ISR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種進(jìn)展性、復(fù)雜性和多因素的疾病。SFAS后早期新生內(nèi)膜增生被認(rèn)為是ISR發(fā)生的重要原因[6]。ET-1、內(nèi)脂素已被證明是血管內(nèi)皮功能障礙的重要標(biāo)志物，與升高的心血管事件發(fā)病率和病死率密切相關(guān)[7,14]。本研究進(jìn)一步證實(shí)發(fā)現(xiàn)SFAS后3 d、7 d、1個(gè)月時(shí)，ISR組患者的血清ET-1、內(nèi)脂素均處于高水平狀態(tài)，與非ISR組患者存在明顯差異。血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管系統(tǒng)和下層組織之間提供了屏障，通過分泌一氧化氮、內(nèi)皮素、血管緊張素和生長因子等介導(dǎo)血管舒張和收縮。動(dòng)脈粥樣硬化可能通過血管內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)肝素樣物質(zhì)、平滑肌松弛因子和平滑肌收縮因子的分泌，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移[14-15]。血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖和遷移被認(rèn)為是SFAS后ISR發(fā)生的主要原因，因?yàn)槠鋵?dǎo)致內(nèi)膜增生和血管壁彈性重塑。外周動(dòng)脈阻塞性疾病患者經(jīng)介入治療后可能會(huì)發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移的因子分泌減少，進(jìn)而可能導(dǎo)致ISR發(fā)生。此外，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可能進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成和血管收縮，導(dǎo)致ISR發(fā)生。因此，評價(jià)血管內(nèi)治療后血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷情況對于預(yù)測ISR的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。

ET-1是主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管收縮素，通過與受體結(jié)合激活血管平滑肌細(xì)胞的Ca2+通道，然后引起血管平滑肌細(xì)胞的收縮[7,16]。本研究中，非ISR組患者術(shù)后6 h的血清ET-1水平達(dá)到峰值，且ISR組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的血清ET-1水平明顯高于非ISR組患者。雖然SFAS術(shù)后ET-1分泌增加的原因有待進(jìn)一步闡明，但ET-1表達(dá)的上調(diào)被證實(shí)是增加術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要原因之一。在正常情況下，血管收縮因子（如ET-1）和血管舒張因子（如一氧化氮）之間處于動(dòng)態(tài)平衡。然而，血管支架植入術(shù)后ET-1的分泌增加則會(huì)破壞此種平衡，導(dǎo)致血小板黏附增強(qiáng)、血栓形成、血小板異常增殖和遷移，最終導(dǎo)致再狹窄。

既往的研究表明，內(nèi)脂素在血管生理和病理過程中亦起到重要作用，如內(nèi)脂素可通過肺部高壓促進(jìn)人肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增殖[17]，與外周動(dòng)脈阻塞性疾病[8]、急性缺血性腦卒中[18]的存在和嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究亦首次發(fā)現(xiàn)SFAS后血清內(nèi)脂素水平有助于預(yù)測ISR的發(fā)生。支架植入引起的內(nèi)皮功能障礙會(huì)引起血管炎癥，這也可能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖。內(nèi)脂素被認(rèn)為是一種促炎細(xì)胞因子，定位于動(dòng)脈粥樣硬化損傷中負(fù)載脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞中，可能導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。重組內(nèi)脂素已被報(bào)道用于上調(diào)炎癥細(xì)胞因子和趨化因子，如白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α[19]。此外，研究還表明，內(nèi)脂素是血管平滑肌細(xì)胞煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD+）依賴性反應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的成熟、增殖和遷移[20]。本研究中，內(nèi)脂素水平于SFAS后升高，反映了內(nèi)脂素可能參與了血管修復(fù)，內(nèi)脂素水平的升高可能通過促炎癥作用和對血管平滑肌細(xì)胞重塑的不利影響從而促進(jìn)缺血再灌注損傷的發(fā)生。

綜上所述，對于SFAS后再狹窄的下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者，其血清ET-1和內(nèi)脂素水平均較高，且ET-1和內(nèi)脂素可作為預(yù)測SFAS后患者預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物。本研究存在以下局限性：雖然屬于前瞻性觀察性病例隊(duì)列研究，但僅代表了一個(gè)單一中心的經(jīng)驗(yàn)。其次，納入的樣本量較小，這可能會(huì)導(dǎo)致一些觀察結(jié)果存在差異。另外，盡管所有受試者在支架植入后都接受了基于指南的藥物治療和生活方式的改變，但本研究沒有關(guān)于長期隨訪期間治療方式和生活方式改變的詳細(xì)數(shù)據(jù)，這可能構(gòu)成ISR發(fā)生的潛在混雜因素。因此，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行多中心、前瞻性和更大規(guī)模的研究，以闡明ET-1、內(nèi)脂素在預(yù)測SFAS后ISR發(fā)生中的確切作用。