周金榜，郭正團(tuán)，謝 崇，藺衛(wèi)龍，楊偉家，王懷杰

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院小兒外科，陜西 西安 710010

Klippel-Trénaunay綜合征（Klippel-Trénaunay syndrome，KTS）是一種罕見的混合型低流速脈管畸形，包括毛細(xì)血管畸形、淋巴管畸形和靜脈畸形[1]。KTS中的靜脈畸形是指特征性的下肢外側(cè)皮下主干靜脈畸形，多數(shù)文獻(xiàn)中稱之為邊緣靜脈，也稱之為Servelle靜脈、外側(cè)靜脈、外側(cè)邊緣靜脈等[2-4]。邊緣靜脈無瓣膜，為靜脈反流通道[5]，可導(dǎo)致持續(xù)的下肢靜脈高壓。隨著年齡增長，可能出現(xiàn)靜脈曲張、濕疹、出血、潰瘍、血栓性靜脈炎、血栓或靜脈石形成和肺栓塞等并發(fā)癥[3,6]。研究顯示，肢體增粗也可能與邊緣靜脈導(dǎo)致的持續(xù)慢性靜脈高壓有關(guān)[1]。因此，KTS治療中消除邊緣靜脈引起的反流至關(guān)重要。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道，腔內(nèi)激光治療和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）可安全有效治療靜脈曲張、靜脈畸形和邊緣靜脈等靜脈疾病[7-13]。但光纖和射頻導(dǎo)管的物理作用范圍有限，可能會殘留大量未閉塞的穿支或?qū)僦?。研究顯示，單純熱消融后穿支再通率可高達(dá)40%[14]。熱消融靜脈再通還可誘發(fā)KTS中血管新生[15]。無水乙醇屬于液體栓塞劑，流動性強(qiáng)，血管內(nèi)彌散性好，可到達(dá)熱消融范圍之外的穿支或側(cè)支，與RFA聯(lián)合使用優(yōu)勢互補(bǔ)，可閉合邊緣靜脈主干及細(xì)小屬支[16]。目前，尚無文獻(xiàn)報(bào)道RFAE治療邊緣靜脈。因此，本研究旨在初步評價(jià)RFAE治療KTS患者下肢邊緣靜脈的安全性和療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年10月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院接受RFAE治療的KTS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查、彩色多普勒超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等確診為KTS，深靜脈存在且通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：邊緣靜脈較細(xì)，無法行腔內(nèi)導(dǎo)管治療或RFA；股靜脈缺如。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13例KTS患者，男性9例，女性4例；年齡11個(gè)月~47歲，中位8.83歲，具體一般資料見表1。

表1 RFAE治療KTS患者的一般資料

1.2 治療方法

術(shù)前1 d，根據(jù)體格檢查、彩色多普勒超聲、MRI、MRV輔助定位，標(biāo)記邊緣靜脈的走行、范圍及與大隱靜脈、深靜脈的主要交通處。局限性血管內(nèi)凝血（localized intravascular coagulopathy，LIC）患者，術(shù)前至少應(yīng)用7 d依諾肝素（100 U/kg，皮下注射，2次/天；或150 U/kg，皮下注射，1次/天）。

RFAE手術(shù)于患者氣管內(nèi)插管全身麻醉下在介入手術(shù)室/雜交手術(shù)室進(jìn)行，患者采取仰臥位。首先穿刺患側(cè)足背靜脈網(wǎng)行下肢順行靜脈造影，再次檢查邊緣靜脈走行、范圍，與深靜脈及大隱靜脈交通引流的關(guān)系，并確認(rèn)深靜脈的通暢性。若發(fā)現(xiàn)坐骨靜脈，不予以治療。必要時(shí)稍變動患肢體位，利于更好地暴露以進(jìn)行穿刺，總體治療策略為RFA與無水乙醇栓塞相結(jié)合，由肢體近端至遠(yuǎn)端，分段治療。從邊緣靜脈的最遠(yuǎn)端即足背外側(cè)靜脈入路置入6 F或7 F血管穿刺鞘后，引入相應(yīng)直徑的射頻導(dǎo)管，盡量引至最近端。避免進(jìn)入股深靜脈、臀靜脈或髂內(nèi)靜脈，始終保持導(dǎo)管尖端可觸及。

RFA治療前，于邊緣靜脈沿導(dǎo)管走行區(qū)皮下注射生理鹽水或乳酸林格液以保護(hù)皮膚。若使用CR45i導(dǎo)管，可在鄰近部位另穿刺引入5 F造影導(dǎo)管，與CR45i導(dǎo)管置于同一靜脈腔內(nèi)，用作復(fù)查造影和無水乙醇注射途徑。CR45i導(dǎo)管每次作用6 s，功率25 W，閉合長度5 mm。必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行，視血管直徑而定。同步后退造影導(dǎo)管和CR45i導(dǎo)管，確保造影導(dǎo)管始終位于消融段近端并保持一定距離，避免消融段與造影導(dǎo)管重疊。每次后退5 mm，再繼續(xù)下一段治療。每后退5~10 cm，即經(jīng)造影導(dǎo)管注入少量造影劑復(fù)查血管閉塞情況，并注射1~2 ml無水乙醇。也可經(jīng)皮穿刺或CR45i導(dǎo)管穿刺鞘進(jìn)行造影和無水乙醇注射，如經(jīng)穿刺鞘進(jìn)行造影和無水乙醇注射，需使用6 F穿刺鞘。（圖1）

圖1 RFAE治療左下肢邊緣靜脈的手術(shù)過程

使用Medtronic公司RFA導(dǎo)管，每次作用20 s，溫度120 ℃，閉合長度7 cm。必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行，視血管直徑而定。每次后退6.5 cm，再繼續(xù)下一段治療，如此重復(fù)上述步驟。每后退6.5 cm，即經(jīng)RFA導(dǎo)管注入少量造影劑復(fù)查血管閉塞情況，并注射1~2 ml無水乙醇，使用7 F穿刺鞘。（圖2）

圖2 RFAE治療右下肢邊緣靜脈的手術(shù)過程

1.3 RFAE注意事項(xiàng)和隨訪

治療過程中，避免導(dǎo)管消融段直接作用于腓骨頭處邊緣靜脈，以免造成腓總神經(jīng)損傷。射頻導(dǎo)管無法到達(dá)的部位或靠近腓總神經(jīng)處，采用無水乙醇治療。無水乙醇總量0.5~1.0 ml/kg，成人不超過50 ml。手術(shù)過程中，監(jiān)測生命體征變化。無水乙醇注射后，心率明顯增快者停止操作，待心率恢復(fù)至基線水平再繼續(xù)治療。

術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶自足背向上梯度加壓1周，促進(jìn)血管貼合；術(shù)區(qū)持續(xù)冰敷24 h時(shí)減輕水腫；靜脈補(bǔ)液充分水化并堿化尿液，防止發(fā)生血紅蛋白尿和造影劑引起的腎損害。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥根據(jù)歐洲心血管介入放射學(xué)會（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）分類系統(tǒng)進(jìn)行分級[17]。

術(shù)后隨訪3~10個(gè)月，包括體格檢查、超聲、MRI或靜脈造影檢查，評估邊緣靜脈閉合情況，殘留脈管畸形待后續(xù)采用無水乙醇±其他硬化劑治療。

2 結(jié)果

共治療13條邊緣靜脈，靜脈造影證實(shí)深靜脈均通暢。優(yōu)先治療邊緣靜脈，伴發(fā)脈管畸形則在造影下注射無水乙醇±其他硬化劑（聚多卡醇和博萊霉素或平陽霉素）進(jìn)行硬化治療或待后續(xù)治療。

術(shù)中，無病例出現(xiàn)肺動脈高壓和低氧血癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿（血紅蛋白尿）（CIRSE 1級）；1例出現(xiàn)皮膚壞死/潰瘍，創(chuàng)面面積小于0.5 cm，愈合后形成瘢痕而無功能障礙（CIRSE 1級）。術(shù)后無病例出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷。

RFAE治療后隨訪3~10個(gè)月，體格檢查和影像學(xué)檢查示邊緣靜脈完全閉合12條，部分閉合1條，該例患者前期接受了邊緣靜脈內(nèi)大量彈簧圈填塞（非致密填塞）。無病例出現(xiàn)肺動脈栓塞或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，無深靜脈受損征象，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

KTS是一類復(fù)雜的先天性混合性脈管畸形，邊緣靜脈系統(tǒng)為其特征性的靜脈畸形，隨著年齡增大，下肢靜脈壓逐步增高，靜脈血流動力學(xué)異常隨之加重，可能出現(xiàn)靜脈瘀滯、LIC、慢性靜脈高壓、潰瘍、血栓形成及慢性肺栓塞等并發(fā)癥。因此，有學(xué)者推薦早期治療邊緣靜脈，從而降低這些并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,11]。因上述風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加，結(jié)合文獻(xiàn)，建議1~6歲開始治療邊緣靜脈。

邊緣靜脈的外科治療方法包括剝脫、切除和結(jié)扎[1,3,5]。邊緣靜脈質(zhì)脆，管壁中膜有缺陷或缺如，穿支較多，通常較大且質(zhì)脆，管壁也常被密集且發(fā)育不良的淋巴組織浸潤，剝脫和切除通常出血較多[3]。如伴有淋巴管畸形或淋巴水腫，則切除較為困難，且效果欠佳[3,7]。特別是毛細(xì)血管畸形區(qū)域，密集的屬支/穿支會大量殘留，后續(xù)的治療變得更加困難。

邊緣靜脈位于下肢外側(cè)皮下淺層，常與大隱靜脈、深靜脈或髂內(nèi)靜脈交通[11]。單純使用無水乙醇治療邊緣靜脈時(shí)，需采取適當(dāng)?shù)倪吘夓o脈流出道阻斷方法，以降低其回心速度并減少正常靜脈損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。阻斷方法包括人工壓迫、彈簧圈栓塞、經(jīng)皮結(jié)扎、止血帶加壓和靶血管周圍注射腫脹液等。因此，經(jīng)靜脈無水乙醇治療邊緣靜脈時(shí)具體方法呈高度個(gè)體化，需根據(jù)邊緣靜脈不同的交通引流類型采取相應(yīng)的治療策略。而與RFA聯(lián)合使用后，注射無水乙醇時(shí)不必阻斷流出道，因靜脈腔內(nèi)RFA治療時(shí)其流出道自會隨之閉塞。

研究顯示，RFA可安全有效治療靜脈曲張、靜脈畸形和邊緣靜脈等靜脈疾病[7-13]。然而，RFA僅適用于較粗的邊緣靜脈主干，無法有效閉塞深筋膜及細(xì)小而密集的穿支。因物理直徑的限制，其僅能閉塞大于導(dǎo)管本身直徑的靜脈，這可能也是穿支再通率較高的重要原因。研究顯示，熱消融后穿支再通率可超過40%[14]，熱消融靜脈再通還可誘發(fā)血管新生[15]。無水乙醇作為液體硬化劑，流動性好，對血管的破壞性強(qiáng)，可閉塞靜脈主干、屬支/穿支及潛在的側(cè)支，但單次使用的最大劑量不超過1 ml/kg（成人不超過50 ml）。如邊緣靜脈主干粗大而單獨(dú)使用無水乙醇，因單次治療的血管長度有限，導(dǎo)致患者治療次數(shù)增加。若將RFA與無水乙醇聯(lián)合使用，則可在RFA閉塞較粗血管的基礎(chǔ)上，通過無水乙醇破壞細(xì)小血管和殘留管腔而降低再通率，同時(shí)顯著減少無水乙醇用量而降低相關(guān)并發(fā)癥，并減少治療次數(shù)。經(jīng)RFA治療后，靜脈管腔并不會立即完全閉塞，而是變得纖細(xì)，在數(shù)分鐘后閉塞而不再顯影。RFA治療后注入少量無水乙醇即可閉塞較長段潛在的殘留管腔及側(cè)支，邊緣靜脈的流出道亦會有效閉塞，降低深靜脈損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中部分股淺靜脈纖細(xì)患者，經(jīng)邊緣靜脈治療后出現(xiàn)股淺靜脈變粗現(xiàn)象。波士頓兒童醫(yī)院《KTS臨床實(shí)踐指南》中提出假說[18]，閉合擴(kuò)張（邊緣）靜脈可能會將下肢靜脈血流轉(zhuǎn)流入深靜脈系統(tǒng)并促進(jìn)靜脈發(fā)育，改善血流動力學(xué)。閉塞邊緣靜脈后，發(fā)育不良的深靜脈（非深靜脈缺如）可自發(fā)增粗，甚至可接近正常的直徑，該現(xiàn)象首次由Mattassi等[5]報(bào)道，稱為“靜脈血重流”（rerouting），其他作者也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[6]。

近期有關(guān)邊緣靜脈腔內(nèi)激光治療和RFA治療的研究中，患者均于圍手術(shù)期和術(shù)后接收常規(guī)預(yù)防性抗凝治療[7]。本研究中，只有伴LIC的患者接受了圍術(shù)期預(yù)防性抗凝，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成的可能原因?yàn)椋?）RFA直接作用的為邊緣靜脈主干，而非真正的深靜脈；（2）邊緣靜脈位于下肢外側(cè)皮下，距離股靜脈或坐骨靜脈主干較遠(yuǎn)；（3）注射無水乙醇時(shí)，邊緣靜脈與深靜脈的交通支已閉塞，因此無水乙醇并非直接注射入深靜脈；（4）深靜脈直徑增加和血流增多也具有抗血栓形成作用。

Uller等[7]報(bào)道的RFA治療邊緣靜脈病例系列中，1例出現(xiàn)了腓總神經(jīng)損傷，隨訪中感覺功能完全恢復(fù)，但踝關(guān)節(jié)的背屈功能仍未完全恢復(fù)，該文獻(xiàn)中RFA治療并未使用麻醉腫脹技術(shù)，而是直接在皮膚表面用水冷卻的方式保護(hù)皮膚。邊緣靜脈走行于腓骨頭外側(cè)略偏后，與腓骨頭距離較近，RFA熱損傷可能導(dǎo)致腓總神經(jīng)受損。因此，建議常規(guī)使用麻醉腫脹技術(shù)增加腓骨頭與邊緣靜脈的距離，并在直接消融該處時(shí)再次補(bǔ)充麻醉腫脹液，以有效保護(hù)腓總神經(jīng)。另外，為進(jìn)一步降低該風(fēng)險(xiǎn)，本研究RFA治療時(shí)跳過了腓骨頭處，避免直接消融腓總神經(jīng)，并于此段腔內(nèi)注射少量無水乙醇。本研究中的RFAE為物理熱消融與無水乙醇化學(xué)消融的結(jié)合技術(shù)，療效會優(yōu)于單純熱消融，降低了穿支/屬支的再通率，但這需要進(jìn)一步的前瞻性對比研究進(jìn)行評估。

本研究仍存在一定的局限性，理想的KTS療效評價(jià)應(yīng)包括主觀即癥狀、體征、客觀影像、肢體功能和生活質(zhì)量評分等方面。本研究的療效評價(jià)目標(biāo)僅為邊緣靜脈主干的閉合，且未比較RFAE與單純熱消融技術(shù)的療效。邊緣靜脈主干閉合后，殘留的屬支和伴發(fā)脈管畸形仍需進(jìn)一步治療，包括無水乙醇栓塞和其他硬化劑治療。KTS中的毛細(xì)血管畸形和微囊型淋巴管畸形仍為目前較為棘手的難題。

綜上所述，物理熱消融與無水乙醇化學(xué)消融相結(jié)合的RFAE技術(shù)可安全、高效地閉合KTS中的邊緣靜脈系統(tǒng)。