廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會

切口疝是一種常見的開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～20%[1-2]。腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）是在動物模型實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)[3]上發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，由LeBlanc 等[4]首次應(yīng)用于腹壁切口疝的治療，開啟了全新的切口疝手術(shù)紀(jì)元。該術(shù)式具有學(xué)習(xí)曲線短、修補(bǔ)效果確切、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段主要的切口疝修補(bǔ)方式。目前制約該術(shù)式普及的原因在于昂貴的耗材費(fèi)用，但隨著國家醫(yī)保集采政策的實(shí)施，切口疝腹腔鏡IPOM 修補(bǔ)在基層醫(yī)院必將成為常見術(shù)式，因此需要相關(guān)的規(guī)約來指導(dǎo)外科醫(yī)師的日常工作。

相關(guān)研究[5-6]表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝，隨著腹腔鏡下IPOM 技術(shù)的開展，也出現(xiàn)了一系列術(shù)后并發(fā)癥，如腸管損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、慢性疼痛和補(bǔ)片感染等[5]，不僅影響手術(shù)效果，甚至危及患者生命。為了規(guī)范開展切口疝的腔鏡IPOM 修補(bǔ)術(shù)，本團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出操作七步法，并在臨床及培訓(xùn)中予以實(shí)施，取得良好效果。因此，廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會組織廣東省多家大型三甲醫(yī)院的疝外科專家共同編寫第1 版《切口疝腹腔鏡IPOM 修補(bǔ)七步法操作指南》，旨在針對疝和腹壁外科領(lǐng)域腹腔鏡切口疝IPOM 修補(bǔ)手術(shù)的操作進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

本指南以發(fā)表在同行評議期刊上的高級別研究證據(jù)為依據(jù)，嚴(yán)格按照牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，給出證據(jù)級別及推薦意見（表1）。需說明的是有一些研究報(bào)道異質(zhì)性較大，推薦意見更傾向于保守，因此證據(jù)級別和推薦意見并不總是一一對應(yīng)的。

表1 證據(jù)級別和推薦標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Levels of evidence and grades of recommendation

1 適應(yīng)證

初發(fā)、復(fù)發(fā)性切口疝；無疝囊感染與急性絞窄性嵌頓；能夠耐受氣管內(nèi)插管全身麻醉、CO2氣腹者；直徑<15 cm 的疝[7]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

2 禁忌證

2.1 絕對禁忌證

對補(bǔ)片過敏者；嚴(yán)重腹腔感染、腹水、放療術(shù)后等致腹腔粘連無法建立氣腹空間者；疝囊感染與急性絞窄性嵌頓者；不能耐受氣管內(nèi)插管全身麻醉、CO2氣腹者[6]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。

2.2 相對禁忌證

包括妊娠、惡性腫瘤活動期、直徑>15 cm 的疝，如患者可耐受人工漸進(jìn)性氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）或/和聯(lián)合A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTA）注射進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，或術(shù)中使用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique，CST），也可酌情使用IPOM 手術(shù)，但以上操作需由具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)或受過相關(guān)培訓(xùn)的外科醫(yī)生謹(jǐn)慎使用[8]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 全身性疾病處理

推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)[9]，必要時進(jìn)行多學(xué)科會診（multidisciplinary team，MDT），選擇最優(yōu)圍術(shù)期處理方式[6]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）；根據(jù)《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[10]，將不同血栓風(fēng)險患者分級處理，積極預(yù)防各類血栓發(fā)生。全身性疾病及血栓風(fēng)險參照《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》[6]進(jìn)行圍術(shù)期管理，此處不再贅述。不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的患者，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。

3.2 氣道準(zhǔn)備

由于切口疝關(guān)閉缺損之后涉及腹腔容積劇烈上升的過程，因此呼吸功能是必要的術(shù)前檢查，包括胸片、肺功能檢查及血?dú)夥治龅?。吸煙者術(shù)前2 周停止吸煙[11]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。肺部感染者，應(yīng)在感染控制1 周后再行手術(shù)；對于限制性呼吸功能障礙患者，必要時使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等，改善呼吸功能，并進(jìn)行1～2周的呼吸肌鍛煉[11-13]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。

3.3 腸道準(zhǔn)備

對于可能涉及嚴(yán)重粘連，存在腸管切開風(fēng)險患者，術(shù)前還應(yīng)按照腸道手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以腸道準(zhǔn)備，防止術(shù)中因腸管損傷導(dǎo)致的腹腔污染[14]。

3.4 巨大疝、復(fù)雜疝準(zhǔn)備

對于巨大切口疝（疝囊容積與腹腔容積比>20%）及涉及復(fù)雜情況（如復(fù)發(fā)疝、腹腔嚴(yán)重感染史等）時，為防止疝內(nèi)容物還納、修補(bǔ)后發(fā)生腹腔高壓甚至腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）以及減少損傷，有條件的單位術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容，即術(shù)前2～3 周開始行PPP 或/和BTA 注射進(jìn)行腹腔擴(kuò)容[15]（圖1A-D）。需要注意的是，使用PPP 和BTA 技術(shù)目的是在巨大切口疝修補(bǔ)時獲得一期的筋膜閉合[8]。由于數(shù)據(jù)還不夠充分，證據(jù)級別尚且不高，因此只推薦在有經(jīng)驗(yàn)或者受過充分培訓(xùn)的單位施行以上技術(shù)（證據(jù)級別：3a，推薦意見：D）。

圖1 切口疝患者使用PPP聯(lián)合BTA腹腔擴(kuò)容前后的影像學(xué)變化A-B：CT掃描變化；C-D：CT重建疝囊容積變化（有效指征：疝囊容積比縮小）Figure 1 Image changes in patients with incisional hernia before and after abdominal expansion with PPP plus BTA A-B:Changes in CT scan image;C-D:Changes of the hernial sac in CT reconstruction(effective sign:reduction of hernia sac volume ratio)

BTA 不能用于肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、蘭伯特-伊頓綜合征等患者；慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥、過敏體質(zhì)者等慎用[16]。注射BTA 常見不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏無力以及背部疼痛等[17]。

對于沒有條件進(jìn)行腹腔擴(kuò)容的單位，建議術(shù)前2～3 周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部并進(jìn)行心肺功能鍛煉[18]。術(shù)中如果無法妥善閉合筋膜缺損，需要加用CST 或橋接等方法盡量使缺損閉合。注意：閉合筋膜缺損和降低復(fù)發(fā)率以及恢復(fù)腹壁功能有關(guān)；使用網(wǎng)片橋接缺損與增加復(fù)發(fā)率有關(guān)[8]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

此外，針對術(shù)前腹腔擴(kuò)容，近年來還有報(bào)道使用組織擴(kuò)張器（tissue expander，TE）的方法，但目前的報(bào)道較為零星且證據(jù)級別不高[19]。

3.5 預(yù)防性使用抗生素

切口疝原手術(shù)部位可能存在感染源，且術(shù)中存在腸管切開等風(fēng)險，預(yù)防性使用抗生素可明顯降低感染發(fā)生率，特別是對于高齡、肥胖、合并糖尿病、腎病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝患者[19]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

建議在切開皮膚前30 min 預(yù)防性使用抗生素[19]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

4 七步法操作步驟

4.1 手術(shù)體位及站位

切口疝可分布于腹壁不同部位，患者手術(shù)體位、術(shù)者站位也會有所不同。

根據(jù)《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》[6]中切口疝不同部位分型：⑴前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝，包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝；⑵前腹壁邊緣區(qū)域切口疝，劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。

可采用患者仰臥位，或仰臥分腿位進(jìn)行手術(shù)。術(shù)者位于患者健側(cè)或頭端（疝位于下腹部）（圖2A-B）或兩腿之間（疝位于上腹部）（圖2C）。對于側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝，可采用患者健側(cè)臥位，術(shù)者站位于患者腹側(cè)（圖2D-E）。

圖2 患者手術(shù)體位與術(shù)者站位A：下腹部切口疝患者采用仰臥位；B：下腹部切口疝術(shù)者和助手站位；C：上腹部切口疝術(shù)者和助手站位；D：左側(cè)腰部切口疝患者采用右側(cè)臥位；E：左側(cè)腰部切口疝術(shù)者和助手站位Figure 2 Surgical positions of patients and surgeonsA:Adoption of a dorsal position for patients with lower abdominal incisional hernia; B:The standing positions of the surgeon and the assistants for lower abdominal incisional hernia; C:The standing positions of the surgeon and assistants for upper abdominal incisional hernia;D:Patients with left lumbar incisional hernia using a right lateral position;E:The standing positions of the surgeon and assistants for left lumbar incisional hernia

術(shù)中固定補(bǔ)片時，術(shù)者可根據(jù)需要改變站位，利于在不同方向展平補(bǔ)片。

4.2 穿刺套管放置

穿刺套管布孔，采用三角布孔原則[20]（圖3A-C），利于持鏡助手與主刀的配合，以及主刀雙手操作。對于巨大及復(fù)雜切口疝腔鏡手術(shù)，為利于手術(shù)操作，可采用多孔法進(jìn)行布孔。觀察孔及操作孔距離缺損邊緣9 cm 以上[20]，有利于操作。

圖3 三角布孔原則（觀察孔和左右手操作孔，呈三角形分布，以疝囊缺損為頂角，利于持鏡手觀察及主刀醫(yī)生操作）A：下腹部恥骨上方切口疝套管布局；B：靠近臍部切口疝套管布局；C：左側(cè)腰部切口疝套管布局Figure 3 The principle of triangular distribution(triangular distribution of the optic port and the two main operating ports with the hernia sac defect as the vertex angle,convenient for observation of the laparoscopy-holder and the operation of the chief surgeon)A:The layout of the trocars for supra-pubic incisional hernia of lower abdomen;B:The layout of the trocars for incisional hernia in the para-umbilical region;C:The layout of the trocars for left lumbar incisional hernia

對于切口疝手術(shù)穿刺套管的放置位置，第1 個套管針應(yīng)放置在離缺損盡可能遠(yuǎn)的腹壁上，以便清晰顯示缺損的邊緣且為放置補(bǔ)片提供全面視野[19]（證據(jù)級別：4 級，推薦意見：D）。很多醫(yī)生喜歡選擇Palmer 點(diǎn)[19]（圖4）（證據(jù)級別：4 級，推薦意見：C），這要求患者沒有肝脾腫大，并需要留置胃管保持胃在麻醉誘導(dǎo)之后仍處于空虛狀態(tài)。在處理中部和右側(cè)腹壁缺損時，最理想的方法是在左側(cè)腹放置3 個套管針；同理，處理左側(cè)腹壁缺損時，通常在右側(cè)腹建立3 個套管針。對于腹壁缺損>10 cm 的患者，可在腹壁的另一側(cè)插入1～2 個套管針進(jìn)行補(bǔ)片的固定[21]（證據(jù)級別：4 級，推薦意見：C）。

圖4 Palmer點(diǎn)Figure 4 Palmer's point

如條件允許，建議術(shù)前行PPP[18]后（證據(jù)級別：4 級，推薦意見：C），通過CT 平掃，了解腹腔內(nèi)粘連情況，可有效避免術(shù)中因穿刺引起不必要的損傷[18]（圖5A-C）（證據(jù)級別：4 級，推薦意見：D）。

圖5 PPP后，CT平掃了解腹腔內(nèi)粘連情況，避免放置穿刺套管時的損傷A：顯示腹腔內(nèi)黑色的安全區(qū)域及腹腔內(nèi)組織分布；B：顯示腹腔內(nèi)疝囊及疝囊內(nèi)的腸管；C：顯示腹腔內(nèi)粘連的網(wǎng)膜分布Figure 5 Detection of the abdominal adhesions by CT scanning after PPP to avoid the visceral injury during trocar placement A:Showing the black safety area and tissue distribution in the abdominal cavity;B:Showing the abdominal hernia sac and the intestines in the hernia sac;C:Showing the distribution of adhesive omentum in the abdominal cavity

可視性穿刺套管在穿刺過程中能觀察進(jìn)入的層次，及時發(fā)現(xiàn)粘連或者損傷情況，在腹腔鏡切口疝IPOM 修補(bǔ)手術(shù)中也可作為一種進(jìn)入腹腔的方式[19]（證據(jù)級別：2 級，推薦意見：B）。但需注意目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示可視性穿刺套管只可降低第1 套管傷口的大小，并不會降低內(nèi)臟或血管損傷發(fā)生的機(jī)會[22]。

對于沒有條件行PPP 或不具備可視性穿刺套管的單位，可采用Hasson 法[23]進(jìn)行第1 個觀察孔的放置。即采用開放式小切口逐層切開左右肋下區(qū)域的腹壁進(jìn)入腹腔，置入觀察套管[19]（證據(jù)級別：4 級，推薦意見：D）（圖6A-C）。

圖6 Hasson法腹腔穿刺套管置入方式A-B：開放逐層進(jìn)入腹腔；C：將套管置入作為觀察孔Figure 6 Open laparoscopic entry using Hasson's techniqueA-B:Incision of the abdominal wall layer by layer into the abdominal cavity;C:Insertion of the trocar into the abdominal cavity for observation port

4.3 腹腔粘連松解

腹腔粘連松解過程中最常見的并發(fā)癥是腸管損傷，發(fā)生率高達(dá)11%，發(fā)生腸管損傷后病死率高達(dá)8%。此外，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)本身有更高的腸道損傷率[24]。因此需根據(jù)不同情況，采用冷兵器（剪刀）、電凝設(shè)備（雙極電凝）、超聲刀等，通過鈍性分離結(jié)合銳性分離的方式，盡量避免腸管損傷。需注意的是，對比超聲刀，使用單極電凝會在凝固組織周圍形成一個較大的附帶損傷區(qū)，并產(chǎn)生較高的溫度，因此使用單極電凝增加了腸道損傷率[25]（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

對于腸管與腹壁等致密粘連，建議采用剪刀分離，必要時裁取部分腹壁組織，防止損傷腸管（圖7A）；對于網(wǎng)膜等粘連，可采用電凝設(shè)備或超聲刀予以分離，減少出血[19,26]（圖7B）（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

圖7 粘連松解A：使用剪刀分離腸管致密粘連；B：使用超聲刀分離網(wǎng)膜致密粘連Figure 7 Separation of the adhesionsA:Separation of intestinal dense adhesions with scissors; B:Separation of dense omental adhesions with ultrasonic scalpel

對于復(fù)合型粘連，建議采用鈍性分離與銳性分離相結(jié)合的方式，鈍性分離網(wǎng)膜粘連，及時發(fā)現(xiàn)隱匿的腸管粘連，以減少腸管的損傷[19]（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

腸管粘連分離后，建議再次觀察創(chuàng)面，如有穿孔、漿肌層損傷等情況，及時予以修補(bǔ)或內(nèi)翻漿膜化縫合[11]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。防止術(shù)中穿孔遺漏或術(shù)后遲發(fā)性穿孔導(dǎo)致感染性休克。

如術(shù)中粘連致密難以分離，或腸穿孔、污染嚴(yán)重，建議中轉(zhuǎn)開腹予以分離、修補(bǔ)甚至行腸切除吻合術(shù)。需要注意的是，廣泛的腸粘連松解并沒有提供額外的獲益，反而粘連松解的操作時間是腸管損傷的獨(dú)立預(yù)后因素[18]。因此粘連松解應(yīng)限制在腹壁上補(bǔ)片預(yù)期覆蓋的區(qū)域，保證補(bǔ)片覆蓋足夠的缺損邊緣及妥善展平即可[11,21]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。如發(fā)生嚴(yán)重污染，不建議繼續(xù)使用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁，而應(yīng)妥善處理腸管損傷，待二期手術(shù)再行補(bǔ)片加強(qiáng)[19]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

4.4 缺損關(guān)閉

縫合目標(biāo)：切口疝修補(bǔ)，盡量予以關(guān)閉腹壁缺損[21]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B），以達(dá)到多重目的：⑴恢復(fù)腹壁功能；⑵降低疝復(fù)發(fā)率；⑶減少血清腫；⑷減少手術(shù)區(qū)域膨出；⑸補(bǔ)片與腹壁完全接觸、腹壁細(xì)胞長入。

縫合方法：建議使用“立體縫合”的方法[27]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C），利用疝囊及疝囊內(nèi)的疤痕組織，以達(dá)到增加腹壁厚度、消滅疝囊死腔的效果（圖8A）。對于巨大的缺損，可以采用多次縫合的方式，即第1 條線盡量拉攏缺損，第2、3 條線縫合對合缺損（圖8B）。

圖8 缺損關(guān)閉方法A：“立體縫合”模式（用縫合將疝囊頂部、側(cè)壁一起縫合，并在肌肉筋膜層對合后，形成新的腹壁）；B：恥骨上方切口疝缺損的“立體縫合”Figure 8 Method for defect closureA:"Multidimensional suture"(suturing the top and side walls of the hernia sac together to create a new abdominal wall after alignment with the muscle fascia layer); B:Defect closure of the supra-pubic incisional hernia by"multidimensional suture"

縫線選擇：縫合采用的縫線建議使用慢吸收線或不可吸收線，慢吸收線包括2-0 以上的倒刺線或魚骨線，不可吸收線包括2-0 以上的愛惜邦或不可吸收的倒刺線（V-loc）[28]（圖9）（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

圖9 各種不同的縫合線A：魚骨線；B：V-loc倒刺線；C：倒刺線Figure 9 Different types of suturesA:Fish-bone suture;B:V-loc barbed suture;C:Barbed suture

巨大缺損縫合：如果術(shù)前評估疝囊巨大、缺損難以關(guān)閉，建議術(shù)前使用PPP+BTA 拉升腹壁肌肉、增加縫合順應(yīng)性[8,29-30]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：D），或術(shù)中結(jié)合如腹腔鏡CST（e-CST）、腹腔鏡腹橫肌松解術(shù)（transversus abdominis muscle release，TAR）等技術(shù)[21]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：C），條件不允許的單位可采用雜交的手術(shù)方式，盡量關(guān)閉缺損。

4.5 補(bǔ)片定位

IPOM 修補(bǔ)必須使用防粘連補(bǔ)片，補(bǔ)片需以缺損為中心，覆蓋足夠范圍。2014年國際內(nèi)鏡疝協(xié)會制定的《腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南》[19]曾推薦補(bǔ)片需要至少覆蓋缺損邊緣5 cm，2018年的指南更新版[21,31]對此進(jìn)行了更新，推薦補(bǔ)片和缺損面積比例為16∶1，即補(bǔ)片半徑至少需要達(dá)到缺損半徑4 倍（證據(jù)級別：3a 級，推薦意見：C）。

如果缺損邊緣5 cm 以內(nèi)有恥骨、結(jié)腸等結(jié)構(gòu)，建議行經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)（transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE）[6,19]（證據(jù)級別：3a 級，推薦意見：C），即將部分補(bǔ)片放置在腹膜前，以達(dá)到完整覆蓋的目的（圖10A-C）。

圖10 TAPE修補(bǔ)距離恥骨5 cm以內(nèi)下腹部切口疝A：補(bǔ)片；B：將膀胱前間隙游離后，將補(bǔ)片置入間隙，并將補(bǔ)片下緣釘合固定于恥骨梳；C：將補(bǔ)片固定好以后，再關(guān)閉腹膜（將腹膜連續(xù)縫合于補(bǔ)片上），防止腸管進(jìn)入膀胱前間隙Figure 10 TAPE for a lower abdominal incision hernia with a distance less than 5 cm from the pubisA:Mesh; B:After dissociating the anterior bladder space,placing the mesh into the space,and nailing and fixing the lower edge of the mesh to the pectineal ligament; C:Closing the peritoneum after fixation of the mesh(by continuous suture of the peritoneum on the mesh)to prevent the bowel entering the anterior bladder space

由于腹腔鏡下視軸和視樞效應(yīng)，以及腹壁厚度的影響，補(bǔ)片定位往往存在偏差。我們建議通過體內(nèi)外結(jié)合的方式，將補(bǔ)片予以定位：即在體外根據(jù)缺損的中心、標(biāo)記好補(bǔ)片覆蓋的范圍（圖11A-B），通過1%濃度亞甲藍(lán)注射液等顯色劑注射再轉(zhuǎn)化為腹腔內(nèi)的標(biāo)記點(diǎn)（圖11C-D），將補(bǔ)片覆蓋的范圍定位好（圖11E-F）（證據(jù)級別：5 級，推薦意見：D）。

圖11 補(bǔ)片覆蓋范圍與定位A：修剪一片與補(bǔ)片同等形狀大小的紙片；B：將需要覆蓋的范圍，在腹壁比劃并標(biāo)記；C：確定補(bǔ)片覆蓋范圍；D：通過亞甲藍(lán)注射轉(zhuǎn)化至腹腔內(nèi)；E：將補(bǔ)片覆蓋范圍上重要的點(diǎn)，通過亞甲藍(lán)注射于腹膜前（圖中藍(lán)點(diǎn)）；F：將補(bǔ)片置于腹腔內(nèi)，在覆蓋范圍上的重要點(diǎn)（圖中藍(lán)點(diǎn)）予以對合Figure 11 The coverage area and positioning of the meshA:Triming a piece of paper with the same shape and size as the mesh;B:Marking the area that needs to be covered on the abdominal wall; C:Determination of coverage area of the mesh;D:Transferring the coverage area into the abdominal cavity by methylene blue injection; E:Navigating the important points on the coverage area of the mesh into the preperitoneal plane through methylene blue injection(blue dot in the picture); F:Placing the mesh in the abdominal cavity and sewing close the important points in the coverage area(the blue dot in the picture)

4.6 補(bǔ)片固定

IPOM 補(bǔ)片通過固定才能展平，與腹壁貼合，有利于腹壁細(xì)胞長入，腹膜化形成，同時減少術(shù)后粘連、積液、復(fù)發(fā)的發(fā)生率。

補(bǔ)片的固定方式有釘合、縫合、醫(yī)用膠噴涂等。由于醫(yī)用膠噴涂存在外溢的風(fēng)險，同時化學(xué)性醫(yī)用膠形成的膠塊會影響細(xì)胞長入及腹膜化過程，此外，單獨(dú)使用醫(yī)用膠固定會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[21]（證據(jù)級別：1，推薦意見：B）。釘合或者縫合（包括穿筋膜懸吊式縫合）兩者在疝復(fù)發(fā)風(fēng)險方面無顯著差別[21]（證據(jù)級別：1a）。就釘合固定而言，與不可吸收釘相比，可吸收釘可能是復(fù)發(fā)的危險因素[32]（證據(jù)級別：2c）。因此，建議采用釘合、縫合或兩者相結(jié)合的方式進(jìn)行IPOM 防粘連補(bǔ)片的固定[21]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。特殊部位，例如肋緣以上區(qū)域，由于使用穿透性固定裝置（釘槍和縫線）可能會損傷心包，因此僅在此處推薦使用醫(yī)用膠。

補(bǔ)片固定的技巧在于鋪放前計(jì)劃性設(shè)計(jì)，即腹腔內(nèi)測量好缺損的長度后，在補(bǔ)片上標(biāo)記出需要覆蓋的缺損，以及固定的點(diǎn)（圖12A），結(jié)合腹腔內(nèi)的定位，有利于補(bǔ)片的展平和貼合。既往補(bǔ)片強(qiáng)調(diào)雙圈固定，為了更好的貼合，建議采用雙圈plus 固定，即在補(bǔ)片中央增加固定的點(diǎn)（圖12B），保證與關(guān)閉好的腹壁良好接觸。中央缺損部位首先固定，也有利于補(bǔ)片的展平。

圖12 補(bǔ)片固定A：計(jì)劃性的覆蓋（L型線表示縫合好的缺損，線上的點(diǎn)為預(yù)先設(shè)計(jì)的固定點(diǎn)）；B：雙圈plus固定（除了內(nèi)外兩圈外還需要中間缺損的固定）Figure 12 Mesh fixationA:Planned coverage(the L-shaped line showing the stitched defect,with the predefined fixation points);B:Double-circle plus fixation(a fixation plus of the middle defect besides the internal and external circles)

建議固定點(diǎn)之間的間隙為1.5 cm，外圈距離補(bǔ)片邊緣約0.5 cm。如果固定點(diǎn)剛好在血管、神經(jīng)等附近，建議使用縫合固定，防止釘槍固定導(dǎo)致的出血、術(shù)后神經(jīng)疼痛等[6]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。

4.7 引流及穿刺孔關(guān)閉

切口疝IPOM 修補(bǔ)手術(shù)術(shù)中如進(jìn)行了腸管粘連分離、腸管損傷修補(bǔ)或出現(xiàn)分離過程中滲血明顯等情況，一般建議放置引流管，通過觀察引流液性狀與量了解腹腔內(nèi)情況，同時還可引流出腹腔內(nèi)的滲出液體，但留置時間不宜過長，應(yīng)盡早拔除引流管[11]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。

對于穿刺孔的關(guān)閉，10 mm 或12 mm 的穿刺孔要求肌肉或筋膜層的對合縫合，5 mm 的穿刺孔建議貫穿縫合[6]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）?？p合前注意妥善止血，防止術(shù)后穿刺孔出血造成的非計(jì)劃再次手術(shù)。

5 術(shù)后處理

腹腔鏡下切口疝IPOM 修補(bǔ)手術(shù)屬于腹腔內(nèi)及腹壁的手術(shù)，如涉及粘連松解，還可能存在術(shù)后出血、腸道穿孔、腹腔感染的風(fēng)險。另一方面，巨大疝修補(bǔ)完成后，腹腔容積驟減，需警惕腹腔高壓、ACS 的發(fā)生。

5.1 腸道穿孔

如發(fā)現(xiàn)腸道穿孔表現(xiàn)，需及時予以再次手術(shù)探查[11]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B），必要時取出補(bǔ)片，按照不同情況（根據(jù)污染嚴(yán)重程度、損傷的部位）采用修補(bǔ)穿孔、造口或腸切除吻合等手術(shù)方式。

5.2 腹腔壓力

對于巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)后，建議常規(guī)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓[15]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D），以間接監(jiān)控腹腔內(nèi)壓，及時發(fā)現(xiàn)并處理ACS。

5.3 復(fù)發(fā)

建議術(shù)后3 個月內(nèi)使用腹帶保護(hù)腹部[14]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D），防止突發(fā)的腹部用力引起補(bǔ)片移位、復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

近年來，腹腔鏡下切口疝IPOM 修補(bǔ)手術(shù)開展逐漸增多。不規(guī)范的IPOM 修補(bǔ)容易造成術(shù)后并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至危及患者生命。規(guī)范化的手術(shù)操作能縮短學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)曲線，盡量讓手術(shù)同質(zhì)化、容易復(fù)制，可以保證取得良好的修補(bǔ)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。同時需強(qiáng)調(diào)的是，切口疝的腹腔鏡下修補(bǔ)也是一個對腹腔鏡下基本操作如縫合、打結(jié)、分離、止血等技術(shù)要求較高的手術(shù)，仍需初學(xué)者日積月累，不斷訓(xùn)練。

另外，對于巨大、復(fù)雜的切口疝，鼓勵多中心、多團(tuán)隊(duì)合作，不僅達(dá)到手術(shù)的規(guī)范化，還可通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前診斷、術(shù)前評估、多學(xué)科綜合治療及術(shù)后綜合管理、隨訪，以期達(dá)到最佳的修補(bǔ)效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。