王凌玲 林偉青 蔣玲霞 樊院院 魏偉榮 鄔甦 王曉磊

(江西省人民醫(yī)院 1二部心血管內科，江西 南昌 330006；2中醫(yī)科；3二部神經內科)

隨著我國人口逐漸進入老齡化，高血壓患病率持續(xù)上升，腦血管病也呈上升趨勢〔1〕。H型高血壓患病率非常高，占我國成年人高血壓患者的75%〔2〕。血管性癡呆(VD)是由腦血管疾病引發(fā)的〔3〕，迄今為止唯一可以防治的癡呆〔4〕。高血壓和高同型半胱氨酸血癥(HHcy)均與癡呆的發(fā)生密切相關〔5,6〕。

目前西醫(yī)治療雖然在一定程度可改善H型高血壓合并VD患者臨床癥狀，但綜合療效仍不甚理想，我國中醫(yī)可辨證論治，中醫(yī)學認為H型高血壓屬“眩暈”“頭痛”范疇，VD屬“中風癡呆病”范疇，并可進一步辨證分型，針對不同的癥狀特點給予不同的方藥治療，在對該病改善癥狀和延緩病情發(fā)展方面具有一定優(yōu)勢。本研究擬對H型高血壓合并VD的患者，通過中醫(yī)辨證理論，給予中醫(yī)湯藥治療的方法，觀察在降壓、降低同型半胱氨酸(Hcy)水平同時，是否提高VD治療的總有效率，改善患者生活質量和生活自理能力，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年2月至2019年12月在江西省人民醫(yī)院門診和住院接診的H型高血壓合并輕中度VD患者360例，男231例，女119例，平均年齡(60.96±5.81)歲。納入標準：①收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；②血漿Hcy水平>10 μmol/L；③均符合美國國立神經病與腦卒中研究所-瑞士神經科學國際協會(NINDS-AIREN)VD診斷標準、臨床癡呆評定量表及中醫(yī)VD輕中度診斷標準；④入院前2 w未接受同類藥物治療。排除標準①非腦血管病 (如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、帕金森病、腦外傷及甲狀腺功能減低等) 導致的認知損害;②合并抑郁癥、老年精神病、精神分裂癥、癲癇、帕金森病等患者及有明顯神經系統局灶癥狀與體征,或其他軀體疾病,不能完成神經心理學檢測;③合并心、肺、肝、腎、血液等系統嚴重原發(fā)性疾病者;④妊娠或哺乳期婦女。隨機分為治療組和對照組各180例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，均知情同意，自愿參加。

1.2辨證分型方法 根據2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則 》中《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則》的VD的診斷、辨證及療效判定標準〔7〕，對治療組進行VD中醫(yī)辨證，分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個類型。

表1 兩組基本資料比較

1.3治療方法 對照組給予苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224)口服，5 mg/次，1次/d；葉酸片(常州制藥廠有限公司，國藥準字H32023302)口服每次0.8 mg，1次/d；鹽酸多奈哌齊片(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070181)每晚睡前口服5 mg。治療組則在對照組治療基礎上，根據辨證施治理論加用中醫(yī)藥治療，腎精虧虛證腎陽虛者，方用右歸飲加減；腎陰虛者，方用左歸飲加減。痰濁阻竅證方用半夏白術天麻湯加減。瘀血阻絡證方用通竅活血湯加減。肝陽上亢證方用天麻鉤藤飲加減。火熱內盛證方用龍膽瀉肝湯加減。腑滯濁留證方用大柴胡湯加減。氣血虧虛證方用歸脾湯加減。上藥以水浸泡后武火煮沸，改文火慢煎20 min，1劑/d，分兩次溫服。兩組均治療6個月。

1.4觀察指標 ①血壓、血Hcy水平②中醫(yī)證候積分：包括智能減退、表情呆滯、眩暈耳鳴、疲倦乏力、舌紅苔黃膩及脈滑數證候，按無、輕度、中度、重度分別記為0，2，4，6分；③簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分：滿分30 分，27～30分者為正常；21～26分者為輕度障礙；11～20分者為中度障礙；10分及以下為重度障礙(受教育、讀寫能力等方面的影響)；④日常生活能力(ADL)量表評分：滿分為 100 分，60 分以上者為生活基本自理；60～40 分者為生活需要幫助；39～20分者為生活需要很大幫助;<20分者為生活完全需要幫助；⑤蒙特利爾認知量表(MoCA)評分：滿分30 分，如果受教育年限≤12年則加1分，最高30分，≥26分屬于正常。

1.5療效判定標準 采用MMSE療效指數判定臨床療效。顯效：MMSE療效指數≥0%且≥20%；有效：12%≤MMSE療效指數<20%；無效：MMSE療效指數<12%；惡化：MMSE療效指數<0%。療效指數=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組血壓及血漿Hcy的比較 兩組治療前平均動脈壓及血漿Hcy比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后平均動脈壓、血漿Hcy較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=180〕

表3 兩組治療前后血壓及血Hcy比較

2.3兩組中醫(yī)證候積分、MMSE、ADL、MoCA評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分、MMSE、ADL及MoCA評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低，MMSE、ADL、MoCA評分較治療前明顯升高，且治療組較對照組更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分、MMSE、ADL、MoCA評分比較分,n=180)

3 討 論

目前已知高血壓和HHcy互為促進因素，與心腦血管病關系密切〔8,9〕，并且與癡呆的發(fā)生密切相關〔10〕。西醫(yī)通過補充葉酸和B 族維生素促進蛋氨酸循環(huán)正?；?，降低血液中Hcy水平〔11,12〕，但部分H型高血壓患者的血壓及血漿Hcy水平控制仍欠佳。中醫(yī)學雖無H型高血壓這一病名，但根據其臨床表現，本病當屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等病證范疇。頭痛、眩暈的記述首見于《內經》，《內經》中把頭痛稱為“首風”“腦風”。其病因病機復雜，主要為虛實兩端。目前 H 型高血壓中醫(yī)辨證分型標準大多數根據 2002 年《中藥新藥臨床研指導原則》分為四型：陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰陽兩虛證〔13〕，其中痰濕壅盛證、陰陽兩虛證分布最廣。陳暉等〔14〕選擇300例患者研究發(fā)現 H 型高血壓病患者證型分布的特點為痰濕壅盛證比例最高，其次為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛。中醫(yī)學者探索了眾多防治H型高血壓的有效措施。劉海燕等〔15〕將H型高血壓患者口服卡托普利片、葉酸片聯合祛濁通絡藥物及電針治療可顯著降低血壓、血Hcy 水平。倪小紅等〔16〕發(fā)現清腦湯可以提高H型高血壓患者的臨床療效,降低Hcy及血脂水平。本研究結果說明中西醫(yī)結合治療在控制血壓及降低Hcy 水平有一定優(yōu)勢。VD屬中醫(yī)“中風癡呆病”范疇。中醫(yī)學認為，腦為髓之海，腎主藏精，精生髓，腎精虧耗，則腦髓空虛，氣血不足，痰濁蒙竅或心肝火旺，蒙蔽清竅，故出現健忘、反應遲鈍等主癥?！鹅`樞·經脈》中云:“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄薄鹅`樞·本神》中云：“腎藏精，精舍志；腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”說明本病基本病機為腎精虧虛、髓海不足〔17〕。本病病性為本虛標實，標實為在本虛基礎上出現的痰濁或瘀血阻塞清竅而發(fā)〔18〕。中國中醫(yī)藥學會內科分會延緩衰老委員會于2000年制定了VD的診斷、辨證及療效判定標準〔7〕，將VD的中醫(yī)辨證為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡、肝陽上亢、火熱內盛、腑滯濁留、氣血虧虛7個基本類型。

目前VD西醫(yī)治療尚存在藥物作用的有效性和特異性不夠，毒副反應較多，無法阻止病情的發(fā)展。近年來中醫(yī)藥對該病的預防、改善癥狀和延緩病情發(fā)展方面的研究增多。劉玉〔19〕認為VD的病機為本虛標實、虛實相雜，腎虛為本，而瘀血、痰濁為標，治以補腎益智、醒腦開竅、祛痰化瘀，方選補腎開竅湯。苗亞南〔20〕對VD患者治以清熱化痰，醒腦開竅、活血通絡，方選化痰醒腦液，效果顯著，能夠降低患者中醫(yī)證候積分，提高MMSE評分。方亮等〔21〕認為VD患者的主要病機為腎虛痰瘀，治以補腎健腦、益氣健脾、安神定志，方選補腎益智法：黃芪20 g、葛根、益智仁和枸杞各20 g，遠志、銀杏葉、石菖蒲、黃精、茯苓和赤芍各 12 g，根據中醫(yī)證候加減辨證治療，提升了患者的綜合生活質量。

本研究說明根據中醫(yī)證候辨證施治療效顯著，明顯提高患者的日常生活能力及認知功能。