張青玉 郭蓮怡 劉寶海

(錦州醫(yī)科大學(xué) 1研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2附屬第一醫(yī)院)

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥。近年來，隨著人們生活水平的提高，高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)的發(fā)病率逐年上升，越來越得到人們的重視〔1〕。其導(dǎo)致的重癥急性胰腺炎(SAP)治愈難度大，死亡率高達(dá)30%～50%〔2〕。在SAP的早期并發(fā)癥中，急性肺損傷(ALI)尤為突出，若其進(jìn)一步進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病情將更為兇險(xiǎn)，預(yù)后差，是SAP患者最常見、最嚴(yán)重的死亡原因之一。因此，高脂血癥性SAP并發(fā)ALI的早期干預(yù)及治療方案的選擇已引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。研究表明，早期控制HLAP患者血脂及全身炎癥反應(yīng)能極大改善預(yù)后〔1〕。加味清胰湯是在傳統(tǒng)中藥清胰湯中加入胡黃連甘Ⅱ的成分，研究證實(shí)，胡黃連甘Ⅱ能顯著抑制胰酶活性、減少多種炎癥介質(zhì)的釋放作用，對比傳統(tǒng)中藥清胰湯抑制炎癥反應(yīng)、清除氧自由基、減輕ALI等作用更加明顯，能有效阻止急性胰腺炎的繼續(xù)進(jìn)展〔3〕。本研究探討加味清胰湯聯(lián)合血液灌流對高脂血癥性SAP并發(fā)ALI的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月至2019年3月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的高脂血癥性SAP并發(fā)ALI的患者60例，按照系統(tǒng)隨機(jī)方法分為對照組及研究組各30例，對照組16例，女14例;年齡60～76歲，平均(64.6±3.92) 歲。研究組15例，女15例;年齡60～78歲，平均(65.1±3.74) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組擬定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》中高脂血癥性SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)擬定的《ALI/ARDS的診斷和治療指南(2006)》，診斷為ALI〔5〕；②患者均為首次發(fā)病，并在發(fā)病后24 h內(nèi)入院。③患者均知情同意且自愿加入本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者病史、輔助檢查排除膽石癥、酒精等病因；②合并原發(fā)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者；③有胰腺腫瘤或其他惡性腫瘤者；④存在相關(guān)藥物過敏者；⑤治療未超過72 h死亡或出院；⑥入院時(shí)即為ARDS。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2方法 患者入院后均給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌(蘭索拉唑)、抑制胰酶活性及分泌(注射用生長抑素、烏司他丁)、液體復(fù)蘇、抗感染、鎮(zhèn)痛解痙及呼吸功能支持等經(jīng)典治療。對照組給予中藥加味清胰湯150 ml按2次/d鼻飼管注入治療；研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療。血液灌流的血管通路選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用ARROW穿刺導(dǎo)管和JF-800A血液灌流機(jī)、HA-330型血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)處理，血流量為160～180 ml/min，治療時(shí)長120 min/d，連續(xù)行血液灌流3 d。1 w后比較兩組治療情況。

1.3觀察指標(biāo) (1)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平比較。兩組分別于治療前及治療后1 w早晨6時(shí)空腹采集外周靜脈血，并通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行測定。(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)〔PaO2/吸入氧濃度百分比(FiO2)〕比較。兩組分別于治療前及治療后1 w早晨6時(shí)抽取患者動(dòng)脈血，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觯容^兩組PaO2、PaO2/FiO2的變化。(3)三酰甘油(TG)水平比較。兩組分別于治療前及治療后1 w早晨6時(shí)采集外周靜脈血，測定血清TG的變化情況。(4)胸部CT比較。兩組分別于治療前及治療后1 w行胸部CT檢查，圖像經(jīng)2位副主任醫(yī)師以上CT影像診斷醫(yī)師審閱并評價(jià)，顯效:患者胸腔積液或肺部浸潤明顯被吸收;有效:患者胸腔積液或肺部浸潤陰影有所吸收;無效:患者肺CT未發(fā)生變化或病情進(jìn)展。將顯效及有效視為總有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較 兩組治療前CRP、IL-6及TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前明顯降低(P<0.001)，且研究組明顯低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較

2.2兩組PaO2、PaO2/FiO2的比較 兩組治療前PaO2及PaO2/FiO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PaO2及PaO2/FiO2水平較治療前明顯升高(P<0.001)，且研究組顯著高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組PaO2、PaO2/FiO2水平比較

2.3兩組TG水平比較 兩組治療前均為嚴(yán)重乳糜血，治療后研究組TG〔(2.57±1.44)mmol/L〕明顯低于對照組〔(5.11±1.65)mmol/L；t=6.580，P<0.05〕。

2.4兩組胸部CT比較 經(jīng)治療1 w后，研究組總有效率(96.7%；顯效17例、有效12例、無效1例)明顯高于對照組(73.3%；顯效10例、有效12例、無效8例；χ2=6.405，P<0.05)。

3 討 論

高脂血癥是急性胰腺炎的獨(dú)立病因，近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，肥胖、糖尿病等代謝性疾病流行，HLAP的發(fā)病率逐年上升。當(dāng)血清中TG水平≥5.65 mmol/L時(shí)，急性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔6〕。HLAP與膽源性、酒精性等其他原因?qū)е碌囊认傺紫啾?，不但易?fù)發(fā)，且極易合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官衰竭(MOF)〔7〕，若并發(fā)器官衰竭超過48 h，則進(jìn)展為SAP。約有70%的SAP患者并發(fā)ARDS是SAP的主要死亡原因〔8〕。目前，高脂血癥引起急性胰腺炎的確切機(jī)制尚不明確，可能與以下方面有關(guān)：高水平的TG被胰脂肪酶水解，引起游離脂肪酸和乳糜微粒大量堆積于胰腺毛細(xì)血管床內(nèi)，造成血管內(nèi)血液黏滯度增加，引起胰腺缺血和酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)〔9〕;游離脂肪酸還具有毒性作用，可導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞及毛細(xì)血管網(wǎng)損害，進(jìn)一步釋放更多有毒物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)〔10〕；高TG可導(dǎo)致異常高水平鈣離子進(jìn)入細(xì)胞當(dāng)中，激活磷脂細(xì)胞，引起胰酶大量釋放，導(dǎo)致胰腺的自身消化〔11〕；特定的基因突變?nèi)缒倚岳w維化轉(zhuǎn)膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)、載脂蛋白(Apo)E基因突變也與HLAP有關(guān)〔12，13〕。因此早期治療急性胰腺炎ALI除抑制SIRS外，還應(yīng)注意降低血清中TG的水平。本研究結(jié)果可能與加味清胰湯的早期應(yīng)用，抑制炎癥反應(yīng)，并防止胰腺及肺組織的進(jìn)一步損傷有關(guān)。血液灌流既能有效去除大分子炎癥介質(zhì)，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8及凝血酶原活化因子，又能清除小分子物質(zhì)〔14,15〕。HA-330型血液灌流器樹脂包膜厚度小、血液相容性好、吸附量大，能有效清除TG、短鏈脂肪酸、芳香族氨基酸等物質(zhì)，且其對TG吸附能力最強(qiáng)〔16〕。本研究結(jié)果提示，血液灌流能有效吸附TG及炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而進(jìn)一步減少胰腺組織及肺組織損傷。

綜上，在常規(guī)治療下聯(lián)合加味清胰湯及血液灌流治療，可大大改善高脂血癥性SAP并發(fā)ALI患者的預(yù)后。本研究由于條件有限，未對IL-1、IL-8等其他炎癥介質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測，且目前對于應(yīng)用血液灌流的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，今后還需深入研究。