劉思峰 張維亮 楊英杰 方志耕 譚學(xué)瑞 范赟 陳業(yè)群

(南京航空航天大學(xué) 1經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江蘇 南京 211106；2灰色系統(tǒng)研究所；3英國De Montfort大學(xué)人工智能研究所；4汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院；5汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

截至2018年底，我國60歲及以上老年人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%；65歲及以上人口約1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%，失能、部分失能老年人約4 000萬。為更有效地配置養(yǎng)老資源，提高老年人健康水平，改善老年人生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，迫切需要構(gòu)建一套具有更強(qiáng)可操作性的老年人能力評估體系。

早在20世紀(jì)50年代后期，Katz 等開始研究老年人日常生活活動能力(ADL)評價(jià)問題并于1963年發(fā)表了其老年人ADL評價(jià)指標(biāo)體系〔1〕。1965,Mahoney等〔2〕發(fā)表被稱為Barthel指數(shù)的ADL評價(jià)指標(biāo)體系，此后不少學(xué)者圍繞老年人日常生活活動能力評價(jià)開展了持續(xù)研究，取得不少有價(jià)值的成果〔3～11〕，而Barthel 指數(shù)一直是影響最大、被廣泛采用的指標(biāo)體系。2013年，中國民政部正式發(fā)布老年人能力評估《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013)》〔12〕，就是采用Barthel 指數(shù)對老年人ADL進(jìn)行評價(jià)。

本文參照前人的研究成果，基于對Barthel 指數(shù)和《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013)》〔12〕的深入分析，首先對Barthel 指數(shù)進(jìn)行簡化和改進(jìn)，然后在《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013)》〔12〕的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套更具可操作性的老年人能力評估指標(biāo)體系，并通過實(shí)例說明新的評估指標(biāo)體系具有可行性。

1 Barthel 指數(shù)和現(xiàn)行老年人能力評估體系存在的問題

1.1Barthel 指數(shù)存在的問題 Barthel 指數(shù)雖然被廣泛應(yīng)用，但有不少學(xué)者明確指出Barthel 指數(shù)存在的各種問題〔3～11,13〕。陳曉瑩等〔14〕運(yùn)用WINSTEP4.0 軟件對Barthel 指數(shù)進(jìn)行Rasch 分析，并基于廣州市某三級甲等醫(yī)院住院治療的190例老年患者實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)Barthel 指數(shù)作為一個(gè)信度和區(qū)分能力良好的單維性評價(jià)工具，在評估老年住院患者ADL時(shí)仍存在一定的局限性。主要問題有：①床椅轉(zhuǎn)移、行走、洗澡、穿衣和如廁等多個(gè)指標(biāo)評價(jià)結(jié)果與模型擬合欠佳。②大便控制與小便控制兩個(gè)指標(biāo)高度相關(guān)，二者相關(guān)系數(shù)大于0.7。③指標(biāo)難易程度與被評估對象實(shí)際情況不匹配。④部分指標(biāo)分值設(shè)計(jì)不合理。⑤評分方法不盡合理，評價(jià)結(jié)果與被評估對象實(shí)際能力有時(shí)出現(xiàn)較大偏差。從表1可以看出，Barthel 指數(shù)還存在以下問題：(6)能力是一個(gè)連續(xù)變化的概念，而不應(yīng)只在幾個(gè)點(diǎn)上跳躍。例如，進(jìn)食能力，如果按滿分10分，可能的評價(jià)分值應(yīng)該是屬于區(qū)間〔0,10〕中的任何數(shù)值，而不應(yīng)是僅僅取10,5,0這3個(gè)值。(7)出現(xiàn)多個(gè)指標(biāo)反映同一種能力的情況。如大便控制、小便控制和如廁3個(gè)指標(biāo)都是指如廁能力。(8)反映不同指標(biāo)權(quán)重的分值設(shè)置不盡合理。對此文獻(xiàn)〔13〕已有明確結(jié)論。

表1 Barthel 指數(shù)

1.2民政部老年人能力評估體系存在的問題 在中國民政部發(fā)布的老年人能力評估體系《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013)》〔12〕中，老年人能力由ADL,精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與4個(gè)一級指標(biāo)構(gòu)成。其中每個(gè)一級指標(biāo)又分為若干個(gè)二級指標(biāo)。見表2。

表2 民政部老年人能力評估體系

根據(jù)4個(gè)一級指標(biāo)的評分情況，老年人ADL被分為能力完好(100分)、輕度受損(65～95分)、中度受損(45～60分)、重度受損(0～40分)4個(gè)不同的等級，實(shí)質(zhì)上也是劃分為4個(gè)不同的類別〔15〕。

限于篇幅，另外3個(gè)二級指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)此處不再贅述〔15〕。最終的老年人能力評價(jià)結(jié)果不是根據(jù)4個(gè)一級指標(biāo)的評分情況計(jì)算出的綜合分值，按照程序化時(shí)科學(xué)方法計(jì)算出易于判斷的綜合評價(jià)值。在實(shí)際應(yīng)用中，民政部發(fā)布老年人能力評估《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013)》尚存在以下問題：(1)沒有一個(gè)反映評估結(jié)果的綜合分值。(2)作為一個(gè)等級或類別，使用“能力完好”這一概念不太合適。“能力完好”其實(shí)是一個(gè)特殊狀態(tài)點(diǎn)。作為一個(gè)類別，使用類別涵義更強(qiáng)的“能力尚可”代替“能力完好”較為妥帖。(3)在ADL分級標(biāo)準(zhǔn)中，存在多個(gè)沒有定義等級或類別的空檔。如40～45,60～65和95～100，這些區(qū)間中的ADL分值沒有定義對應(yīng)等級。(4)用Barthel 指數(shù)評價(jià)ADL還存在1.1中所述的多個(gè)問題。(5)ADL分級標(biāo)準(zhǔn)中4個(gè)一級指標(biāo)的方向不一致，也給計(jì)算綜合分值造成不便。(6)不同指標(biāo)的分值設(shè)置不盡合理。(7)ADL是一級指標(biāo)，同時(shí)“生活能力”又作為“社會參與”的二級指標(biāo)，顯然不滿足獨(dú)立性要求。另外還有多個(gè)二級指標(biāo)相互關(guān)聯(lián)。如“認(rèn)知功能”與“意識水平”“意識水平”與“溝通交流”“溝通交流”“社會交往能力”與“工作能力”等相互之間也存在某種相關(guān)性。(8)運(yùn)用這一民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不易得到一個(gè)綜合的評價(jià)結(jié)果。這些問題無疑給《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013)》的推行造成較大障礙。

2 新型老年人能力評估體系的構(gòu)建

2.1老年人能力評估體系構(gòu)建的原則 構(gòu)建老年人能力評估體系應(yīng)當(dāng)遵循以下基本原則：(1) 繼承性原則。 構(gòu)建新的老年人能力評估體系應(yīng)當(dāng)充分吸收現(xiàn)有的研究成果。(2)完備性原則。老年人能力評估體系應(yīng)當(dāng)包含表征老年人能力特性和狀態(tài)的全部主要因素及其相關(guān)變量，盡可能避免片面性，更不能發(fā)生重要遺漏。(3) 層次性原則。老年人能力評估體系作為一個(gè)整體，由多個(gè)二級指標(biāo)組成，其中每個(gè)二級指標(biāo)又可以分為若干個(gè)次級指標(biāo)。因此老年人能力評估體系應(yīng)由多個(gè)不同層次的指標(biāo)構(gòu)成。(4) 獨(dú)立性原則。老年人能力評估體系作為一個(gè)有機(jī)整體，要求同一層次的評價(jià)指標(biāo)彼此相對獨(dú)立，不能出現(xiàn)同一層次不同評價(jià)指標(biāo)高度相關(guān)的情形。(5) 可比性原則。評價(jià)的實(shí)質(zhì)是比較。老年人能力評價(jià)的目的是通過評價(jià)、對比確定老年人的能力等級。只有運(yùn)用具有可比性的指標(biāo)，才能夠提供準(zhǔn)確的比較信息。(6) 可操作性原則。建立老年人能力評價(jià)要充分考慮其可操作性。一是力求簡潔，用盡可能少的指標(biāo)來反映老年人能力狀態(tài)；二是易測，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，多數(shù)指標(biāo)評分可由非專業(yè)人士完成；三是經(jīng)濟(jì)，數(shù)據(jù)容易采集且費(fèi)用較低；四是盡可能選擇那些意義明確、代表性強(qiáng)的指標(biāo)。此外，還要注意定性指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合，靜態(tài)指標(biāo)與動態(tài)指標(biāo)相結(jié)合，絕對指標(biāo)與相對指標(biāo)相結(jié)合。老年人能力處于不斷變化的過程中，具有動態(tài)性。因此老年人能力監(jiān)測、評價(jià)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行。

2.2一套新型老年人能力評估體系 遵循老年人能力評估體系建立的原則，經(jīng)課題組成員充分討論，提出老年人能力評估體系設(shè)置的初步意見，然后對篩選出的36位醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和系統(tǒng)評價(jià)專家組織了兩輪函詢調(diào)查，請他們對ADL和老年人能力評估體系的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及其權(quán)重提出咨詢意見。從而整理出改進(jìn)的Barthel 指數(shù)和新的老年人能力評估體系分別如表3和表4所示。為方便起見，在表3和表4中，所有指標(biāo)均按百分制評價(jià)，能力越強(qiáng)，得分越高。

在表4中，ADL采用改進(jìn)的Barthel 指數(shù)進(jìn)行評價(jià)，4個(gè)一級指標(biāo)評分結(jié)果均通過計(jì)算其所屬全部二級指標(biāo)評價(jià)分值的加權(quán)和得到。

表3 改進(jìn)的Barthel 指數(shù)

表4 老年人能力評估體系

3 老年人能力評估實(shí)例

例1 居住在南京市某居民區(qū)的甲、乙、丙三位老人關(guān)于4個(gè)一級指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果見表5，試按能力尚可、輕度失能、中度失能、重度失能4個(gè)等級或類別對三位老人的能力等級進(jìn)行評價(jià)。

表5 三位老人一級指標(biāo)評價(jià)分值(分)

本文采用基于端點(diǎn)可能度函數(shù)的灰色聚類評估模型評價(jià)三位老人的能力等級。模型方法參見文獻(xiàn)〔15～17〕。

首先，根據(jù)評估結(jié)果劃分的4個(gè)等級或類別，相應(yīng)地將〔0,100〕劃分為4個(gè)小區(qū)間〔0,50),〔50,70),〔70,90),〔90,100〕。

(1)

(2)

(3)

(4)

根據(jù)表4中的權(quán)重和式5

(5)

不難計(jì)算出甲、乙、丙三位老人關(guān)于重度失能、中度失能、輕度失能和能力尚可4個(gè)不同等級或類別的聚類系數(shù)表6。

表6 灰色聚類系數(shù)計(jì)算結(jié)果

可知，老人甲屬于重度失能，老人乙屬于輕度失能，老人丙屬于能力尚可類型。評估結(jié)果與醫(yī)院的診斷結(jié)論完全一致。

此例也可以直接根據(jù)二級指標(biāo)系評分結(jié)果利用公式5直接計(jì)算出評價(jià)對象的聚類字?jǐn)?shù)，而不必先計(jì)算二級指標(biāo)得分的加權(quán)和。此時(shí)需注意利用公式5計(jì)算聚類系數(shù)時(shí)求和的指標(biāo)數(shù)是14個(gè)。

上述計(jì)算過程可由基于端點(diǎn)可能度函數(shù)的灰色聚類評估模型建模軟件完成。該軟件是灰色系統(tǒng)建模軟件8.0版的組成部分。

綜上，我國是世界上老年人口最多的國家，60歲及以上老年人口約2.49億，其中失能、部分失能的老年人高達(dá)4 000萬。建立一套科學(xué)、實(shí)用的老年人能力評估體系，適時(shí)對老年人的能力狀況進(jìn)行監(jiān)測、評價(jià)，是實(shí)施老年健康促進(jìn)行動的迫切需要。也是國家和社會有效配置養(yǎng)老資源，切實(shí)保障老年人老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所為迫切需要。