劉洪濤，馮守寧， 董 梁

(鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)急診科，河南 鄭州 450000)

重度顱腦損傷是由外力作用于頭顱所引起的損傷，疾病發(fā)展速度較快、病死率和致殘率極高，是目前臨床上常見損傷類型。重度顱腦損傷患者在治療過程中伴有感染、應(yīng)激性胃黏膜病變所導(dǎo)致的上消化道出血并發(fā)癥。有研究指出[1]，應(yīng)激性胃黏膜病變致上消化道出血在重度顱腦損傷患者中發(fā)生率可達(dá)15%～40%。該疾病發(fā)生是由各種內(nèi)外源性因素刺激，誘發(fā)防御系統(tǒng)被破壞，胃腸黏膜血流量減低，胃蛋白酶和胃酸分泌增多等異常變化，進(jìn)而引發(fā)急性上消化道出血病變。胃酸是其主要發(fā)病原因，如何改變患者胃液pH值是防止重度顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性胃黏膜病變致上消化道出血的關(guān)鍵。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸分泌，半衰期長(zhǎng)，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但單獨(dú)使用治療效果欠佳；雷尼替丁是一種H2受體拮抗劑，可減輕胃腸黏膜受損程度，抑制胃酸大量分泌，有效控制出血[2]?；诖?，本研究旨在觀察雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)收治的93例重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組46例和觀察組47例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡49～70歲，平均(59.5±6.2)歲;損傷部位：彌漫性軸索損傷10例，硬膜下血腫并腦挫裂傷15例，原發(fā)性腦干傷4例，硬膜外血腫并挫裂傷17例。觀察組男31例，女16例；年齡50～70歲，平均(60.0±6.4)歲；損傷部位：彌漫性軸索損傷9例，硬膜下血腫并腦挫裂傷16例，原發(fā)性腦干傷3例，硬膜外血腫并挫裂傷19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合重度顱腦損傷、上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；胃液隱血試驗(yàn)、大便隱血試驗(yàn)均為陽性；所有患者及家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有消化性潰瘍、慢性肝病、惡性腫瘤等疾??；伴有顱底骨折、充血性心衰、口鼻出血等出血性疾病；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.2 方法

兩組患者均給予脫水、吸氧、改善腦功能、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)失衡、防治感染等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加奧美拉唑治療，奧美拉唑(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056108)，40 mg奧美拉唑溶入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，2次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用雷尼替丁治療，雷尼替丁注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021589)，25 mg雷尼替丁+生理鹽水100 ml靜脈滴注，2次/d。兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。顯效：治療14 d后嘔血、黑便、胃腸減壓液呈暗紅色或咖啡色，胃腸出血癥狀完全停止，臨床癥狀明顯改善，生命體征恢復(fù)正常；有效：治療14 d后胃腸出血基本停止，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于正常；無效：治療14 d后仍發(fā)生出血現(xiàn)象，生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)未恢復(fù)正常。②止血效果。觀察并記錄兩組患者平均止血時(shí)間、輸血量、再出血發(fā)生率。③胃酸強(qiáng)度。治療前后采用便攜式胃內(nèi)pH檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行24 h胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，從8：00開始連續(xù)監(jiān)測(cè)，在此期間患者進(jìn)食、活動(dòng)均不受影響，第2天8：00拔除電極，結(jié)束監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)患者平均胃液pH值及夜間平均胃液pH值。④胃腸激素。治療前后抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內(nèi)分離血清，采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)生長(zhǎng)抑素(SS)、胃泌素(GAS)、前列腺素(PGE-2)。⑤不良反應(yīng)。觀察兩組患者發(fā)生腹痛、皮疹、肝腎功能異常、頭痛等不良反應(yīng)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率95.74%高于對(duì)照組76.09%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 止血效果

觀察組平均止血時(shí)間、輸血量、再出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組止血效果比較

2.3 胃酸強(qiáng)度、胃腸激素指標(biāo)

治療后，觀察組平均胃液pH值、夜間平均胃液pH值、PGE-2、SS高于對(duì)照組，GAS水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃酸強(qiáng)度、胃腸激素指標(biāo)比較

續(xù)表

2.4 不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生腹痛1例，皮疹2例，肝腎功能異常2例，頭痛3例；對(duì)照組發(fā)生腹痛1例，皮疹1例，肝腎功能異常1例，頭痛1例。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.4339，P>0.05)。

3 討論

應(yīng)激性胃黏膜病變致上消化道出血是重度顱腦損傷患者常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，其多發(fā)生于顱腦損傷后1周內(nèi)，預(yù)示著損傷程度嚴(yán)重，病死率可達(dá)40%～50%[5]。該疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于患者在顱腦損傷后會(huì)提高交感神經(jīng)興奮性，促使兒茶酚胺大量分泌，胃腸道黏膜血管收縮，胃腸內(nèi)血液灌注量不足，使胃腸道黏膜屏障被破壞，最終造成胃腸黏膜受損并出血。另外，在患者創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，直接影響下丘腦傳導(dǎo)通路功能，造成下丘腦功能紊亂，誘發(fā)胃腸道迷走交感神經(jīng)失調(diào)，胃腸黏膜發(fā)生異常變化，降低了胃黏膜保護(hù)作用和機(jī)體免疫功能，進(jìn)而產(chǎn)生大量組胺，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生病變而致出血[6]。因此，及時(shí)給予合理、有效的治療對(duì)控制應(yīng)激性胃黏膜病變、上消化道出血及預(yù)后效果具有重要意義。

重度顱腦損傷后各種應(yīng)激因素作用于胃腸道和中樞神經(jīng)方面，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和消化系統(tǒng)兩者相互作用，促使胃酸和腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌，造成胃黏膜應(yīng)激性病變，胃黏膜保護(hù)因子和攻擊因子失衡，導(dǎo)致應(yīng)激性上消化道出血。針對(duì)重度顱腦損傷并上消化道出血患者實(shí)施奧美拉唑治療。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，通過靜脈滴注可與患者胃壁細(xì)胞上H+-K+-ATP酶充分結(jié)合，阻滯胃壁細(xì)胞管狀囊泡和分泌管膜上的H+-K+-ATP酶共同轉(zhuǎn)運(yùn)至患者胃腔，進(jìn)而抑制胃壁細(xì)胞增生，阻斷H+泵出，對(duì)胃酸分泌具有強(qiáng)且持久的抑制作用，使胃酸強(qiáng)度得以調(diào)節(jié)；同時(shí)其還可增大胃腸黏膜血流量，胃黏膜血液循環(huán)得以改善，保護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，有效治療應(yīng)激性胃黏膜病變致上消化道出血[7]。有研究指出[8]，奧美拉唑可充分抑制胃酸分泌，延長(zhǎng)患者胃排空時(shí)間，但易增大細(xì)菌進(jìn)入患者機(jī)體的機(jī)會(huì)，尤其是革蘭陰性菌在胃腔內(nèi)的定值成為可能，增殖細(xì)菌逆向移行至口腔和咽喉部位，隨著分泌物吸入至下呼吸道部位而造成肺部感染。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均止血時(shí)間、輸血量、再出血發(fā)生率、平均胃液pH值及夜間平均胃液pH值均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療，可有效調(diào)節(jié)患者胃酸強(qiáng)度，控制出血、縮短出血時(shí)間。雷尼替丁是一種新型的H2受體拮抗劑，其結(jié)構(gòu)中含有呋喃環(huán)，通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)的組胺受體而抑制胃酸大量分泌，發(fā)揮了增加胃黏膜血流，保護(hù)胃黏膜細(xì)胞的作用，使胃腸黏膜防御功能得以活化，阻斷了重度顱腦損傷后應(yīng)激性胃黏膜病變而導(dǎo)致的上消化道出血的病理過程。雷尼替丁與奧美拉唑聯(lián)合治療，通過抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化成胃蛋白酶，使胃液pH值得到中和，進(jìn)而提高了胃液pH值和止血效果，降低了再出血事件發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PGE-2、SS、GAS水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療，可有效改善患者胃腸激素水平。GAS是多肽類腦腸肽激素，主要是由十二指腸黏膜和胃竇上G細(xì)胞分泌而成，大腦內(nèi)也含有GAS，具有強(qiáng)烈的促進(jìn)胃酸分泌作用；PGE-2作為胃腸道黏膜合成前列腺素，廣泛存在于胃黏膜和十二指腸黏膜內(nèi)，可防止上消化道上皮細(xì)胞受損出血，保護(hù)胃黏膜；SS是由胰腺、胃竇組織內(nèi)的D細(xì)胞合成，可抑制胃腸道黏膜及腦垂體等多種激素的分泌，提高黏膜抗損傷、抗應(yīng)激的能力。雷尼替丁對(duì)H2受體具有較高選擇性，可對(duì)組胺、五肽胃泌素及食物刺激引發(fā)的胃酸分泌得以抑制，降低了胃蛋白酶和胃酸對(duì)機(jī)體的攻擊作用，胃黏膜血管得以擴(kuò)張，增大了肉芽組織內(nèi)微循環(huán)血流量，促進(jìn)了應(yīng)激性胃黏膜損傷的修復(fù)過程，強(qiáng)化胃黏膜防御能力，避免胃酸再次侵入，進(jìn)而有效改善了患者PGE-2、SS、GAS水平[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雷尼替丁與奧美拉唑聯(lián)合治療，可持續(xù)性維持機(jī)體pH值處于較高水平，可充分抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)胃腸黏膜組織的腐蝕，進(jìn)一步提高藥物治療效果，發(fā)揮止血作用，促進(jìn)病情康復(fù)，提升臨床療效，安全性高。

綜上所述，雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑通過與H+-K+-ATP酶結(jié)合和抑制組胺受體對(duì)重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者治療，可有效中和胃酸，調(diào)節(jié)PGE-2、SS、GAS水平，提高治療效果，安全性高。