吳文婷 王小梅 黎新宇 李 旭 任海林 何戰(zhàn)英

(北京市疾病預(yù)防控制中心， 北京 100013)

利什曼病是以白蛉為傳播媒介的寄生蟲病，能夠引起人類致病的利什曼原蟲至少有20種(Zhuetal.,2018)。根據(jù)不同種類的利什曼原蟲在人體的寄生部位和臨床表現(xiàn)，利什曼病主要分為3種類型：(1)原蟲寄生于人體的內(nèi)臟(脾、肝、骨髓、淋巴結(jié))而引起的內(nèi)臟利什曼病(Visceral leishmaniasis, VL )，本病又稱黑熱病(Kala-azar)?；颊呷绮唤o予適當(dāng)?shù)闹委?，則在發(fā)病后1～2年內(nèi)可因并發(fā)其他疾病而導(dǎo)致死亡(Alvaretal.,2006)。(2)原蟲寄生于人體皮膚組織而引起的皮膚利什曼病(Cutaneous leishmaniasis, CL)，患者愈后可留下永久性瘢痕或造成傷殘(de Vriesetal., 2015)。(3)原蟲先侵犯人體的皮膚組織，經(jīng)過一段時間后，再侵入鼻、咽等部位的軟組織，破壞該處的黏膜，稱鼻咽黏膜利什曼病(Mucocutaneous leishmaniasis,MCL )。我國主要流行的是內(nèi)臟利什曼病。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)傳染病報告信息管理系統(tǒng)截至2021年12月31日的報告地區(qū)為北京市的病例，包括確診病例、臨床診斷病例和疑似病例，部分變量摘自病例的流行病學(xué)調(diào)查報告。

1.2 診斷標(biāo)準

診斷標(biāo)準參照《黑熱病診斷標(biāo)準》(WS258—2006)。確診病例：有黑熱病流行區(qū)旅居史，臨床表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦、進行性脾大等癥狀，且在骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查見利什曼原蟲無鞭毛體。臨床診斷病例：有黑熱病流行區(qū)旅居史，臨床表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦、進行性脾大等癥狀，一種免疫學(xué)方法檢測結(jié)果為陽性。疑似病例：有黑熱病流行區(qū)旅居史，臨床表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦、進行性脾大等癥狀。

1.3 資料分析

應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，將傳染病報告信息管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)和流行病學(xué)調(diào)查報告中摘錄的數(shù)據(jù)進行整合、清理、邏輯核查和校對。采用Excel 2010和SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析和圖表制作。對于計數(shù)資料，用例數(shù)、構(gòu)成比或率進行描述。對于呈偏態(tài)分布的資料，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述其集中和離散趨勢。采用χ2檢驗對指標(biāo)為率或構(gòu)成比的資料進行差異比較，雙側(cè)檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2011—2021年，北京市共報告124例利什曼病例，其中1例本地病例，123例輸入性病例。本地病例為內(nèi)臟利什曼病；輸入性病例中83例(67.5%)為內(nèi)臟利什曼病病例，40例(32.5%)為皮膚利什曼病病例。輸入性病例中確診病例62例，臨床診斷病例59例，疑似病例2例。本文病例流行情況分析均針對輸入性病例，本地病例特征另文發(fā)表。

2.2 人群分布

輸入性內(nèi)臟利什曼病例中男性58例(69.9%)，女性25例(30.1%)，男女比例為2.32∶1；病例年齡在0.9～80歲，平均年齡29.0歲，主要集中在5歲以下兒童(31.3%)及40～49歲(18.1%)；病例職業(yè)以散居兒童(31.3%)、農(nóng)民(30.1%)和家務(wù)及待業(yè)(19.4%)為主。皮膚型利什曼病中男性38例(95.0%)，女性2例(5.0%)，男女比例為19∶1；病例年齡在8～54歲，平均年齡37.8歲，主要集中在30～39歲(42.5%)和40～49歲(37.5%)；病例職業(yè)以干部職員(32.5%)、工人(32.5%)和商業(yè)服務(wù)(30.0%)為主(表1)。

表1 2011—2021年北京市輸入的利什曼病例的人群特征

2.3 地區(qū)分布

83例內(nèi)臟利什曼病例均為國內(nèi)輸入病例，主要來源地為山西(53例，63.9%)和甘肅(14例，16.9%)。40例皮膚利什曼病均為境外輸入病例，主要來源國家為伊拉克(31例，77.5%)(表2)。

表2 2011—2021年北京市輸入的利什曼病例的地區(qū)分布

2.4 時間分布

北京市2011—2016年內(nèi)臟利什曼病每年輸入的病例數(shù)均在10例以下，2017—2019年每年輸入的病例數(shù)均超過了10例，2020年降到了4例。北京市2013年開始有皮膚利什曼病例的報告，2016年的時候病例數(shù)最多，為12例，其余年份報告數(shù)均在10例以下(圖1)。

圖1 2011—2021年北京市輸入的利什曼病發(fā)病年份分布

從發(fā)病月份分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟利什曼病和皮膚利什曼病全年均可發(fā)病，無發(fā)病高峰(圖2)。

圖2 2011—2021年北京市輸入的利什曼病發(fā)病月份分布

2.5 發(fā)病到確診的時間間隔

內(nèi)臟利什曼病從發(fā)病到確診的時間中位數(shù)為62 d，有32.5%的病例從發(fā)病到確診的時間間隔≤30 d，36.2%的病例從發(fā)病到確診的時間間隔在31～180 d，21.7%的病例從發(fā)病到確診的時間間隔在181～365 d，9.6%的病例從發(fā)病到確診的時間間隔超過1年(表3)。

皮膚利什曼病從發(fā)病到確診的時間中位數(shù)為91.5 d。有2.5%的病例從發(fā)病到確診的時間間隔≤30 d，77.5%的病例為31～180 d，15.0%的病例為181～365 d，5.0%的病例超過1年(表3)。

表3 2011—2021年北京市輸入的利什曼病例從發(fā)病到確診時間的比較

不同型別利什曼病從發(fā)病到確診的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.6 臨床癥狀

83例內(nèi)臟利什曼病例中，出現(xiàn)發(fā)熱的占比最大(74/83,89.2%)，其次是肝脾腫大(28/83，33.7%)，乏力(17/83，20.5%)，貧血(16/83，19.0%)，惡心、嘔吐(6/83，7.1%)，寒戰(zhàn)(5/83，6.0%)，其他出現(xiàn)的癥狀有腹脹、腹痛、腹瀉、咳嗽、食欲差、頭痛等。40例皮膚利什曼病的癥狀中，皮膚潰瘍?yōu)橹?33/40, 82.5%)，其次是皮疹(7/40，17.5%)。

3 討論

2020年，全球新增皮膚利什曼病例208 357例(本土207 477例，輸入性880例)，新增內(nèi)臟利什曼病例12 838例。利什曼病仍是一個危害全球健康的公共衛(wèi)生問題(Postigoetal., 2021)。

對北京市2011—2021年輸入的83例內(nèi)臟利什曼病例分析發(fā)現(xiàn)，男性比例高于女性，考慮男性為家庭的主要勞動力，可能與其外出勞作時間長，暴露機會多有關(guān)。年齡主要集中在5歲以下和40～49歲，職業(yè)分布中以散居兒童和農(nóng)民為主，符合犬源型黑熱病流行區(qū)的發(fā)病年齡特征(Zhouetal., 2020)。職業(yè)分布中農(nóng)民居多的原因可能與其田間勞動時間長，防護措施差，易被白蛉叮咬有關(guān)。北京市輸入的內(nèi)臟利什曼病例人群分布特點與以往文獻報道相一致(Panetal., 2020)，提示在流行區(qū)應(yīng)提高居民對黑熱病的認識，加強對重點人群的預(yù)防工作。對40例皮膚利什曼病例分析發(fā)現(xiàn)，男性多于女性，年齡主要集中在30～49歲，職業(yè)分布以干部職員、工人和商業(yè)服務(wù)居多。皮膚利什曼病例均為境外輸入病例，與近年來出國務(wù)工人員增加，且出國務(wù)工人員主要為男性青壯年有關(guān)，提示應(yīng)加強出國人員對皮膚利什曼病的宣傳教育工作，做好自我防護。

83例內(nèi)臟利什曼病例均為國內(nèi)其他省市輸入病例，其中主要來自山西和甘肅。自 2015 年起山西省內(nèi)臟利什曼病疫情呈快速增長態(tài)勢(Zhengetal., 2021),2019 年山西省報告病例數(shù)位居全國首位(Zhouetal., 2020)。40例皮膚利什曼病例中，主要來源國家為伊拉克。根據(jù)相關(guān)文獻報道，2020年報告新增皮膚利什曼病例超過6 000例的國家有7個，分別為阿富汗、阿爾及利亞、巴西、哥倫比亞、伊拉克、巴基斯坦和敘利亞(Postigoetal., 2021)，此外可能與伊拉克內(nèi)戰(zhàn)、貧困以及人口的流動和氣候變化，致使防控措施不力有關(guān)(Ghateeetal., 2020)。

自2017年起北京市報告的內(nèi)臟利什曼病例數(shù)呈上升趨勢，2019年到達高峰，2020年病例數(shù)驟降，分析可能的原因是北京市報告的內(nèi)臟利什曼病例均為外省輸入病例，隨著近年來山西等省份黑熱病疫情出現(xiàn)復(fù)燃情況，北京市報告的病例數(shù)隨之上升，2020年受疫情影響，病例進京就醫(yī)多有不便，故2020年病例數(shù)驟降。皮膚利什曼病例數(shù)在2016年到達高峰，隨后報告病例數(shù)下降，分析可能的原因是國家加大了對利什曼病的宣傳力度，且隨著網(wǎng)絡(luò)的便利化，出國人員可以更加直接的從網(wǎng)上了解自己前往國家的情況，可針對性的采取相應(yīng)的措施預(yù)防感染。對兩種類型利什曼病例的發(fā)病時間分析發(fā)現(xiàn)全年均可發(fā)病，無明顯季節(jié)性，這與周正斌等(Zhouetal., 2020)的報道相一致。

對病例的發(fā)病到確診的時間間隔分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟利什曼病的發(fā)病到確診時間中位數(shù)為62 d，皮膚利什曼病的為91.5 d，兩種類型利什曼病的時間間隔差異有統(tǒng)計學(xué)意義，皮膚利什曼病例從發(fā)病到確診的時間間隔長于內(nèi)臟利什曼病例，這可能由于皮膚利什曼病的主要癥狀為皮膚潰瘍和皮疹，不影響日常活動，大多數(shù)病人在出現(xiàn)癥狀時未進行過多關(guān)注，且皮膚利什曼病例均為在國外感染回國后確診，因此間隔時間較長。內(nèi)臟利什曼病例的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、乏力和貧血等臨床癥狀，患者出現(xiàn)癥狀后影響到了日常的工作勞動，會更加積極的尋求醫(yī)生的幫助。但從發(fā)病到確診的時間間隔可以看出，有近1/3的病例在發(fā)病半年后才能確診為內(nèi)臟利什曼病，其癥狀容易與其他疾病相混淆(Sunetal.,2020)。患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示多數(shù)患者診斷為噬血細胞綜合征，提示要繼續(xù)加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)工作，臨床醫(yī)生在診斷時應(yīng)綜合考慮其流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，以便做出正確的診斷。

綜上所述，北京市報告的內(nèi)臟利什曼病絕大多數(shù)為省外輸入病例，然而本地病例仍不容忽視。在全國多個疫區(qū)出現(xiàn)黑熱病疫情復(fù)燃的情況下，北京市2021年報告首例本地病例(另文發(fā)表)，提示應(yīng)進一步加強對黑熱病病例、病犬及白蛉的監(jiān)測和防治工作。北京市皮膚利什曼病例均為境外輸入病例，鑒于病例從發(fā)病到確診的時間較長，應(yīng)加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)工作，提高其診斷水平。