謝治菊

[廣州大學(xué),廣州 510006]

隨著2021年2月25日習(xí)近平總書記在全國(guó)脫貧攻堅(jiān)總結(jié)表彰大會(huì)上的宣布，困擾中華民族幾千年的絕對(duì)貧困問題歷史性地畫上了句號(hào)，所有的貧困村全部出列、貧困縣全部摘帽，區(qū)域性、整體性貧困得以徹底解決。農(nóng)村絕對(duì)貧困消滅后，相對(duì)貧困問題、脫貧攻堅(jiān)成果鞏固問題、全面鄉(xiāng)村振興問題甚至農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化問題，漸漸浮出水面，并在2020年12月出臺(tái)的《關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》和2021年中央一號(hào)文件《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》中明確下來。在此背景下，政策文件對(duì)于貧困戶與貧困地區(qū)的稱呼，也隨之變成了“脫貧戶”與“脫貧地區(qū)”。對(duì)于脫貧戶與脫貧地區(qū)，目前學(xué)界研究較多的則是可持續(xù)生計(jì)、(1)謝楠、張磊、伏紹宏:《深度貧困地區(qū)脫貧戶的可持續(xù)生計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)分析——基于涼山彝區(qū)812戶貧困戶的調(diào)查》，《軟科學(xué)》2020年第1期。多樣化生存、(2)孫晗霖、劉芮伶：《貧困地區(qū)精準(zhǔn)脫貧戶生計(jì)多樣化的影響因素分析——基于2660個(gè)脫貧家庭的實(shí)證研究》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2020年第10期。返貧監(jiān)測(cè)(3)谷秀云、薛選登：《脫貧戶返貧風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究——基于豫西典型貧困縣區(qū)的調(diào)查》，《河南理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2021年第1期。等問題，對(duì)其健康狀況的探討幾乎是一片空白。然而，從“健康水平負(fù)向影響脫貧戶的脫貧”(4)廖文梅、邱海蘭、秦克清等：《健康水平對(duì)農(nóng)村貧困戶脫貧的影響——來自789戶貧困戶的調(diào)查》，《調(diào)研世界》2018年第9期。推知，健康水平對(duì)脫貧戶返貧的影響也是負(fù)向的，甚至在各種多發(fā)性的返貧原因中，因病返貧的發(fā)生率也是最高的。(5)田惠敏、張一浩：《鄉(xiāng)村振興背景下的返貧防范機(jī)制研究》，《農(nóng)村金融研究》2020年第2期。由此，探討脫貧戶的健康狀況及其治理舉措，對(duì)防止脫貧戶返貧有重要的價(jià)值。

一、健康中國(guó)：研究脫貧戶健康扶貧質(zhì)量的新視野

為提高貧困人口的生活水平，近年來黨和政府一直在持續(xù)加大對(duì)貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生投入，并于2015年提出了“健康中國(guó)”的發(fā)展戰(zhàn)略。該戰(zhàn)略認(rèn)為，人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，要在完善健康政策體系的基礎(chǔ)上，發(fā)展健康戰(zhàn)略。何謂健康中國(guó)？是指提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和全民健康意識(shí)，確保人人“能看病、看好病”以及做到“少生病、不生病”。為何會(huì)提出“健康中國(guó)”戰(zhàn)略？因?yàn)?，新中?guó)成立后特別是改革開放以來，中國(guó)健康衛(wèi)生事業(yè)雖然獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平，但隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程的加快，中國(guó)居民生產(chǎn)生活方式和疾病不斷發(fā)生變化，居民健康知識(shí)知曉率偏低，吸煙、過量飲酒、缺乏鍛煉、不合理膳食等不健康生活方式比較普遍，由此引起的疾病問題日益突出，慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)甚至占到了總死亡人數(shù)的88%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)也占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上。(6)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)：《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》,2019年7月9日。

健康中國(guó)的提法由來已久，早在2007年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺就首次提出了“健康中國(guó)”的概念。2012年，衛(wèi)生部組織了數(shù)百名專家學(xué)者開展“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究并發(fā)布了報(bào)告，詳細(xì)分析了2020年國(guó)民健康發(fā)展所面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，提出了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、戰(zhàn)略重點(diǎn)、行動(dòng)計(jì)劃及政策措施。2015年10月，黨的十八屆五中全會(huì)明確提出，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的任務(wù)，將“健康中國(guó)”上升為國(guó)家策略。2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話時(shí)指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位；同年10月，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》；2017年10月，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)，要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。隨后的2019年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》，成立了健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)，出臺(tái)了《健康中國(guó)行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》，制定了《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》；2021年3月，習(xí)近平總書記在看望參加政協(xié)會(huì)議的醫(yī)藥衛(wèi)生界教育界委員時(shí)又強(qiáng)調(diào)，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。至此，作為一種行動(dòng)綱領(lǐng)和國(guó)家規(guī)劃，秉持“共建共享、全民健康”理念的健康中國(guó)戰(zhàn)略已逐漸滲透到政治與社會(huì)生活的方方面面。

事實(shí)上，全民健康不僅僅是國(guó)家發(fā)展到一定程度的政治戰(zhàn)略，還涉及諸多社會(huì)因素，因?yàn)閬碜圆煌鐣?huì)階層和等級(jí)的群體在健康水平上有著顯著的差異。正如世界衛(wèi)生組織所定義的：健康不僅是沒有疾病或虛弱，而是身體的、心理的和社會(huì)適應(yīng)的完美狀態(tài)。(7)世界衛(wèi)生組織全球網(wǎng)站：《世衛(wèi)組織對(duì)健康的定義是什么》，https: //www.who.int/zh /about/who-we-are / frequently-asked-questions，訪問時(shí)間：2022-03-24。富人與窮人孩子的區(qū)別，不在于兩代人的財(cái)富積累，而是富人有足夠的錢為成長(zhǎng)中的孩子抓住一切機(jī)會(huì)，帶來更加健康的生活。(8)[印]阿比吉特·班納吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《貧窮的本質(zhì)：我們?yōu)槭裁磾[脫不了貧窮》，景芳譯，北京：中信出版社，2018年，第13頁。健康指數(shù)與社會(huì)問題指數(shù)和收入不平等呈強(qiáng)相關(guān)，畢竟不確定的未來導(dǎo)致低收入者選擇沖動(dòng)的“快生早死”的生活方式，受到眼前歡愉的誘惑而拋棄有利于自身的長(zhǎng)期健康。相比于高收入人群，低收入者在健康上往往缺乏選擇的機(jī)會(huì)，一場(chǎng)治療費(fèi)對(duì)他們來說可能無異于一次破產(chǎn)，是窘迫生活中的雪上加霜，甚至可能讓多年的努力毀于一旦。因此，關(guān)注健康中國(guó)戰(zhàn)略下的健康不平等問題，離不開對(duì)脫貧戶的探討。尤其是，伴隨2019年歲末新型冠狀病毒性肺炎疫情在全球的爆發(fā)，鄉(xiāng)村疫情防控的痛點(diǎn)與難點(diǎn)讓越來越多的受訪者意識(shí)到，在突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件面前，關(guān)注脫貧戶的健康問題尤為必要。不過，目前學(xué)界對(duì)“脫貧戶”這一群體的健康問題關(guān)注較少，但可從健康不平等的研究中窺知一二。

健康不平等可以從兩個(gè)方面進(jìn)行考量：一是在同一社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)，不同社會(huì)階層之間的健康差距；二是在不同的社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)，社會(huì)不平等指數(shù)帶來的健康差異。雖然一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療體系上加大投入能在一定程度上提高國(guó)民健康水平，但健康上的鴻溝并不單單是貧富差距問題，而是基于不同階層、不同地區(qū)的健康不平等問題。健康不平等是健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊致使健康能力剝奪和健康機(jī)會(huì)喪失而出現(xiàn)的一種脆弱狀態(tài)，綜合表現(xiàn)在健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性等方面。(9)徐小言、鐘仁耀：《農(nóng)村健康貧困的演變邏輯與治理路徑的優(yōu)化》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2019年第7期。其中，家庭內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素如經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)系數(shù)等，會(huì)導(dǎo)致健康脆弱性，而健康脆弱性是對(duì)健康貧困的事前測(cè)度，脆弱性越高的家庭，未來陷入健康貧困的概率越大。(10)Marta Pascual-Sáez, David Cantarero-Prieto, Paloma Lanza-León,“The dynamics of health poverty in Spain during the economic crisis (2008-2016)”,Health Policy,Volume 123, Issue 10,2019,pp.1011-1018.健康不平等表現(xiàn)為不同社會(huì)群體健康狀況的系統(tǒng)性差異。(11)聶偉、蔡培鵬:《影響居民健康的社會(huì)質(zhì)量因素分析》,《重慶社會(huì)科學(xué)》2020年第2期?？梢韵胍?，僅僅是健康結(jié)果差異并不一定代表了不平等，只有當(dāng)這些結(jié)果以不同社會(huì)群體作為區(qū)分的時(shí)候，這種差異才代表了健康不平等。為緩解健康不平等，世界各國(guó)在衛(wèi)生資源領(lǐng)域進(jìn)行了大量的投入，投入后社會(huì)整體的健康狀況有所改善，但是這些改善并沒有減少健康不平等，反而加劇了這種不平等，因?yàn)橄鄬?duì)于弱勢(shì)群體，優(yōu)勢(shì)群體從物質(zhì)和社會(huì)資源中獲益更多。由此，Philip Clarke和Guido Erreygers基于健康變量具有比率性質(zhì)的假設(shè)，提出了“健康差距”概念，賦予每個(gè)人的健康水平與給定閾值水平之間的距離以意義。(12)Greig Inglis,Fiona McHardy et al,“Health inequality implications from a qualitative study of experiences of poverty stigma in Scotland”,Social Science & Medicine,Volume 232,2019,pp.43-49.健康不平等導(dǎo)致的健康差距問題受到持續(xù)關(guān)注。有人指出，在極度不平等的情況下，不同結(jié)構(gòu)、社會(huì)和個(gè)人層面上關(guān)于貧窮的恥辱經(jīng)歷可能是影響健康的一種社會(huì)心理機(jī)制。(13)F.Karim, A.Tripura et al,“Poverty status and health equity: Evidence from rural Bangladesh”,Public Health, Volume 120, Issue 3, 2006, pp.193-205.這種機(jī)制會(huì)加劇社會(huì)壓力，增加疾病的發(fā)生率，使個(gè)人衛(wèi)生保健服務(wù)的需求和成本增加，(14)Philip Clarke,Guido Erreygers,“Defining and measuring health poverty”, Social Science & Medicine, Volume 244,2020.因此與其他人相比，極端貧窮的受訪者更不可能使用保健服務(wù)。(15)姜潔、付玉聯(lián)、曾利輝：《西部地區(qū)精準(zhǔn)健康扶貧模式探析——基于四川大學(xué)華西醫(yī)院的案例分析》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2017年第6期。

綜上，現(xiàn)有研究表明，健康中國(guó)戰(zhàn)略要求我們關(guān)注城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、群體之間的健康不平等問題，在鄉(xiāng)村振興的大背景下，城鄉(xiāng)之間、城鄉(xiāng)不同群體之間的健康不平等問題尤為突出。而脫貧戶與非貧困戶是鄉(xiāng)村里兩類不同的群體，他們的健康差距及其導(dǎo)致的不平等更應(yīng)引起關(guān)注，這啟發(fā)本文要從健康不平等視角來看待脫貧戶的健康問題。為此，本文擬從健康中國(guó)戰(zhàn)略出發(fā)，以健康不平等為理論視角，對(duì)脫貧戶的健康狀況進(jìn)行實(shí)證調(diào)查，并將其與非貧困戶的情況進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而探討健康不平等的深層原因與優(yōu)化路徑。

二、多維健康：健康中國(guó)戰(zhàn)略下健康扶貧的認(rèn)知轉(zhuǎn)向

健康中國(guó)戰(zhàn)略始終堅(jiān)持和貫徹以人民為中心的原則，堅(jiān)持提高醫(yī)療保障水平和控制醫(yī)療費(fèi)用、疾病救治與健康管理相結(jié)合。(16)冷佳君、何得桂：《深度貧困地區(qū)健康扶貧政策執(zhí)行偏差的機(jī)理分析——基于陜西省鎮(zhèn)巴縣的調(diào)查》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2019年第9期。這使得人們對(duì)健康狀況的關(guān)注，從簡(jiǎn)單的疾病治療與身體健康，轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防以及全方位的健康保障，包括身體健康、心理健康與精神健康的保障。

1.目標(biāo)轉(zhuǎn)向：從消除健康不平等轉(zhuǎn)向達(dá)成全民健康

健康不平等是社會(huì)不平等的一個(gè)重要方面，這種不平等不僅僅是社會(huì)各階層在經(jīng)濟(jì)上的不平等造成的，還有政治、文化、社會(huì)地位等多方面的原因。其中，社會(huì)地位不平等是比較重要的原因。社會(huì)地位不平等表示個(gè)體處于不同的社會(huì)地位和社會(huì)階層上，這種不平等使得個(gè)體在獲取社會(huì)資源的能力和機(jī)會(huì)上呈現(xiàn)出高低不同的秩序?qū)哟?。正如鮑德里亞所指出的，現(xiàn)代社會(huì)與傳統(tǒng)社會(huì)的根本區(qū)別在于我們處在“消費(fèi)”控制著整個(gè)生活的境地，我們已經(jīng)不再消費(fèi)商品的使用價(jià)值，而是消費(fèi)其符號(hào)價(jià)值——社會(huì)地位。(17)[法]鮑德里亞：《消費(fèi)社會(huì)》，劉成富、全志鋼譯，南京：南京大學(xué)出版社,2014年，第15頁。那么，社會(huì)不平等是如何導(dǎo)致健康問題的呢？社會(huì)關(guān)系是直接建立在物質(zhì)基礎(chǔ)之上的，資源獲取上的不平等通過高度物質(zhì)化和數(shù)據(jù)化的現(xiàn)代系統(tǒng)被無限放大，這種放大讓弱勢(shì)群體更容易迅速且強(qiáng)烈地感知到自己處于不平等地位中。當(dāng)社會(huì)不平等非常嚴(yán)重時(shí)，弱勢(shì)群體無時(shí)無刻不面臨著競(jìng)爭(zhēng)和比較，心理上就會(huì)形成防御性機(jī)制以維護(hù)日益上升的強(qiáng)烈自尊，壓抑感、焦慮感增加，進(jìn)而導(dǎo)致各種各樣的疾病，諸如免疫系統(tǒng)和心血管疾病，甚至精神上的抑郁癥狀。(18)錢再見：《中國(guó)社會(huì)弱勢(shì)群體及其社會(huì)支持政策》，《江海學(xué)刊》2002年第3期。如不及時(shí)加以解決，個(gè)體層面的身心健康問題最終會(huì)上升為社會(huì)群體問題，造成群體間的健康不平等。在此背景下，健康中國(guó)戰(zhàn)略提出了“共建共享、全民健康”的理念，習(xí)近平總書記也做出了“沒有全民健康就沒有全面小康”的重要論述。全民健康昭示著每個(gè)人都能夠享受到社會(huì)發(fā)展所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生改革紅利，真正消除個(gè)體在健康資源獲取上的差別，達(dá)成健康平等。健康平等意味著不同收入、種族、性別的受訪者應(yīng)當(dāng)具有同樣或類似的健康水平，不同的社會(huì)群體不存在由于非個(gè)人責(zé)任原因?qū)е碌慕】瞪系南到y(tǒng)性差異，各健康指標(biāo)如患病率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等的分布在不同人群中無顯著差別。(19)張軍擴(kuò)、葉興慶、葛延風(fēng)等：《中國(guó)民生滿意度繼續(xù)保持在較高水平——中國(guó)民生調(diào)查2019綜合研究報(bào)告》，《管理世界》2019年第10期。可以說，健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，讓人們對(duì)健康問題的認(rèn)知從消除健康不平等轉(zhuǎn)向達(dá)成全民健康。

2.理念轉(zhuǎn)向：從疾病治療轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防

習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提出大健康觀的概念，即“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，將健康上升到國(guó)家戰(zhàn)略。健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，不僅是一種從醫(yī)療衛(wèi)生到大健康觀念的話語轉(zhuǎn)換，更是在目的性價(jià)值性追求的基礎(chǔ)上給予健康應(yīng)有的地位。(20)劉浩然、胡象明：《精神扶貧的三個(gè)維度》，《人民論壇》2019年第15期。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，患者往往會(huì)等到身體出現(xiàn)不適之后才進(jìn)行治療。由于缺乏健康意識(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)療模式讓患者處于一種被動(dòng)應(yīng)對(duì)狀態(tài)，許多可控的慢性疾病早期癥狀并不明顯，等到患者感到嚴(yán)重不適時(shí)才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)無力回天。例如，在部分脫貧地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件低下、醫(yī)療資源匱乏以及健康知識(shí)不足，一些脫貧戶仍然處于有病不愿醫(yī)、有病不能醫(yī)的狀況。健康中國(guó)戰(zhàn)略對(duì)新時(shí)期的健康扶貧提出了更高的要求，是實(shí)現(xiàn)國(guó)民幸福感的一項(xiàng)重大國(guó)家戰(zhàn)略。在此指引下，健康中國(guó)戰(zhàn)略提出了一些要求，包括：提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平，讓脫貧戶有病能醫(yī)、醫(yī)病便捷；普及重大疾病、慢性病醫(yī)療保障制度，減少脫貧戶因病返貧的可能性；讓脫貧戶形成健康生活的意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)健康自我管理，加強(qiáng)身體鍛煉。這些要求可以讓健康扶貧的理念從疾病治療轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防。

3.內(nèi)容轉(zhuǎn)向：從單一健康轉(zhuǎn)向多維健康

傳統(tǒng)健康理念通常把健康簡(jiǎn)單定義為“機(jī)體處于正常運(yùn)作狀態(tài)，沒有疾病”，實(shí)際上這是大多數(shù)人長(zhǎng)期以來對(duì)“健康”一詞的誤解，即把身體上沒有任何不適的受訪者視為健康的受訪者。雖然部分人也注意到了自己心理或精神上的健康問題，但很少有人真正關(guān)注并治療自己的心理或精神健康疾病。這是因?yàn)?，一方面受傳統(tǒng)健康觀念的影響，一些人誤以為一旦把自己的心理問題或精神問題告訴別人，就等同于承認(rèn)自己有“精神病”；另一方面，由于涉及自身情緒的復(fù)雜變化，心理或精神健康問題帶有很大的主觀性，往往更加難以界定和覺察。因此，在過去較長(zhǎng)的一段時(shí)間，人們往往忽視個(gè)體“心理和社會(huì)能力上的不適應(yīng)狀態(tài)”。黨的十九大報(bào)告指出，中國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。隨著社會(huì)主要矛盾的改變，人們對(duì)于健康的投入已經(jīng)不再停留于簡(jiǎn)單的身體健康，逐漸開始關(guān)注心理和精神層面的健康問題，由此帶來了全國(guó)健康水平的整體提升。數(shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率將降至18/10萬，嬰兒和5歲以下兒童死亡率要分別降至7.5‰和9.5‰，中國(guó)人均預(yù)期壽命76歲，優(yōu)于中高收入國(guó)家的平均水平。(21)新華網(wǎng)：《2020年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率將降至18/10萬》，http://www.xinhuanet.com/politics/2017-01/20/c_1120355053.htm，訪問時(shí)間：2022-04-22.飽受鼓舞的是，八年脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)讓我國(guó)的扶貧政策從物質(zhì)資本投資為主轉(zhuǎn)向人力資本投資為主，尤其加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，最大程度減少了農(nóng)戶因病致貧、因病返貧的概率。由此，健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，讓健康扶貧的內(nèi)容從“身體健康”這一單向維度轉(zhuǎn)向了“身體健康、心理健康、精神健康”協(xié)同發(fā)展的多維健康。

三、脫貧戶健康扶貧質(zhì)量調(diào)查：兼與非貧困戶的對(duì)比

2020年12月，脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得全面勝利之后，“貧困戶”一詞也隨之改為了“脫貧戶”。由于與“貧困戶”相對(duì)應(yīng)的一個(gè)概念是“非貧困戶”，故本文將用非貧困戶的健康狀況來與脫貧戶進(jìn)行對(duì)比。本文使用的數(shù)據(jù)采集于2018年1月到2022年2月，關(guān)涉G省、Y省、S省上百個(gè)村莊。此輪調(diào)查共獲取有效問卷828份，其中脫貧戶問卷723份、非貧困戶問卷105份。這些問卷的戶均人口為4.58人，其中勞動(dòng)力人口僅為1.97人；家庭年收入為27063元，以打工收入為主，占86.6%；少數(shù)民族比例較大，占56.3%；女性比例較低，占33.3%；46—60歲年齡段的受訪者，占65.3%；文化程度偏低，文盲占26.4%，高中以上文化的僅為5.7%；64.9%是戶主，36%為易地扶貧搬遷戶。(見表1)從這些數(shù)據(jù)可知，樣本抽樣基本符合脫貧人口的特征與結(jié)構(gòu)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性。前述指出，健康中國(guó)戰(zhàn)略下的健康維度，已由身體健康轉(zhuǎn)向身體、心理與精神健康三個(gè)維度，故本文就利用實(shí)證調(diào)查的數(shù)據(jù)，對(duì)這三個(gè)維度進(jìn)行分析。

表1 調(diào)查樣本基本情況(N=828)

1.脫貧戶與非貧困戶身體健康對(duì)比

一般而言，關(guān)于身體健康的測(cè)量指標(biāo)，主要包括三類：一是身體發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)情況，如身高、體重、視力、聽力、BMI、力量素質(zhì)等；二是基本的健康體征，如心率、肺活量、血壓值、速度、反應(yīng)、平衡及柔韌素質(zhì)等；三是患病情況，如重大疾病、慢性病、常見疾病、住院情況等。(見表2)本文所講的身體健康狀況主要是指貧困戶整體的健康狀況，用脫貧戶的智力水平、家庭殘疾情況、家人患病情況、睡眠情況、與鄰居交往情況等指標(biāo)來表示。

表2 脫貧戶與非貧困戶身體健康對(duì)比

從統(tǒng)計(jì)學(xué)來看，只有P值小于等于0.05，才能說明脫貧戶與非貧困戶的健康水平差距有顯著性。如表2所示，就健康狀況而言，脫貧戶認(rèn)為自己處于不健康狀況的比例比非貧困戶高14%(P=0.005)；就家人患病情況而言，有患者的脫貧戶比非貧困戶高16.8%(P=0.002)，與此相關(guān)的另一組數(shù)據(jù)是：平均每1個(gè)脫貧家庭中有患重病、慢性病的人比非貧困戶家庭高0.25人；就睡眠狀況而言，脫貧戶不正常的比例比非貧困戶高10.8%(P=0.033)；從與鄰居的交往指標(biāo)來看，脫貧戶表示從不或偶爾交往的比例比非貧困戶高11.5(P=0.034)。這說明，盡管兩個(gè)群體在智力水平、家人殘疾情況上不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性(P值分別為1和0.243)，但從前述數(shù)據(jù)來看，脫貧戶與非貧困戶的身體健康狀況還是存在明顯差距。因?yàn)椋鲇谠诮?jīng)濟(jì)上的弱勢(shì)地位，脫貧家庭在面對(duì)疾病時(shí)會(huì)表現(xiàn)出更大的脆弱性，(22)左停：《貧困的多維性質(zhì)與社會(huì)安全網(wǎng)視角下的反貧困創(chuàng)新》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第2期。因此有42%的受訪者表示他們家有可能因病返貧。需要關(guān)注的是，從人力資本角度而言，一個(gè)家庭中有智力欠佳的受訪者，就等于是喪失了一個(gè)勞動(dòng)力，在家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳的情況下，智力欠佳的家庭成員會(huì)提高家庭中的撫育比，增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(23)王鵬、梁城城：《農(nóng)戶健康對(duì)收入和主觀福利的影響——基于西部民族地區(qū)微觀調(diào)查數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)研究》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2018年第5期。就此而言，雖然僅有4%的脫貧戶表示自己的智力水平不太正常，但還是要引起高度關(guān)注。畢竟，一個(gè)人的智力水平與心身問題有莫大的關(guān)系，而心身問題(mind-body problem)是心理學(xué)和哲學(xué)最根本的理論問題，也是認(rèn)知科學(xué)的重大問題。(24)蔡曙山：《認(rèn)知科學(xué)與技術(shù)條件下的心身問題新解》，《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》2020年第9期。誠(chéng)如J.K.加爾布雷斯所言，貧窮是人類最有影響且最巨大的苦難，它無時(shí)無刻不折磨著貧困者、危害著他們的身心健康。(25)[美]約翰·肯尼斯·加爾布雷斯:《貧窮的本質(zhì)》,倪云松譯,北京：東方出版社，2014年，第18頁。

2.脫貧戶與非貧困戶心理健康對(duì)比

心理健康的測(cè)量指標(biāo)源于1967年美國(guó)心理學(xué)家A.T.Beck編制出的貝克抑郁量表(BDI)，內(nèi)容包括抑郁、悲觀、失敗感、不滿、自罪感、自我失望感、消極傾向、社交退縮、猶豫不決、工作困難、疲勞、食欲下降等。在此基礎(chǔ)上，1988年這位心理學(xué)家又編制出了貝克焦慮量表(BAI)，來測(cè)量被試者的焦慮程度，這兩個(gè)表格被普遍應(yīng)用于心理門診、精神門診或住院病人中。本文借鑒此量表的維度，結(jié)合脫貧戶的實(shí)際情況，從焦慮心理、依賴心理和自卑心理三個(gè)方面對(duì)脫貧戶與非貧困戶的心理健康進(jìn)行測(cè)量。數(shù)據(jù)顯示，脫貧戶的焦慮心理、依賴心理與自卑心理都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非貧困戶，對(duì)應(yīng)的P值分別為0.009、0.000、0.003，都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。其中，就焦慮心理而言，38%的被調(diào)查脫貧戶表示“在陌生的地方容易煩亂或覺得驚恐”，比非貧困戶高13.2%；就依賴心理而言，44.1%的脫貧戶認(rèn)為脫貧應(yīng)該靠政府或他人，比非貧困戶高14.9%；就自卑心理而言，33.3%受調(diào)查脫貧戶害怕與陌生人打交道，比非貧困戶高14.1%。(見表3)

表3 脫貧戶與非貧困戶心理健康對(duì)比

這些數(shù)據(jù)說明，與非貧困戶相比，脫貧戶有著更多的焦慮感、更強(qiáng)的依賴性與更明顯的自卑感。之所以如此，誠(chéng)如劉易斯在《桑切斯的孩子們——一個(gè)墨西哥家庭的自傳》中所言，窮人的世界充滿了暴力和死亡、苦難與遺棄、夫妻不忠、家庭破裂、少年犯罪、貪污腐敗、警察專橫，甚至窮人對(duì)窮人的殘忍相向。(26)[美]奧斯卡·劉易斯：《桑切斯的孩子們——一個(gè)墨西哥家庭的自傳》，李雪順譯,上海：上海譯文出版社,2014年，第14頁。需要關(guān)注的是，由焦慮心理引發(fā)的緊張不安、懷疑、怨恨等負(fù)面情緒，會(huì)嚴(yán)重危害個(gè)人的身心健康，甚至可能引發(fā)反社會(huì)行為，是影響社會(huì)和諧的重要因素；依賴心理是指貧困人口因缺乏內(nèi)生動(dòng)力,將生存的希望寄托于政府、社會(huì)和扶貧干部的援助而產(chǎn)生的一種惰性心理現(xiàn)象，是貧困陷入惡性循環(huán)的主要原因；(27)張明：《擺脫痛苦的心理依賴：成癮心理》，北京：科學(xué)出版社,2006年，第45頁。而自卑心理是在與他人進(jìn)行比較的過程中產(chǎn)生的，與相對(duì)剝奪感有莫大的關(guān)系，這種基于社會(huì)比較的自卑心理會(huì)產(chǎn)生代際傳遞，會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定。(28)韓丕國(guó)：《大學(xué)生自卑心理:基于社會(huì)比較的研究》，《中國(guó)成人教育》2014年第12期。甚至，脫貧戶的不健康心理還可能會(huì)遺傳給下一代，這也是一些脫貧家庭可能返貧的真正原因，是一段痛苦而漫長(zhǎng)的過程。

3.脫貧戶與非貧困戶精神健康對(duì)比

過往的研究常把精神健康與心理健康混為一談，認(rèn)為兩者不可區(qū)分。何雪松等在研究城鄉(xiāng)移民時(shí)把精神健康問題分為移民壓力、社會(huì)支持和遷移意義，發(fā)現(xiàn)這些都是移民從外界環(huán)境中獲取的精神感受；(29)何雪松、黃富強(qiáng)、曾守錘：《城鄉(xiāng)遷移與精神健康:基于上海的實(shí)證研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2010年第1期。魏東霞和諶新民等在研究留守兒童精神健康問題時(shí)在心理健康檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加入了幸福感、生活信心和人際交往3個(gè)指標(biāo)；(30)魏東霞、諶新民：《共情陪伴與留守兒童精神健康——基于2010年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查的實(shí)證研究》，《世界經(jīng)濟(jì)文匯》2018年第5期。劉志軍則加入了主觀幸福感和生活滿意度、人際關(guān)系與價(jià)值觀等問題。(31)劉志軍：《留守經(jīng)歷與精神健康——基于80后外來工的實(shí)證分析》，《中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2019年第1期。這說明，精神健康與心理健康有一定的區(qū)別。通常而言，心理健康更強(qiáng)調(diào)的是人的內(nèi)心的一種感受，而精神健康更強(qiáng)調(diào)人與外界接觸后獲取的一種精神上的平和狀態(tài)，如精神信仰危機(jī)、生活目標(biāo)迷茫等都屬于精神健康問題的范疇。(32)Kelley S J, Whitley D M, Escarra S R et al,“The Mental Health Well-Being of Grandparents Raising Grandchildren: A Systematic Review and Meta-Analysis”，Marriage & Family Review Volume 57, Issue 4，2021，PP.329-345.基于此，本文主要從脫貧戶的幸福感、滿意度、公平感來研究其精神健康狀態(tài)。其中，幸福感是指人類基于自身的滿足感與安全感而主觀產(chǎn)生的一系列欣喜與愉悅的情緒，地區(qū)發(fā)展不均衡、經(jīng)濟(jì)地位懸殊等是新時(shí)代影響人民生活幸福感的重要因素；滿意度是個(gè)體對(duì)生活環(huán)境、工作狀況、政府政策等的滿意程度；公平感是個(gè)體對(duì)社會(huì)公平的主觀感知與評(píng)價(jià)，受貧富差距、相對(duì)剝奪感等因素的影響。(見表4)

表4 脫貧戶與非貧困戶精神健康對(duì)比

從表4的數(shù)據(jù)來看，脫貧戶的幸福感、滿意度、公平感與非貧困戶的差距不是有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著區(qū)別，這說明，脫貧戶的精神健康問題與非貧困戶相似，約有1/4的受訪者認(rèn)為不幸福、不滿意與不公平。究其原因，主要是人們對(duì)生活是否滿意、是否感到幸福，有時(shí)候與其收入水平?jīng)]有直接的關(guān)系，而是與這個(gè)地區(qū)的公平程度與個(gè)體的相對(duì)剝奪感有關(guān)，即所謂的“感到貧困”。(33)楊晶、孫飛、申云：《收入不平等會(huì)剝奪農(nóng)民幸福感嗎——基于社會(huì)資本調(diào)節(jié)效應(yīng)的分析》，《山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第7期。我們的調(diào)查也顯示，24.3%的脫貧戶對(duì)自己的生活感到不滿意，非貧困戶的這一數(shù)據(jù)反而更高，達(dá)28.2%；幸福感也是如此，被調(diào)查脫貧戶認(rèn)為不幸福的比例還比非貧困戶低0.1%，這再次印證個(gè)體的精神健康與其收入高低沒有必然的聯(lián)系。究其原因，經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中的相對(duì)效用假說認(rèn)為，人們的幸福感不是取決于實(shí)際生活水平而是與他人生活狀況的比較，也取決于現(xiàn)實(shí)生活狀況與個(gè)人心理預(yù)期的比較。按此邏輯，絕大部分脫貧戶的生活圈子相對(duì)封閉，生活半徑較小，接觸到的鄰里鄉(xiāng)親生活狀態(tài)比較相似，所以他們的幸福感、滿意度和公平感相對(duì)平衡。(34)傅勇：《幸福感源于與鄰居一致 窮人比富人更易獲得幸?！?http://finance.sina.com.cn/review/essay/20060718/02042739450.shtml,訪問時(shí)間：2022-03-24。

從狹義看，健康不平等是指不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的受訪者群之間的健康水平差異；從廣義來看，健康不平等既包括健康狀況差異，又包括獲得良好健康狀態(tài)的機(jī)會(huì)。(35)杜本峰、王旋：《老年人健康不平等的演化、區(qū)域差異與影響因素分析》，《人口研究》2013年第5期。因此，對(duì)比脫貧戶與非貧困戶在身體、心理和精神上的健康狀況發(fā)現(xiàn)，脫貧戶在身體、心理上的健康狀況明顯弱于非貧困戶，而精神上的健康狀況卻沒有明顯差異。這些差異與個(gè)體的代際關(guān)系、生活境遇、經(jīng)濟(jì)地位等有關(guān)，也與自然環(huán)境、教育環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)，所以既需要從宏觀層面予以干預(yù)，又需要從微觀角度進(jìn)行引導(dǎo)。

四、不健康成因：健康中國(guó)戰(zhàn)略下脫貧戶健康問題追尋

脫貧戶為什么有返貧風(fēng)險(xiǎn)？患病是最重要的原因之一。由于在經(jīng)濟(jì)上處于不利地位，患病會(huì)使脫貧戶減少必要的經(jīng)濟(jì)來源，花費(fèi)掉大部分的金錢，甚至陷入債務(wù)危機(jī)中。(36)汪三貴、劉明月：《健康扶貧的作用機(jī)制,實(shí)施困境與政策選擇》，《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2019年第3期。再加上脫貧戶本身缺乏健康意識(shí)，他們往往將疾病拖延到影響日常生活之后才開始接受治療，這就更加加固了貧困與不健康之間的惡性循環(huán)。(37)翟紹果、嚴(yán)錦航：《健康扶貧的治理邏輯、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與路徑優(yōu)化》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2018年第3期。因此，已有研究表明，貧困戶的健康水平對(duì)其退出貧困有顯著的負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)性在村莊為貧困村、因病致貧的貧困戶中更為明顯。(38)廖文梅、邱海蘭、秦克清等：《健康水平對(duì)農(nóng)村貧困戶脫貧的影響——來自789戶貧困戶的調(diào)查》，《調(diào)研世界》2018年第9期。調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，脫貧戶本身在疾病上缺乏投資，只會(huì)單純關(guān)注身體健康問題，心理健康容易被忽視，以致整體的健康狀況較差。

1.健康素養(yǎng)整體比較低下

前述分析表明，脫貧戶在身體和心理健康上的水平都顯著低于非貧困戶，造成這樣的原因當(dāng)然是多元的，其中之一就是脫貧戶的健康素養(yǎng)整體比較低下。健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲取、理解基本的健康信息，并運(yùn)用這些信息維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。根據(jù)《貧窮的本質(zhì)：我們?yōu)槭裁磾[脫不了貧窮》一書的描述，相對(duì)于富人而言，窮人往往會(huì)更缺乏理性，他們不喜歡做長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，如果窮人得到慈善機(jī)構(gòu)的糧食補(bǔ)助，他們會(huì)拿這筆錢去買電視機(jī)、收音機(jī)，而不是首要選擇填飽肚子。(39)[印]阿比吉特·班納吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《貧窮的本質(zhì)：我們?yōu)槭裁磾[脫不了貧窮》,第42-46頁。因?yàn)椋瑢?duì)于他們來說，有限的生活收入使得他們不得不精打細(xì)算，稀缺的資源讓他們只能關(guān)注當(dāng)下的情況，沒有任何精力去考慮投資和未來的發(fā)展事宜，這就像一個(gè)過于忙碌的受訪者，為了趕截止日期，不得不被當(dāng)前最緊急的任務(wù)所拖累，而沒有任何精力去考慮更長(zhǎng)遠(yuǎn)的安排。(40)[印]阿比吉特·班納吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《貧窮的本質(zhì)：我們?yōu)槭裁磾[脫不了貧窮》,第218頁。由于手中的資源有限，許多在富人眼中理所當(dāng)然的事，窮人卻需要做出選擇，比如要不要送孩子去學(xué)校讀書。對(duì)于窮人來說，送孩子去讀書意味著更多的開支以及多年后尚不確定的收益，送一個(gè)孩子去讀書是可以影響全家生活的大事，即使有一個(gè)志存高遠(yuǎn)的孩子有幸爭(zhēng)取到了接受高等教育的機(jī)會(huì)，但這種機(jī)會(huì)卻可能意味著他需要放棄其他生活的必需品，尤其是讓身體更健康的必需品。(41)[印]阿比吉特·班納吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《貧窮的本質(zhì)：我們?yōu)槭裁磾[脫不了貧窮》，第103-104頁。由此帶來的健康素養(yǎng)低下也就不足為奇。例如，貴州女大學(xué)生吳花燕因家庭貧困，為省錢長(zhǎng)期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，健康素養(yǎng)極低，24歲才進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)，體重僅43斤，2019年11月吳花燕突發(fā)重病，2020年1月14日去世。(42)是誰殺死了吳花燕？https://baijiahao.baidu.com/s?id=1655849894090313541&wfr=spider&for=pc，訪問時(shí)間：2022-04-22。類似這樣需要窮人們是培養(yǎng)健康素養(yǎng)還是做出其他選擇的“重大決定”還有很多，比如在中國(guó)豬肉飛速漲價(jià)的2020年，如果多買點(diǎn)豬肉來改善伙食，就意味著他們?cè)诮酉聛淼膸滋於家?jié)衣縮食。這種曠日持久、日復(fù)一日的艱難選擇實(shí)際上消耗了窮人們的心智模式和認(rèn)知能力，從而導(dǎo)致其習(xí)慣于應(yīng)付匱乏的行為模式，由此導(dǎo)致他們對(duì)待健康的態(tài)度是：往往把錢花在昂貴的治療而不是廉價(jià)的預(yù)防上，他們把疾病預(yù)防視為沒有回報(bào)的投資，而等到自己的健康出了問題，才會(huì)不惜傾其所有來治病。(43)[美]穆來納森、沙菲爾：《稀缺：我們是如何陷入貧窮與忙碌的》,魏薇、龍志勇譯，浙江：浙江人民出版社，2014年，第88頁。

這種低下的健康素養(yǎng)還會(huì)通過社區(qū)、家庭等進(jìn)行傳遞，從而形成一種健康意識(shí)上的亞文化。恰如《學(xué)做工：工人階級(jí)子弟為何子承父業(yè)》一書中所提到的，英國(guó)工人階級(jí)出身的孩子，之所以走上父親的老路，很重要的原因是他們從小的生活環(huán)境就強(qiáng)烈地認(rèn)同一種亞文化，即視體力勞動(dòng)為男性氣概，而智力勞動(dòng)則是“娘娘腔”，因此他們有意不去好好讀書，何況在機(jī)會(huì)不均等的情況下，讀書也未必能改變其命運(yùn)。(44)世界銀行：《2015年世界發(fā)展報(bào)告：思維、社會(huì)與行為》，胡光宇、趙冰等譯，北京：清華大學(xué)出版社,2015年，第61頁。確實(shí)，人們所處的社會(huì)、文化以及自身經(jīng)歷塑造了個(gè)體的世界觀和價(jià)值觀，建構(gòu)了個(gè)體的知識(shí)體系以及對(duì)事物判斷的思維模型，進(jìn)而影響其決策判斷。不同民族、文化、意識(shí)形態(tài)、歷史淵源的國(guó)家與地區(qū)，甚至小到縣城村落，人們的思維方式都存在著差異，這就是健康素養(yǎng)亞文化形成的根本原因。健康中國(guó)戰(zhàn)略能夠讓人們的健康意識(shí)實(shí)現(xiàn)從疾病治療到疾病預(yù)防的轉(zhuǎn)變，要實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變，就得提升脫貧戶的健康素養(yǎng)水平。不過由于貧困亞文化的劣根性，要提升這種水平，還有很長(zhǎng)的路要走。

2.心理健康長(zhǎng)期被忽視

根據(jù)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的假設(shè)，行為主體的心理特征會(huì)影響選擇，進(jìn)而影響選擇的效果。例如，脫貧戶缺乏教育，會(huì)使他們目光短淺，導(dǎo)致更“短視”的行為選擇；脫貧戶缺乏保障，會(huì)導(dǎo)致他們?cè)谶x擇時(shí)進(jìn)行更多的思想斗爭(zhēng)，耗費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間；脫貧戶信息閉塞，會(huì)使他們想到的脫貧方法和手段屈指可數(shù)。這些不利的心理特征，會(huì)使脫貧戶對(duì)收益較高的生產(chǎn)方式持懷疑態(tài)度，從而選擇保守的生方式，進(jìn)而帶來低收入的結(jié)果。低收入意味著可資利用的資源有限，也意味著與資源有關(guān)的心理因素?zé)o法得到改善，甚至變壞，這會(huì)進(jìn)一步增加脫貧戶的無助感，使其變得更加自卑和短視，導(dǎo)致貧困的惡性循環(huán)。因此，在心理學(xué)上，人們往往將“成就動(dòng)機(jī)”與生活中所說的“志”等同。在心理學(xué)家看來，成就動(dòng)機(jī)有個(gè)性差異，是人們追求理想生活的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，往往會(huì)影響一個(gè)人的努力程度與奮斗目標(biāo)。故此，所謂的“扶貧先扶志”，就意味著有了志向與追求，有了為幸福努力向上的驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)而才有防止返貧的內(nèi)生動(dòng)力與積極行為，實(shí)現(xiàn)由“輸血式”向“造血式”幫扶、以外力為主的“幫”轉(zhuǎn)化為以內(nèi)力為主的“扶”的轉(zhuǎn)變。也就是從心理學(xué)的角度講，關(guān)注脫貧戶的心理健康尤為重要。

不過，目前大部分脫貧家庭的物質(zhì)生活條件已經(jīng)得到很大改善，但其心理健康問題時(shí)而被忽視，與日益增長(zhǎng)的美好生活不匹配。事實(shí)上，脫貧戶脫貧的過程不僅僅是改變物質(zhì)條件、生活水平的過程，更是豐富心理活動(dòng)、精神世界的過程。為此，盡管以習(xí)近平同志為核心的黨中央一直都非常注重心理服務(wù)在幫扶工作中的重要作用，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“扶貧先扶志”的重要性，國(guó)務(wù)院扶貧辦等13個(gè)部門更是在2018年11月聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展扶貧扶志行動(dòng)的意見》，該意見致力于激活當(dāng)時(shí)貧困戶主動(dòng)脫貧的內(nèi)在動(dòng)力，激發(fā)貧困人口“我要脫貧”的迫切愿望。但是，政府對(duì)脫貧戶心理健康的關(guān)注仍然不夠，2021年所發(fā)布的系列文件如《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》《中華人民共和國(guó)鄉(xiāng)村振興促進(jìn)法》等，都主要強(qiáng)調(diào)脫貧戶的返貧監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)效增收機(jī)制問題，鮮有提及脫貧戶的心理培育，以致解決部分脫貧戶在認(rèn)知、情緒、自我意識(shí)同人際交往等方面的障礙，克服其自卑、敏感、虛榮與消極、盲從、畏懼等不良心理時(shí)，(45)王含、程倩春：《心理扶貧:價(jià)值、困境及路徑研究》，《探索》2019年第3期。顯得力不從心。

3.貧困與不健康呈惡性循環(huán)

在非洲的塞拉利昂，每21個(gè)15歲的女性中就有1個(gè)因?yàn)榉置渌廊?；在意大利，?7100個(gè)女性中就有1個(gè)因同樣的原因去世，然而美國(guó)這個(gè)全世界最愿意在醫(yī)療系統(tǒng)上花錢的國(guó)家，這個(gè)比例卻仍然高達(dá)1∶1800。(46)[英]邁克爾·馬爾莫：《健康鴻溝：來自不平等世界的挑戰(zhàn)》，俞敏譯,北京：人民日?qǐng)?bào)出版社,2019年，第69頁。通常認(rèn)為，貧窮會(huì)導(dǎo)致一個(gè)國(guó)家國(guó)民健康狀況低下、社會(huì)問題頻發(fā)，但這些問題在國(guó)家調(diào)整了收入之后依然存在。(47)[美]基思·佩恩：《斷裂的階梯：不平等如何影響你的人生》，李大白譯,北京：中信出版社，2019年，第134頁。那么，究竟是貧困造成了不良的健康狀態(tài)，還是不良的健康狀態(tài)造成了貧困？學(xué)界的研究莫衷一是，但達(dá)成共識(shí)的是：貧困與健康呈同步增長(zhǎng)趨勢(shì)，(48)Dayong Zhang, Jiajia Li, Phoumin Han,“A multidimensional measure of energy poverty in China and its impacts on health: An empirical study based on the China family panel studies”,Energy Policy, Volume 131,2019,PP.72-81.能源匱乏尤其對(duì)健康具有顯著的負(fù)面影響，持續(xù)貧困不僅與不良的健康行為密切相關(guān)，(49)Katja Aue, Jutta Roosen, Helen H. Jensen,“Poverty dynamics in Germany: Evidence on the relationship between persistent poverty and health behavior”,Social Science & Medicine,Volume 153,2016,PP.62-70.還與健康貧困的代際傳遞有關(guān)，畢竟父母心理健康與兒童心理健康密切相關(guān)。(50)Emla Fitzsimons, Alissa Goodman et al,“Poverty dynamics and parental mental health: Determinants of childhood mental health in the UK”,Social Science & Medicine,Volume 175,2017, PP.43-51.正因?yàn)槿绱?，健康貧困的發(fā)生邏輯、作用邏輯和實(shí)現(xiàn)邏輯，與影響健康環(huán)境的“劣化”、疾病與貧困的“共生”以及健康貧困結(jié)果的“不可逆”三個(gè)因素有關(guān)。(51)劉躍、劉慧敏、李艾春等：《健康貧困及健康貧困脆弱性內(nèi)涵探析》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2018年第5期。這也說明，貧困使得弱勢(shì)群體沒辦法保障自己的健康狀況，不良的健康狀況又使得他們沒有辦法獲得更好的經(jīng)濟(jì)、教育及其他社會(huì)資源，由此形成惡性循環(huán)。(52)楊秀麗、王洪濤：《個(gè)體健康與農(nóng)村貧困:健康中國(guó)戰(zhàn)略下的貧困觀——基于CHNS數(shù)據(jù)的分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2019年第5期。

事實(shí)上，在任何國(guó)家，處于弱勢(shì)地位的人們都要遭遇著健康弱勢(shì)，其健康水平上要低于那些處于優(yōu)勢(shì)地位的社會(huì)群體，這一現(xiàn)象被學(xué)者稱為“社會(huì)地位綜合征”。為何會(huì)這樣呢？一方面，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位決定了人們的工作環(huán)境和生活環(huán)境，決定了人們可承擔(dān)的醫(yī)療水平；另一方面，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過影響人的心理承受力和對(duì)外界的看法來影響人的身心健康狀況。為什么處于社會(huì)底層的人們健康狀況往往會(huì)比較糟糕呢？因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況決定了他們的受教育程度，受教育程度又決定了他們的工作收入，低廉而勞苦的工作使得他們往往比上層社會(huì)的受訪者要承受更多的身體病痛和心理疾病，但同時(shí)他們又沒有足夠的錢去醫(yī)治這些疾病，不健康的身體狀態(tài)使得他們不能夠從事更多的工作，從而降低了他們的收入，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。研究顯示，收入是通過影響人們?cè)谧陨斫】瞪系目芍錉顩r進(jìn)而影響人們的健康水平，這一效應(yīng)被稱為收入的健康效應(yīng)；反過來，健康狀況又通過影響人們的工作效率和工作能力來決定收入狀況，這是健康的收入效應(yīng)。(53)翟紹果：《健康貧困的協(xié)同治理:邏輯、經(jīng)驗(yàn)與路徑》，《治理研究》2018年第5期。由此推之，低收入帶來較差的健康狀況，較差的健康狀況帶來更低的收入，由此不斷惡化窮人的健康狀況，這就不難理解，為什么低收入人群往往在健康上處于弱勢(shì)狀態(tài)。不過，單單看這些事實(shí)，我們可能會(huì)認(rèn)為，健康狀況與收入呈絕對(duì)的相關(guān)關(guān)系。然而，健康上的巨大差異并不只是貧富差距的問題，還涉及不平等的議題。在一定范圍內(nèi)，健康狀況與收入呈正相關(guān)關(guān)系，不過一旦超過某一范圍，收入的健康效應(yīng)就不再成立。佩恩在《斷裂的階梯：不平等如何影響我們的人生》一書中已經(jīng)證明，健康不平等效應(yīng)在調(diào)整了收入之后依然存在，因?yàn)椋粋€(gè)生活在美國(guó)這種比較不平等國(guó)家的中產(chǎn)階級(jí)將會(huì)比生活在日本這個(gè)相對(duì)平等國(guó)家的中產(chǎn)階級(jí)更有可能遭受健康和社會(huì)疾病。(54)[美]基思·佩恩：《斷裂的階梯：不平等如何影響你的人生》，第67頁。

五、健康改進(jìn)：健康中國(guó)戰(zhàn)略下脫貧戶健康治理路徑

對(duì)于個(gè)人來說，健康是“1”，事業(yè)、財(cái)富、婚姻、名譽(yù)種種都是“0”，如果沒有前面的1，那么后面再多的0也沒有任何意義；對(duì)于國(guó)家來說，國(guó)民健康即國(guó)民財(cái)富，如果沒有國(guó)民健康，再發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)體系、再快速的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)也難以實(shí)現(xiàn)全面小康和共同富裕的偉大目標(biāo)。因此，從根本上講，落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，是為了解決健康不平等問題、縮小經(jīng)濟(jì)地位不同所帶來的健康差距。面對(duì)脫貧戶身體與心理健康水平相對(duì)低下的情況，有效開展健康扶貧、大力培育鄉(xiāng)村醫(yī)生、提高醫(yī)療服務(wù)的可及性、提升脫貧戶健康素養(yǎng)就顯得比較重要。

1.有效開展健康扶貧

自健康扶貧政策實(shí)施以來，取得了較大成效，如個(gè)人自付費(fèi)用逐年下降、脫貧戶醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，(55)唐成杰、伍林生：《健康扶貧背景下農(nóng)村貧困患者醫(yī)療保障體系存在的問題及對(duì)策》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2019年第9期。但仍然存在碎片化健康扶貧、象征性健康扶貧和運(yùn)動(dòng)式健康扶貧三大執(zhí)行偏差現(xiàn)象，(56)王高玲、劉軍軍：《政策工具視角下健康扶貧政策的文本量化研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2019年第12期。部分地區(qū)還存在農(nóng)村脫貧患者保障政策門檻較高、醫(yī)保救助力量單一、醫(yī)療保障管理機(jī)制不合理、健康扶貧動(dòng)態(tài)信息管理不完善、脫貧患者醫(yī)療保障政策不健全等問題。為此，需要從政府、社會(huì)、個(gè)人多角度完善健康扶貧機(jī)制，從制度供給方面優(yōu)化健康扶貧路徑，從加大公共衛(wèi)生保險(xiǎn)福利和保費(fèi)補(bǔ)貼的投入角度大大降低因健康返貧的發(fā)生率。國(guó)外一些反貧困研究更是未雨綢繆，提出從防止兒童貧困入手來阻止健康貧困的發(fā)生。在他們看來，雖然貧窮會(huì)對(duì)健康和行為產(chǎn)生累積影響，但早期干預(yù)可能提供最佳的長(zhǎng)期保護(hù)，(57)Sanders D.Korenman, Dahlia K.Remler,“Including health insurance in poverty measurement: The impact of Massachusetts health reform on poverty”,Journal of Health Economics,Volume 50,2016,PP.27-35.因?yàn)閮和瘯r(shí)期的貧困與后來生活中身體和精神健康問題的風(fēng)險(xiǎn)增加有莫大的關(guān)系。(58)Michael J.Green, Haley Stritzel et al,“Timing of poverty in childhood and adolescent health: Evidence from the US and UK”,Social Science & Medicine,Volume 197,2018,PP.136-143.醫(yī)生的積極性，才能真正提高農(nóng)村醫(yī)療水平。

2.大力培育鄉(xiāng)村醫(yī)生

資源集聚效應(yīng)的影響，優(yōu)質(zhì)資源往往會(huì)向更發(fā)達(dá)、更繁榮的地方集聚，醫(yī)療資源也不例外。近年來，我國(guó)雖然不斷加大衛(wèi)生方面的投入，但是這些資源主要還是向大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)聚集，農(nóng)村在醫(yī)療人員、醫(yī)療資源等方面仍處于不利地位，其中，醫(yī)護(hù)人員匱乏的問題尤為凸顯。為促進(jìn)衛(wèi)生資源配置的公平性，會(huì)將大量的資金投入到農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)上，但是這些衛(wèi)生設(shè)施面臨的尷尬問題是會(huì)操作的人員較少。雖然截至2019年底，全國(guó)99%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村有衛(wèi)生院和衛(wèi)生室，全國(guó)累計(jì)向脫貧地區(qū)鄉(xiāng)村兩級(jí)支援的醫(yī)務(wù)人員超過9萬人，已有98%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有1名全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，98.2%的行政村至少有1名合格村醫(yī)。(59)劉波、胡宗義、龔志民：《中國(guó)居民健康差距中的機(jī)會(huì)不平等》，《經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2020年第2期。但是，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需求，已經(jīng)出現(xiàn)“后繼無人、年齡結(jié)構(gòu)普遍老化、年輕村醫(yī)流失嚴(yán)重”的危機(jī)，醫(yī)療人員匱乏已經(jīng)成為我國(guó)農(nóng)村普遍性的難題。之所以匱乏，收入低、晉升渠道狹窄、養(yǎng)老保險(xiǎn)缺乏、職業(yè)渠道不暢是其主要原因。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民健康的守護(hù)人，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的短板和薄弱環(huán)節(jié)，只有真正解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，在工資待遇、養(yǎng)老、繼續(xù)教育、晉升晉級(jí)、權(quán)益保護(hù)等方面予以傾斜，才能真正保證農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量，有效服務(wù)鄉(xiāng)村。

3.提高醫(yī)療服務(wù)的可及性

Andersen模型提到，導(dǎo)致個(gè)人健康差異的源頭包括教育、職業(yè)、種族、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和文化等社會(huì)結(jié)構(gòu)特征，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、貧富程度、政治體制、社會(huì)觀念、醫(yī)療衛(wèi)生等外部環(huán)境因素，其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是外部環(huán)境中最為重要的因素。為此，要提升脫貧戶的健康水平，首先要做的是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，需要從醫(yī)療衛(wèi)生保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入兩方面去著手。具體來說，一方面提高經(jīng)濟(jì)的可及性。如此一來，當(dāng)脫貧戶面臨疾病時(shí)，他們就有足夠的經(jīng)濟(jì)能力或是享有廣泛覆蓋的醫(yī)療保障制度，能夠支付得起治療疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用；另一方面提高資源的可及性。當(dāng)脫貧戶在有所需要的情況下，不會(huì)因?yàn)槿肆?、物力、?cái)力、科學(xué)技術(shù)和信息等資源的限制，而無法得到及時(shí)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)合理的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)是由政府、社會(huì)和個(gè)人共同承擔(dān)的，政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出應(yīng)占較大的比例，而個(gè)人支出部分占小的比例，這樣才能確保經(jīng)濟(jì)能力較差的弱勢(shì)群體能夠承擔(dān)起必要的衛(wèi)生支出。總體來看，我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)在朝著不斷合理化的趨勢(shì)發(fā)展，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出比例均有了明顯的上升，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例明顯下降，這說明，個(gè)人在醫(yī)療資源上的經(jīng)濟(jì)可及性在不斷提高，個(gè)人衛(wèi)生支付負(fù)擔(dān)已經(jīng)不像過去那么嚴(yán)重。然而，這僅僅是總體的情況，目前城鄉(xiāng)之間的個(gè)人衛(wèi)生支出差異雖然有所改善，但仍然存在著較大的差距。例如，1998年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為625.94元，為農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的3.21倍，到了2014年，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為3558.31元，為農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的2.51倍，而貧困人口的處境要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于平均水平。(60)參照相應(yīng)年份的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。因此，在健康中國(guó)的戰(zhàn)略背景下，要確保貧困人口的醫(yī)療可及性，就要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的有效覆蓋，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健，確保無力參保的貧困人群無須承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，將特困供養(yǎng)、低保、建檔立卡貧困人口等人群納入醫(yī)療救助制度的資助范圍，使其可獲得基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等多重保障。

4.提升個(gè)體健康素養(yǎng)

一般而言，受教育程度越高的人，其健康狀況更好、壽命更長(zhǎng)，這是因?yàn)樗麄兊慕】狄庾R(shí)更強(qiáng)。(61)焦開山：《中國(guó)老年人健康預(yù)期壽命的不平等問題研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2018年第1期。部分脫貧戶在生活中更傾向于做出不良的健康行為，寧可花費(fèi)大量的時(shí)間和金錢用于疾病治療，也不愿在疾病預(yù)防上有所行動(dòng)，所以，落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，提高脫貧戶的健康素養(yǎng)水平十分必要。事實(shí)上，一個(gè)人從填飽肚子，到發(fā)掘更多的娛樂方式，再到深入關(guān)心自己的身體健康狀況，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。目前，我國(guó)部分脫貧戶剛剛解決溫飽問題，難以有多余的精力去關(guān)注長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康狀況，這就需要政府、社會(huì)以及學(xué)校等聯(lián)合起來提升他們的健康素養(yǎng)，具體舉措包括：一是縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)間的教育差距，增加脫貧戶受教育機(jī)會(huì)、提高脫貧戶受教育能力；二是向脫貧戶普及公共衛(wèi)生知識(shí)和健康教育理念，倡導(dǎo)他們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)脫貧戶形成“未病先治”“預(yù)防為主”的健康意識(shí)。

健康是國(guó)家發(fā)展之基，亦是民生幸福之本。只有全民健康，才能實(shí)現(xiàn)民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)。健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，意味著我們要破除健康不平等，逐漸實(shí)現(xiàn)全民健康。這就要促進(jìn)收入分配的公平性，改善教育不公平的狀態(tài)，完善醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，但是這種改變并非是地區(qū)或者階層之間健康資源的均等分配。由于不同地區(qū)的發(fā)展程度不同，以及人群在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的需求差異，我們所追求的健康公平應(yīng)是盡量避免那些不可接受的健康不平等狀況，從而接近相對(duì)平等的健康狀態(tài)。站在這個(gè)角度，要實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興的有效銜接、全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、助力實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化，關(guān)注脫貧戶的健康問題與健康素養(yǎng)，從根源上遏制因病返貧，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義與實(shí)踐價(jià)值。