楊 凱 ，杜 波 ，柴 龍 ，郭 亮 ，李 進(jìn) ，方 娟 ，樊 華 ，陳建忠 ，楊 梅 ，岳龍飛

（1.貴州省安順市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.關(guān)嶺縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 安順 561000）

兒童成長(zhǎng)發(fā)育期間一旦發(fā)生聽(tīng)力損失，可能造成交流、認(rèn)知、語(yǔ)言、閱讀及社交和情感發(fā)展的延遲，甚至影響其今后的教育及就業(yè)。聽(tīng)力篩查工作旨在對(duì)兒童的聽(tīng)力損失實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，我國(guó)從國(guó)家層面出臺(tái)政策為聽(tīng)力篩查工作提供政策支持和技術(shù)指導(dǎo)，相繼出臺(tái)了《新生兒疾病篩查管理辦法》（http://www.gov.cn/flfg/2009-03/05/content_1251319.htm）及《兒童耳及聽(tīng)力保健技術(shù)規(guī)范》（http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=23623f839ce64d0498e3d372115ecef8），從新生兒聽(tīng)力篩查到兒童聽(tīng)力篩查，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)齡前兒童聽(tīng)力保健的全覆蓋。新生兒聽(tīng)力篩查針對(duì)的是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，主要是出生時(shí)，旨在早發(fā)現(xiàn)先天性聽(tīng)力損失的患兒并及時(shí)干預(yù)。兒童聽(tīng)力篩查是一個(gè)時(shí)間段的隨訪，無(wú)論是高危兒童還是已經(jīng)通過(guò)新生兒聽(tīng)力篩查的兒童，都有必要進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)的隨訪，以此及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和干預(yù)遲發(fā)性、漸進(jìn)性、獲得性的聽(tīng)力損失。雖然我國(guó)絕大部分地區(qū)已開(kāi)展聽(tīng)力篩查工作多年，但是在貴州省經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)和醫(yī)療條件較差的貧困地區(qū)，聽(tīng)力篩查工作的開(kāi)展依然落后[1]，調(diào)查表明家長(zhǎng)重視程度不夠及篩查機(jī)構(gòu)宣傳力度不夠?yàn)橹饕颉ＹF州省開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查工作起步較晚，已開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查的各級(jí)單位在聽(tīng)力篩查、患者轉(zhuǎn)診、宣教及隨訪等方面與其他省份、發(fā)達(dá)地區(qū)差異較大[1-2]，2018年貴州省篩查率僅69.7%，深圳市2017至2019年篩查率為95.55%，差異明顯。本研究通過(guò)在貴州省安順市關(guān)嶺縣進(jìn)行兒童聽(tīng)力篩查，了解當(dāng)?shù)芈?tīng)力篩查工作的開(kāi)展情況，探索適合基層醫(yī)院的兒童聽(tīng)力篩查方式。

1 材料方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2019至2020年關(guān)嶺縣8家幼兒園在讀兒童，包括4所公立幼兒園，4所私立幼兒園，除篩查期間未到校者，共有1 519例，其中男童832例，女童687例，平均（4.44±1.14）歲。

1.2 篩查前發(fā)放家庭情況問(wèn)卷 內(nèi)容包括：兒童及父母基本情況，出生情況、疾病史、新生兒聽(tīng)力篩查情況，母親孕期患病史等。叮囑其家長(zhǎng)填好后收回，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兒童由保健老師帶領(lǐng)，以班級(jí)為單位，依次排隊(duì)進(jìn)入房間檢查。醫(yī)師分為初檢組、處置組、篩查組，每組由2～3名醫(yī)師負(fù)責(zé)。初檢組檢查外耳及電耳鏡檢查，發(fā)現(xiàn)耳耵聹轉(zhuǎn)處置組，其余均到篩查組候檢。篩查組在遠(yuǎn)離教室相對(duì)較安靜的房間進(jìn)行篩查，噪聲水平須在40 dB(A)以下，使用篩查型畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射儀（DPOAE），DPOAE檢查顯示結(jié)果：Pass（通過(guò)）或Refer（未通過(guò)），雙耳分別測(cè)試，首次測(cè)試未通過(guò)者，復(fù)測(cè)1～2次，復(fù)測(cè)有一耳仍未通過(guò)者，記錄為“未通過(guò)”，記錄到轉(zhuǎn)診名單。

1.3 觀察指標(biāo) 初篩“未通過(guò)”兒童轉(zhuǎn)至關(guān)嶺縣人民醫(yī)院復(fù)篩，復(fù)篩采用DPOAE(MADSEN Type 1077）及自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）（Test system MB 11）。如有一側(cè)耳未通過(guò)者，轉(zhuǎn)診至安順市人民醫(yī)院聽(tīng)力中心進(jìn)一步檢查，包括純音測(cè)聽(tīng)、行為測(cè)聽(tīng)（MADSEN聽(tīng)力計(jì)1066）、聲導(dǎo)抗（MADSEN Zodiac 1096 SA Clinical）、耳聲發(fā)射（MADSEN CAPELLA）、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）（ICSChartr EP 200），無(wú)法配合行為測(cè)聽(tīng)的兒童需完成及聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）（ICSChartr EP 200），為進(jìn)一步明確聽(tīng)力損失原因可行顳骨CT、核磁共振（MRI）等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初篩及復(fù)篩結(jié)果 1 519例兒童，63.5%（964/1 519）未行新生兒聽(tīng)力篩查，初篩通過(guò)1 307例，未通過(guò)212例，初篩通過(guò)率為86.04%（1 307/1 519）；212例到縣人民醫(yī)院復(fù)篩，通過(guò)162例，合計(jì)總通過(guò)率為96.7%（1 469/1 519），未通過(guò)50例需轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為23.6%（50/212）。不同民族（χ2=5.297，P=0.258）、不同性別（χ2=0.475，P=0.490）、不同年齡段（χ2=6.722，P=0.081）、不同出生時(shí)孕周（＜37周、≥37周）（χ2=0.981，P=0.322）、是否患新生兒黃疸（χ2=0.002，P=0.964）等組別間兒童聽(tīng)力篩查未通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；是否患新生兒窒息（χ2=6.018，P=0.014）、父親是否吸煙（χ2=4.288，P=0.038）組間兒童聽(tīng)力篩查未通過(guò)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同民族、性別、年齡段兒童聽(tīng)力篩查結(jié)果比較（例）

將性別、民族、出生時(shí)孕周、新生兒窒息、新生兒黃疸、父親吸煙納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：出生時(shí)孕周＜37周（早產(chǎn)）（P=0.022）、新生兒窒息（P=0.026）、父親吸煙（P=0.034）使兒童聽(tīng)力篩查未通過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)增加，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 聽(tīng)力診斷結(jié)果 50例未通過(guò)聽(tīng)力篩查的兒童，接受純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、行為測(cè)聽(tīng)、耳內(nèi)鏡等檢查。結(jié)果：聽(tīng)力正常21例（42%）。分泌性中耳炎18例（36%），單耳12例，雙耳6例，聽(tīng)力損失均為傳導(dǎo)性，輕度15例、中度3例。咽鼓管功能不良8例（16%），單耳6例，雙耳2例，其中5例為輕度傳導(dǎo)性聾，3例聽(tīng)力正常。感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失3例（6%），該3例患兒經(jīng)完善耳聲發(fā)射、ABR、ASSR、顳骨CT等檢查，確診為聽(tīng)神經(jīng)病1例，聽(tīng)力損失為雙耳重度，另外兩例病因不明，1例為雙耳重度聽(tīng)力損失，1例為右耳重度聽(tīng)力損失。

3 討論

從目前來(lái)看，我國(guó)的新生兒及兒童聽(tīng)力篩查工作取得一定進(jìn)展，但在貴州省內(nèi)，新生兒及兒童的聽(tīng)力篩查工作進(jìn)展不理想[3]。究其原因，本研究認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。第一，家長(zhǎng)重視程度不夠。本次研究的1519兒童中，964（63.5%）名兒童未行新生兒聽(tīng)力篩查，本地區(qū)目前新生兒聽(tīng)力篩查屬于自費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)于貧困家庭來(lái)說(shuō)，篩查費(fèi)用和往返的車(chē)費(fèi)，都是不小的開(kāi)銷(xiāo)。對(duì)于孕期婦女及嬰兒來(lái)說(shuō)，旅途勞頓也是需要考慮的因素。因此，一部分貧困家庭放棄了篩查，或是篩查未通過(guò)時(shí)放棄進(jìn)一步的檢查。第二，基層醫(yī)院人才、設(shè)備缺乏。貴州省調(diào)查顯示負(fù)責(zé)聽(tīng)力篩查科室以產(chǎn)科較多[1]，占39.8%，兒童保健科占28.6%，耳鼻喉科占19.2%，并且在總結(jié)中提到總體表現(xiàn)為篩查率低、房屋儀器等硬件設(shè)施不健全、宣教形式局限、隨訪管理不全面、人才隊(duì)伍不固定。聽(tīng)力學(xué)人才的嚴(yán)重缺乏似乎是世界性的問(wèn)題，美國(guó)學(xué)者也有同樣的擔(dān)憂，在他們的一些機(jī)構(gòu)中，聽(tīng)力篩查可以由各種人員執(zhí)行，如樓層護(hù)士、志愿者或患者護(hù)理技術(shù)人員，但是這些人員都不如經(jīng)驗(yàn)豐富的聽(tīng)力學(xué)家。在瑞典[4]，由兒童保健中心的護(hù)士負(fù)責(zé)大部分聽(tīng)力篩查工作，少部分地區(qū)由聽(tīng)力診所的聽(tīng)力學(xué)家負(fù)責(zé)。一般來(lái)說(shuō)，耳聲發(fā)射（OAE）與自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（AABR）、純音篩查、篩查聲導(dǎo)抗是聽(tīng)力篩查的幾種常用設(shè)備，對(duì)一部分患者采用兩種設(shè)備聯(lián)合篩查能提高準(zhǔn)確率。但是，貴州省絕大部分機(jī)構(gòu)（89.6%）[1]僅配備了誘發(fā)性耳聲發(fā)射（DPOAE），因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便，而其余設(shè)備因?yàn)閷?zhuān)業(yè)性強(qiáng)、操作相對(duì)復(fù)雜，很多機(jī)構(gòu)都放棄了這些選擇。

本研究對(duì)性別、民族、出生時(shí)孕周、新生兒窒息、新生兒黃疸、父親吸煙進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：孕周＜37周、新生兒窒息、父親吸煙使兒童聽(tīng)力篩查不通過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)增加。早產(chǎn)兒常合并低體重、肺部疾病等，一項(xiàng)俄羅斯的研究顯示，186例早產(chǎn)兒（＜32周）中14例（7.5%）有聽(tīng)力障礙[5]，此外，重癥監(jiān)護(hù)病房住院、耳毒性藥物、產(chǎn)后感染、新生兒窒息均可能對(duì)兒童的聽(tīng)力造成影響[6-7]。窒息可能使耳蝸小血管痙攣、毛細(xì)血管供血不足等，另外，膽紅素具有神經(jīng)毒性，可能會(huì)影響蝸后神經(jīng)元突觸傳遞，從而影響兒童聽(tīng)力[7]，但本次研究數(shù)據(jù)顯示是否患新生兒黃疸組別間兒童聽(tīng)力篩查未通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漢族兒童與少數(shù)民族兒童未通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此相同的研究是2009年王幼勤的調(diào)查結(jié)果顯示少數(shù)民族兒童聽(tīng)力殘疾率（2.18%）與漢族兒童聽(tīng)力殘疾現(xiàn)患率（1.73）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；少數(shù)民族的聽(tīng)力減退和聽(tīng)力殘障的現(xiàn)患率與漢族比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。近年來(lái)隨著各地城鎮(zhèn)化的發(fā)展，少許民族地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施、居住環(huán)境衛(wèi)生條件等改善，漢族與少數(shù)民族雜居，使得生活習(xí)慣等差別逐漸減少，故而在疾病的發(fā)生發(fā)展方面亦有相似之處。LAMPRECHT-DINNESEN A等[9]研究認(rèn)為在男嬰耳蝸長(zhǎng)度及外耳道容積均大于女?huà)耄赡茉斐陕?tīng)力篩查結(jié)果的性別差異，本次研究結(jié)果性別無(wú)差異。年齡較小的兒童外耳道容積較小，配合程度不佳，可能影響篩查結(jié)果，但本次研究結(jié)果各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

DEDHIA K等[10]在研究提到，分泌性中耳炎引起短暫性聽(tīng)力損失是兒童聽(tīng)篩未通過(guò)的重要原因之一，并且暫時(shí)性聽(tīng)力損失的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于永久性聽(tīng)力損失的發(fā)病率。本次研究前期的流行病學(xué)調(diào)查中，當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院一年內(nèi)就診的耳科兒童患者中分泌性中耳炎占21%（34/161），本次篩查中最終接受聽(tīng)力學(xué)診斷的38例兒童中，分泌性中耳炎16例（42%）。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)兒童聽(tīng)力篩查研究中分泌性中耳炎檢出率均較高，馬晶等[11]在黃石的聽(tīng)力篩查中分泌性中耳炎檢出率約為65.2%（47/72），李娟娟等[12]在深圳市龍崗區(qū)篩查項(xiàng)目中約占25.26（168/665）。分泌性中耳炎多因感冒、中耳感染、中耳腔存在負(fù)壓等而產(chǎn)生，本研究中16例分泌性中耳炎的患者中，有10例兒童父親吸煙，盡管被動(dòng)吸煙與分泌性中耳炎發(fā)病的相關(guān)性目前存在爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為煙草可直接損失咽鼓管黏膜、導(dǎo)致咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，還能使機(jī)體處于不利狀態(tài)，增加了咽鼓管損傷的可能。雖然其具體的機(jī)制尚待進(jìn)一步的研究證實(shí)，但是遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境降低分泌性中耳炎發(fā)病率的可能性是存在的[13]。

在 The American Academy of Audiology：Childhood Hearing Screening Guidelines中建議：3歲及其以上兒童使用純音篩查；3歲以下，發(fā)育能力無(wú)法接受純音篩查的學(xué)齡前和學(xué)齡兒童使用耳聲發(fā)射篩查；如果以上兩種方式未通過(guò)，需在第二階段中行鼓室聲導(dǎo)抗篩查，這是一個(gè)完整、理想的篩查設(shè)備體系；但他們同時(shí)也提到，應(yīng)該依據(jù)地區(qū)的資源、篩查環(huán)境、篩查兒童的特征和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員操作水平來(lái)選用適當(dāng)?shù)穆?tīng)力篩查設(shè)備[14]。我國(guó)基于國(guó)情，于2013年出臺(tái)了《兒童耳及聽(tīng)力保健技術(shù)規(guī)范》，指出：對(duì)0～6歲兒童，聽(tīng)力篩查采用聽(tīng)覺(jué)行為觀察法或便攜式聽(tīng)覺(jué)評(píng)估儀，有條件的單位可采用誘發(fā)性耳聲發(fā)射進(jìn)行篩查。本次研究使用誘發(fā)性耳聲發(fā)射（DPOAE）篩查，總的未通過(guò)率50/1 519（3.3%）。誘發(fā)性耳聲發(fā)射檢查過(guò)程中的噪聲是一個(gè)重要影響因素，所以在安靜、沒(méi)有或較低背景噪聲的環(huán)境中可以得到較可靠的結(jié)果，本次研究在選擇篩查目標(biāo)幼兒園時(shí)將部分環(huán)境噪聲超標(biāo)的單位排除，最終選擇8家環(huán)境噪聲符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的幼兒園。DPOAE篩查耗時(shí)少，適合連續(xù)的大規(guī)模篩查工作，EISERMAN W等[15]報(bào)道，在學(xué)齡前兒童篩查中平均費(fèi)時(shí)4.8 min完成1例耳鏡檢查及DPOAE篩查，在環(huán)境背景噪聲低且兒童配合良好的情況下，篩查過(guò)程耗時(shí)可少于1 min。本次研究中數(shù)家單位在園兒童有200～300例，選擇DPOAE可以在1～2 d內(nèi)完成篩查工作，耳聲發(fā)射篩查平均耗時(shí)1～3 min/人次。耳聲發(fā)射檢查延時(shí)主要與兒童不配合、中耳順應(yīng)性差、環(huán)境噪聲、操作水平等有關(guān)?？偟膩?lái)看，純音篩查及聲導(dǎo)抗篩查更加專(zhuān)業(yè)，更加準(zhǔn)確，更符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，但是我國(guó)聽(tīng)力學(xué)人才極度缺乏，基層醫(yī)院欠缺專(zhuān)業(yè)的篩查設(shè)備。從目前的國(guó)情來(lái)看，耳聲發(fā)射篩查操作簡(jiǎn)便，采購(gòu)費(fèi)用不高，環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，依然是我國(guó)基層單位兒童聽(tīng)力篩查的重要設(shè)備。

本地區(qū)有待進(jìn)一步加強(qiáng)聽(tīng)力篩查的宣傳，加大設(shè)備投入及人才培養(yǎng)，加強(qiáng)隨訪管理，以推動(dòng)兒童聽(tīng)力篩查工作更加完善。在本項(xiàng)目開(kāi)展的同時(shí)，本研究的成員已開(kāi)始探索分級(jí)兒童聽(tīng)力篩查模式，力爭(zhēng)在緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中形成完善的分級(jí)聽(tīng)力篩查體系。在過(guò)去的20年里，基因技術(shù)的顯著進(jìn)步促進(jìn)了兒童聽(tīng)力損失病因診斷進(jìn)入基因時(shí)代，我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)新生兒及兒童聽(tīng)力的篩查模式已逐漸從單一依靠聽(tīng)力設(shè)備升級(jí)到聯(lián)合耳聾基因篩查，但對(duì)于貧困地區(qū)來(lái)說(shuō)，聽(tīng)力篩查工作需要進(jìn)一步提高工作質(zhì)量，依然是任重而道遠(yuǎn)。