秦 麗，張 鋒，趙書平*

（1.青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院臨床檢驗中心；2.青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院超聲診療中心，山東 泰安 271000）

肺炎克雷伯桿菌是引起下呼吸道感染、尿路感染及敗血癥等院內(nèi)感染及社區(qū)感染最常見的重要致病菌之一[1]。隨著臨床抗菌藥物濫用情況的發(fā)生率逐漸增加，肺炎克雷伯桿菌耐藥性逐漸增強[2]，給臨床預(yù)防和治療該病菌導(dǎo)致的感染帶來困難?；诖耍狙芯繉η鄭u大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院近五年的臨床標本中分離的肺炎克雷伯桿菌的分布與耐藥性進行回顧性分析，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2020年12月期間青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院臨床各類標本中分離的肺炎克雷伯桿菌（剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株），共計4 264株（其中2016年669株，2017年781株，2018年983株，2019年898株，2020年933株）。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗 細菌的分離、培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）》[3]進行，使用全自動細菌分析儀（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：WalkAway 96 PLUS）進行鑒定和藥敏試驗，部分藥物試驗采用紙片擴散法進行補充。

1.3 結(jié)果判斷與數(shù)據(jù)分析方法 藥敏實驗結(jié)果參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（clinical laboratory standards institute, CLSI）[4]的標準判斷。數(shù)據(jù)使用WHONET5.6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯桿菌的檢出情況 2016年1月至2020年12月期間臨床標本共分離細菌35 730株，其中肺炎克雷伯桿菌4 264株，檢出率為11.93%。各年肺炎克雷伯桿菌的檢出數(shù)量依次為：669株、781株、983株、893株和933株。各年檢出率依次為10.82%、11.46%、12.51%、11.48%和13.22%。

2.2 抗菌藥物的敏感性 肺炎克雷伯桿菌對頭孢菌素的耐藥率分布在20.5%～52.2%，耐藥率逐年下降；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈上升趨勢，為10.1%～20.1%；對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率一直比較低（＜11.5%）；對阿米卡星的耐藥率為4.8%～9.5%；對左氧氟沙星與環(huán)丙沙星的耐藥率分別為22.6%～27.2%與28.3%～33.7%；對碳青霉烯類藥物耐藥率7.3%～11%，見表1。

表1 肺炎克雷伯桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率情況(%)

2.3 肺炎克雷伯桿菌感染的科室分布情況 肺炎克雷伯桿菌感染的科室分布主要為神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科，所占比例分別為14.66%和13.51%，見表2。

表2 肺炎克雷伯桿菌感染者臨床科室分布情況

2.4 肺炎克雷伯桿菌菌株標本來源分布情況 檢出率最高的標本為痰液（60.44%），其次是尿液（18.08%）與血液（7.86%），見表3。

表3 肺炎克雷伯桿菌的標本來源分布情況

3 討論

肺炎克雷伯桿菌是引起醫(yī)院和社區(qū)感染的重要的條件致病菌，其可定植于人體的呼吸道和消化道，在機體免疫低下時引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的相關(guān)感染。我國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，肺炎克雷伯桿菌一直是僅次于大腸埃希菌的第二大致病菌[5-8]。青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院近五年間肺炎克雷伯桿菌的檢出數(shù)量不斷增多，但檢出率變化不大，總檢出率為11.93%，各年度檢出率10.82%～13.22%，均低于胡付品等[5-8]報道的我國三級醫(yī)院肺炎克雷伯桿菌的檢出率；但高于黃曉琳等[9]報道的廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺炎克雷伯菌的檢出率。以上結(jié)果說明不同地區(qū)肺炎克雷伯桿菌的檢出情況存在顯著差異。

青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院肺炎克雷伯桿菌對頭孢菌素類藥物的耐藥率相對較高，第一、二、三、四代頭孢菌素的耐藥率均高于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)[10]。三代頭孢菌素中頭孢噻肟的耐藥率較高，為33.7%～47.1%，頭孢他啶耐藥率較低，為20.5%～30.3%。周迎端[11]研究發(fā)現(xiàn)頭孢他啶對腸桿菌科細菌體外抗菌活性優(yōu)于頭孢曲松。因此臨床醫(yī)師經(jīng)驗性選擇頭孢菌素類藥物時治療腸桿菌科細菌感染時應(yīng)選用頭孢他啶，避免選用頭孢噻肟。

五年間頭孢菌素類藥物的耐藥率呈現(xiàn)了逐步降低的趨勢，以2018年下降最明顯。造成以上結(jié)果可能的原因是：青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院積極落實國家抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的相關(guān)政策，并加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。在含酶抑劑的復(fù)合藥物中，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為9.1%～13%，10.1%～20.1%，尤其是哌拉西林/他唑巴坦可作為治療肺炎克雷伯桿菌引起感染的經(jīng)驗性用藥，與鄭欽欽[12]報道的結(jié)果一致。五年間氨基糖苷類藥物的耐藥率整體變化不大，阿米卡星的耐藥率一直低于10%，顯著低于慶大霉素和妥布霉素，與黃曉琳等[9]的研究結(jié)果相近。喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星的耐藥率低于環(huán)丙沙星，五年間兩者的耐藥率均變化不大。

本研究分離的肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類抗生素仍具有高度敏感，五年間耐藥率均低于CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果[8]，2016年-2018年耐藥率逐年增高，2018年耐藥率最高（11%）。2019-2020年又逐漸下降，2020年耐藥率為7.3%。研究表明肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要原因是產(chǎn)生碳青霉烯酶，常見的有絲氨酸型碳青霉烯酶（KPC-2型為主）、金屬β內(nèi)酰胺酶（如NDM-1、IMP型等）及苯唑西林酶，部分菌株可同時合并外膜蛋白的缺失及外排機制的活躍。然而，各地區(qū)間因抗生素使用不同，耐藥基因的流行情況也存在一定差異[13-17]。如張順等[18]通過檢測寧波地區(qū)的耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌發(fā)現(xiàn)，KPC-2與IMP-4是該地區(qū)的主要碳青霉烯酶基因，未發(fā)現(xiàn)NDM-1基因。同樣，劉衍伶等[19]報道，KPC-2型碳青霉烯酶是江西地區(qū)此類細菌對亞胺培南、美羅培南耐藥的主要原因；王建友等[20]報道，樂清市地區(qū)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯桿菌中，69.2%的菌株攜帶KPC-2型碳青霉烯酶，12.5%攜帶NDM-1基因，此外，28.3%菌株同時攜帶KPC-2和IMP-4，耐藥基因呈多態(tài)性。而在北美地區(qū)[21]，除KPC-2和NDM-1碳青霉烯酶基因的檢出率占絕對主導(dǎo)外，OXA-48型碳青霉烯酶的檢出率也逐漸增高，但在我國，此類現(xiàn)象尚未被普遍發(fā)現(xiàn)。

本研究組員曾對2014年臨床分離的13株耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌進行耐藥基因篩查及同源性分析后發(fā)現(xiàn)，13株菌株全部攜帶blaKPC-2基因，其次為blaNDM-1基因，這說明blaKPC-2也是青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要原因[22]。多數(shù)菌株都是多耐藥基因攜帶株，或部分菌株中同時存在了兩種產(chǎn)碳青霉烯酶基因，這種泛耐藥菌株的存在給臨床治療帶來了極大困難。從近年來的文獻可得知，全球產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌的主要序列型為ST258[23-25]，而我國YANGQ等[26]通過研究我國國內(nèi)此類細菌后發(fā)現(xiàn)，ST11是我國的優(yōu)勢序列型。青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院流行的耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌也以克隆類型ST11為主，散在的發(fā)現(xiàn)了ST2與ST1621[22]，這與國內(nèi)的相關(guān)報道[13-15,26]具有一致性。脈沖場凝膠電泳結(jié)果顯示，在同一病房分離的幾株耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌具有100%的同源性（均為ST11）[22]，提示青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院的此類菌株在一段時間內(nèi)存在爆發(fā)流行現(xiàn)象，臨床醫(yī)生應(yīng)注意手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染的防控。

青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院肺炎克雷伯桿菌主要標本來源是痰液，其次是尿液和血液，與類似文獻報道[27-28]相符?？赡苁且驗榉窝卓死撞畻U菌是引起下呼吸道感染的主要致病菌，而且痰液標本相對容易獲得。主要分布科室為神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科，與相關(guān)文獻報道一致[29-31]，這兩個科室的患者大多基礎(chǔ)疾病多、抵抗力低下，接受各類侵襲性操作較多，使肺炎克雷伯桿菌更容易侵入機體而引起感染。

綜上所述，青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院不同時間分離的肺炎克雷伯桿菌對臨床常用的抗菌藥物的耐藥率相差較大，對頭孢菌素類抗生素耐藥性較高，對酶抑劑的復(fù)合藥物耐藥率低；青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院肺炎克雷伯桿菌是重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科患者呼吸道感染的重要病原菌之一。動態(tài)監(jiān)測肺炎克雷伯桿菌的耐藥性變遷與臨床分布，不但能預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，而且有助于臨床醫(yī)師經(jīng)驗使用抗菌藥物，防止治療失敗的發(fā)生。