海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會新生兒學(xué)專業(yè)委員會新生兒循證醫(yī)學(xué)學(xué)組

隨著圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）和超低出生體重兒（extremely low birth weight infant，ELBWI）的出生率與存活率顯著增加。雖然早產(chǎn)兒管理水平在不斷提高，但支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率仍呈現(xiàn)逐年增高趨勢。來自全國57 家三級醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intension care unit，NICU）參與的中國新生兒協(xié)作網(wǎng)（The Chinese Neonatal Network，CHNN）2019 年的隊列研究數(shù)據(jù)顯示，胎齡小于28周早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率高達47.8%。

BPD 是由于早產(chǎn)兒不成熟的肺在多種高危因素，如宮內(nèi)感染、高氧暴露、氣壓傷或容量傷及炎癥反應(yīng)等共同作用下，導(dǎo)致肺泡與肺血管發(fā)育阻滯及損傷后肺組織的修復(fù)障礙。BPD 可影響早產(chǎn)兒的預(yù)后，與早產(chǎn)兒在新生兒期后的死亡、再住院、兒童期的健康狀況、神經(jīng)發(fā)育和生活質(zhì)量密切相關(guān)，包括肺部疾病、心血管功能障礙、生長發(fā)育遲緩等，對BPD 患兒遠期的影響甚至可持續(xù)到青春期和成年期。

為了進一步規(guī)范BPD 早產(chǎn)兒出院后的隨訪管理，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會新生兒學(xué)專業(yè)委員會新生兒循證醫(yī)學(xué)學(xué)組基于國內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定《早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良出院后隨訪管理專家共識》（注冊號：IPGRP-2022 CN003）。本共識涉及的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級參照2018 年美國國家兒童和人類發(fā)展研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）修訂的標(biāo)準(zhǔn)。本共識主要目標(biāo)人群為兒科醫(yī)護人員。BPD 患兒出院后隨訪整合門診團隊包括新生兒科、兒童保健科、臨床營養(yǎng)科、小兒呼吸科、心血管科、眼科、耳鼻喉科和小兒康復(fù)科醫(yī)生。

1 BPD 早產(chǎn)兒出院后呼吸系統(tǒng)疾病隨訪與管理

專家共識1：出院前呼吸系統(tǒng)功能評估方法包括離氧試驗、潮氣呼吸肺功能檢查和肺部影像學(xué)檢查。

專家共識2：出院后呼吸系統(tǒng)疾病隨訪監(jiān)測內(nèi)容包括各項生命體征、 經(jīng)皮氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SPO）、主要潮氣呼吸肺功能指標(biāo)等。

專家共識3：出院后呼吸系統(tǒng)疾病管理措施有：對于接受家庭氧療患兒，建議繼續(xù)低流量（0.5～1 L/min）鼻導(dǎo)管吸氧；脫離氧療必須循序漸進；若出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)及時到BPD 整合門診或呼吸?？崎T診就診。

早產(chǎn)兒BPD 是VLBWI/ELBWI 呼吸系統(tǒng)疾病最常見的原因。BPD 的病理特征是肺泡與肺血管的發(fā)育障礙，由此引起病理生理改變，主要包括：肺順應(yīng)性降低、潮氣量和功能殘氣量減少、死腔增加；氣道阻力和呼吸功增加；通氣/血流比值失調(diào)，氣體交換面積減少，引起低氧血癥和二氧化碳潴留；肺血管床減少，肺血管重建，最終導(dǎo)致肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH），甚至肺心病。因此，為了改善BPD 早產(chǎn)兒出院后呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)后，需要隨訪管理。

1.1 BPD早產(chǎn)兒出院前呼吸系統(tǒng)功能的評估

（1）離氧試驗評估：患兒如有以下2種表現(xiàn)之一可考慮做離氧試驗評估：①吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO）≤30%時血氧飽和 度（oxygen saturation， SaO） ＞90%； ②FiO＞30% 時SaO＞96%。需要正壓通氣或需要FiO＞30%才能維持SaO在90%～96%之間的患兒（重度BPD）不可進行該離氧試驗。

患兒在喂養(yǎng)后平臥30 min，保持其基線氧濃度，記錄15 min內(nèi)心率、呼吸頻率、SaO，以及呼吸暫停和心動過緩的頻率。如果患兒行頭罩吸氧，每5 min減少2%FiO；如果患兒行鼻導(dǎo)管吸氧呼吸支持，每5 min 減少流量0.1～0.5 L/min（氧減少階段）。監(jiān)測患兒反應(yīng)60 min，然后恢復(fù)基線氧濃度。喂養(yǎng)過程中對氧氣的需求量沒有考慮在內(nèi)。

如果出現(xiàn)以下情況，考慮離氧試驗失?。篠aO80%～89%持續(xù)大于5 min 或者SaO＜80%大于15 s。該過程的不良反應(yīng)：呼吸暫停和心動過緩；在恢復(fù)基線氧濃度后氧需求可能增加5%并持續(xù)1 h。

（2）潮氣呼吸肺功能檢查方法：參照2008 年歐洲呼吸學(xué)會與美國胸科學(xué)會制定的嬰幼兒肺功能檢測指南和我國制定的兒童肺功能系列指南。潮氣呼吸肺功能檢測可以很好地評估出院前BPD 患兒的肺功能，以便出院后隨訪復(fù)查潮氣呼吸肺功能作比較。

（3）肺部影像學(xué)評估：肺部X線胸片檢查，必要時肺部CT檢查。

1.2 BPD 早產(chǎn)兒出院后呼吸系統(tǒng)疾病隨訪監(jiān)測內(nèi)容

患兒出院后需要常規(guī)檢測SPO，SPO要維持在92%以上；各項生命體征的監(jiān)測，如體溫、呼吸頻率、心率及血壓等；BPD 患兒以阻塞性通氣功能障礙為主，建議行潮氣呼吸肺功能隨訪監(jiān)測，常用監(jiān)測指標(biāo)有潮氣量、達峰時間比、達峰容積比等；若患兒因胃食管反流（gastroesophageal reflux，GRE）不能脫離氧療的，那需要到小兒消化科接受檢查評估。

1.3 BPD早產(chǎn)兒出院后呼吸系統(tǒng)疾病管理措施

患兒接受家庭氧療的指征為：出院前離氧試驗失敗，并需要低流量（0.5～1 L/min）鼻導(dǎo)管吸氧才能維持SPO在92%以上。建議繼續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，并做好SPO監(jiān)測并維持在92%以上。日常做好患兒呼吸穩(wěn)定性評估，保持體重追趕性增長理想并達到同胎齡兒生長發(fā)育曲線的25%～50%，室內(nèi)空氣中24 h SPO保持在93%～95%。若達到了這些標(biāo)準(zhǔn)，可考慮做離氧試驗。

脫離氧療必須循序漸進，在幾個月內(nèi)逐漸減少氧氣流量，不要在呼吸道感染或其他疾病過程中減少或停止氧療。體重追趕性增長不理想或有明顯缺氧跡象可考慮繼續(xù)進行現(xiàn)有的氧療。解決好BPD相關(guān)PH問題，按時隨訪心臟超聲檢查（詳見專家共識7～8）。

若患兒出院后出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)及時到BPD 整合門診或呼吸?？崎T診就診，進行常規(guī)感染指標(biāo)和/或肺功能檢查，予以抗感染、霧化吸入治療及營養(yǎng)支持治療等，必要時入院治療。對于入院治療的BPD 患兒，建議常規(guī)行呼吸道感染及相關(guān)病原學(xué)監(jiān)測，如呼吸道細菌、病毒、非典型微生物的監(jiān)測及耐藥情況。

2 BPD 早產(chǎn)兒出院后生長發(fā)育的隨訪與管理

專家共識4：根據(jù)出生到出院體重Z 評分的變化（調(diào)整胎齡、出生體重Z評分、恢復(fù)出生體重日齡后）對患兒進行出院前營養(yǎng)評估。對于校正胎齡36 周前的早產(chǎn)兒，采用“早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表”，客觀、量化判斷BPD早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力。

專家共識5：患兒出院后按照高危兒隨訪規(guī)范，每月對其體重、身長和頭圍進行檢測評估。必要時，對其鐵儲備、血尿素氮水平、血電解質(zhì)水平、血磷和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平、維生素和微量元素水平等進行評估。

專家共識6：患兒出院后首選母乳喂養(yǎng)，根據(jù)營養(yǎng)評估情況，確定母乳喂養(yǎng)強化程度，校正月齡4～6個月開始添加輔食。

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)供給與BPD 發(fā)生發(fā)展和最終臨床結(jié)局密切相關(guān)，優(yōu)化營養(yǎng)支持對促進患兒肺發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后至關(guān)重要，但出院后BPD 患兒的營養(yǎng)問題往往得不到足夠重視。Markestad 等對26 例BPD 患兒進行隨訪，校正胎齡40周時，BPD患兒體重和身長均在第3百分位數(shù)以下，到2歲時，體重在第3～10百分位數(shù)之間。因此，對BPD 患兒出院后進行營養(yǎng)評估及追趕性生長的隨訪與管理顯得尤為重要。

2.1 BPD早產(chǎn)兒出院前營養(yǎng)評估

出生到出院體重Z評分的變化（調(diào)整胎齡、出生體重Z評分、恢復(fù)出生體重日齡后）不僅可作為NICU的營養(yǎng)管理評價指標(biāo)，又可以作為BPD早產(chǎn)兒出院前營養(yǎng)評估指標(biāo)。早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5～7個階段，為全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)+管飼、管飼、管飼+奶瓶喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)+直接親喂、直接親喂，其中最關(guān)鍵的階段是從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。在此階段中，準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)是BPD 患兒面臨的2 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出院前采用“早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表”，客觀、量化判斷患兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力。并評估患兒生長速率是否達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)：校正胎齡40 周前，體重增長大于15～20 g/(kg·d)，身長每周增長0.75～1.0 cm，頭圍每周增長0.75 cm；校正胎齡40周之后，體重每周增長110～220 g，身長每周增長0.5～1.0 cm，頭圍每周增長0.2～0.5 cm。

2.2 BPD早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)評估的隨訪監(jiān)測內(nèi)容

出院后，每月進行營養(yǎng)管理與體格生長監(jiān)測（體重、身長和頭圍）。校正胎齡40 周前以早產(chǎn)兒宮內(nèi)生長曲線（2013 年Fenton 曲線）評估體格生長情況，校正胎齡40 周后以世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的生長曲線圖為工具，早期識別和校正營養(yǎng)問題。必要時監(jiān)測：鐵儲備（網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清鐵蛋白水平）；血尿素氮水平；血電解質(zhì)水平（使用利尿劑者）；血磷和ALP水平；維生素和微量元素水平。

2.3 BPD早產(chǎn)兒出院后追趕性生長的管理措施

患兒出院后首選母乳喂養(yǎng)，如無母乳，選用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。足量強化母乳喂養(yǎng)（334～355 KJ/100 mL，即80～85 Kcal/100 mL）至校正胎齡38～40 周后，母乳強化調(diào)整為半量強化（305 KJ/100 mL）；鼓勵部分直接哺乳、部分母乳+人乳強化劑的方式，為直接哺乳做準(zhǔn)備。強化喂養(yǎng)至校正月齡6個月左右，個別可至1歲；參考個體增長速率情況，逐漸停止強化喂養(yǎng)。BPD 患兒胃腸道發(fā)育成熟度較差，過早添加輔食會影響奶量攝入，甚至出現(xiàn)消化不良，建議校正月齡4～6個月開始添加輔食。

建議患兒出院后補充維生素A 1332～3330 U/(kg·d)；補充維生素D 800～1000 U/d，3個月后改為400 U/d，直至2歲；補充鐵劑2 mg/(kg·d)，直 至1 歲；補 充 鈣70～120 mg/(kg·d)，磷35～75 mg/(kg·d)。

3 BPD早產(chǎn)兒出院后PH的隨訪與管理

專家共識7：出院前進行PH 的評估，判定是否存在PH和PH的嚴重程度，以及PH是否緩解。

專家共識8：出院后采用超聲心動圖對患兒肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）、體循環(huán)收縮壓（systolic blood pressure，sBP）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP）、收縮期末室間隔位置進行檢測，隨訪PH緩解情況；評估其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

專家共識9：采用肺血管擴張藥物（西地那非、波生坦或曲前列尼爾）治療出院后BPD 相關(guān)PH。

BPD 患兒呼吸支持時間延長，引起肺血管床形態(tài)異常，表現(xiàn)為肺血管生長停滯和重塑，導(dǎo)致肺血管疾病，嚴重者引起PH。Arjaans 等對25項研究進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，胎齡＜30 周早產(chǎn)兒中，輕度BPD并發(fā)PH比例為6%，中度BPD并發(fā)PH為12%，重度BPD并發(fā)PH為39%。Lagatta等研究表明，與沒有并發(fā)PH的BPD患兒相比，BPD并發(fā)PH 患兒的死亡風(fēng)險增加（

OR

=3.15，95%

CI

：2.10～4.73）。BPD 引起嚴重PH 患兒出院后有的需要支氣管造口術(shù)、家庭氧療，有的會導(dǎo)致潛在的心肺疾病一直到成人。因此，對BPD 患兒并發(fā)PH的早期診斷和隨訪管理顯得尤為重要。

3.1 BPD早產(chǎn)兒出院前PH的評估

出院前，采用超聲心動圖對患兒PH程度進行評估，其中sPAP/sBP＜0.5為正?；蜉p度PH，sPAP/sBP 0.5～1.0 為中度PH，sPAP/sBP＞1.0 為重度PH；或收縮期末室間隔位置正常為輕度PH，室間隔位置呈平直狀態(tài)為中度PH，室間隔位置凸起左心室為重度PH。右心室收縮壓降至正常且無明顯臨床癥狀，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧改為間斷吸氧，為PH緩解。

Savoia 等對23 例中重度BPD 早產(chǎn)兒進行超聲心動圖隨訪，從校正胎齡36 周到生后8 個月，其中12 例發(fā)展為輕度PH，2 例在出院后診斷為PH，PH緩解時間平均為8.9個月。Arjaans等對28例BPD并發(fā)PH患兒進行隨訪，顯示校正胎齡36周到生后1 個月、3 個月和7 個月患兒存活率分別為89%、70%和58%，1 歲、2 歲和2.5 歲PH 緩解率分別為47%、79%和94%。BPD 并發(fā)PH 患兒定期接受超聲心動圖檢查監(jiān)測肺動脈壓力，治療期間1～2 周復(fù)查1 次，PH 緩解后每4～8 周復(fù)查1 次，直至停止吸氧后6個月左右。

3.2 BPD早產(chǎn)兒出院后PH隨訪監(jiān)測內(nèi)容

從校正胎齡36 周開始，超聲心動圖出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)均可以診斷為PH：RVSP＞40 mm Hg；RVSP/sBP＞0.5；在持續(xù)導(dǎo)管開放病例中出現(xiàn)右向左分流，收縮期末室間隔位置平直或凸起。建議出院后采用超聲心動圖對患兒sPAP、sBP、RVSP、收縮期末室間隔位置進行檢測，隨訪PH緩解情況。Choi等對BPD并發(fā)PH患兒在18～24個月進行隨訪，發(fā)現(xiàn)與未并發(fā)PH 的BPD 患兒相比，BPD 并發(fā)PH 患兒的認知、語言和運動能力均較低，提示BPD并發(fā)PH影響患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，建議出院后評估其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

3.3 BPD早產(chǎn)兒出院后PH的管理措施

采用肺血管擴張藥物是治療出院后BPD 相關(guān)PH的主要方法，但關(guān)于藥物使用的研究非常有限，有待更多的研究驗證。

（1）西地那非：西地那非是磷酸二酯酶5選擇性抑制劑，通過抑制環(huán)磷鳥嘌呤核苷降解，增加環(huán)磷酸鳥苷含量擴張血管，在擴張肺血管的同時也降低體循環(huán)壓力，常用口服0.5～1.0 mg/(kg·次)，每6 h 1 次。盡管尚無足夠證據(jù)支持西地那非用于治療BPD相關(guān)PH，但西地那非仍是治療BPD相關(guān)PH的重要藥物。

（2）波生坦：波生坦是非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑，通過阻斷內(nèi)皮素受體1 與其受體ETA 和ETB的結(jié)合，擴張肺血管，降低肺動脈壓力，口服1.0～2.0 mg/(kg·次)，每日2 次。2 例患兒采用西地那非治療效果不佳，加波生坦聯(lián)合治療，取得一定的效果。但尚無波生坦用于治療早產(chǎn)兒BPD相關(guān)PH的前瞻性臨床研究。

（3）曲前列尼爾：曲前列尼爾是前列環(huán)素類似物，通過誘導(dǎo)產(chǎn)生環(huán)磷酸腺苷擴張肺血管，降低肺循環(huán)壓力， 其靜脈輸注起始濃度為1.25 ng/(kg·min)，根據(jù)臨床癥狀、血流動力學(xué)指標(biāo)、不良反應(yīng)情況12～24 h調(diào)整一次劑量。曲前列尼爾對BPD并發(fā)PH患兒控制肺動脈壓、改善臨床預(yù)后有一定效果，但僅限于其他治療效果差的BPD 并發(fā)PH 患兒謹慎使用，療效有待更多的相關(guān)研究驗證。

4 BPD 早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育不良的隨訪與管理

專家共識10：采用頭顱超聲檢查和頭顱磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，對患兒進行出院前神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)評估，判定是否存在神經(jīng)發(fā)育遲緩及嚴重程度。

專家共識11：出院后神經(jīng)系統(tǒng)隨訪內(nèi)容包括：喂養(yǎng)情況、睡眠情況、頭圍、身長、體重、視力、聽力、學(xué)習(xí)能力、運動能力、語言能力、注意能力、社會適應(yīng)能力及腦性癱瘓（簡稱“腦癱”）。

專家共識12：出院后BPD 患兒若神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，或發(fā)育量表測評明顯落后，或全身運動質(zhì)量評估（General Movements，GMs）有異常表現(xiàn)，應(yīng)早期開展康復(fù)治療，必要時可采取家庭康復(fù)。

BPD 是VLBWI/ELBWI 的常見并發(fā)癥，上述患兒往往機械通氣時間較長，易合并3～4 級顱內(nèi)出血、腦室周圍腦白質(zhì)軟化等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；部分BPD 患兒需使用激素治療，腦癱風(fēng)險增高。因此，BPD 患兒出院后隨訪中應(yīng)高度關(guān)注患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

4.1 BPD早產(chǎn)兒出院前神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估

出院前神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估需要頭顱影像學(xué)檢查，如頭顱超聲檢查和頭顱MRI檢查。

4.2 BPD早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育的隨訪監(jiān)測內(nèi)容

（1）神經(jīng)系統(tǒng)隨訪內(nèi)容包括：睡眠情況、頭圍、視力、聽力、學(xué)習(xí)能力、運動能力、語言能力、注意能力、社會適應(yīng)能力、腦癱發(fā)生情況，以及神經(jīng)電生理及頭顱影像學(xué)檢查。

（2）BPD患兒神經(jīng)系統(tǒng)隨訪量表選擇（表1）。BPD 患兒神經(jīng)發(fā)育評估包括神經(jīng)行為發(fā)育評估及神經(jīng)運動發(fā)育評估。神經(jīng)行為發(fā)育評估可選擇新生兒行為評估量表（Neonatal Behavioral Assessment Scale，NBAS）、新生兒20 項行為神經(jīng)測定方法（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）、早產(chǎn)兒行為評估（Assessment of Preterm Infant Behavior，APIB）、早產(chǎn)兒神經(jīng)行為評估（Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant，NAPI）等量表。神經(jīng)運動發(fā)育評估可選擇GMs、嬰兒運動能力測試（The Test of Infant Motor Performance， TIMP）、 Alberta 嬰 兒 運 動 量 表（Alberta Infant Motor Scale，AIMS）等。貝莉嬰幼兒發(fā)育量表（Bayley Scales of Infant and Toddler Development-Third Edition，BSID-Ⅲ）可對早產(chǎn)兒的認知、語言、運動、社會性情緒、適應(yīng)行為等5個領(lǐng)域進行評估。

表1 BPD患兒神經(jīng)發(fā)育監(jiān)測工具

（3）頭顱影像學(xué)檢查：所有BPD 患兒都應(yīng)進行常規(guī)頭顱B超篩查；頭顱MRI能夠較好探查到腦白質(zhì)損傷，建議頭顱B超異?；純簯?yīng)隨訪頭顱MRI檢查。

（4）神經(jīng)電生理檢查：所有BPD 患兒住院期間都應(yīng)進行振幅整合腦電圖（amplitude electroencephalography，aEEG）篩查；若有可疑異常腦電圖表現(xiàn)，校正胎齡40周前應(yīng)繼續(xù)隨訪aEEG，校正胎齡40 周后應(yīng)隨訪視頻腦電圖，直至腦電信號正常。

4.3 BPD早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育不良的管理措施

BPD 患兒出院后若有以下情況需警惕腦癱：發(fā)育里程碑延遲、異常姿勢、不對稱運動或缺乏運動、肌張力偏低或肢體強直及持續(xù)性喂養(yǎng)困難。

對于BPD患兒若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（肌張力、姿勢、反射）異常，或發(fā)育量表測評明顯落后，或GMs 評估為痙攣-同步性或不安運動缺乏等表現(xiàn)，應(yīng)早期開展康復(fù)治療，必要時可采取家庭康復(fù)。家庭康復(fù)即為經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員評估，患兒病情允許下，醫(yī)務(wù)人員為監(jiān)護人提供指導(dǎo)，為患兒提供以家庭為中心的照護，包括科學(xué)的喂養(yǎng)及早期的系統(tǒng)干預(yù)，以促進腦損傷獲得最大程度修復(fù)。

5 BPD 早產(chǎn)兒出院后代謝性骨病的監(jiān)測與管理

專家共識13：BPD 早產(chǎn)兒，尤其是有早產(chǎn)兒代謝性骨病（metabolic bone disease of prematurity，MBDP）高危因素者出院前進行骨代謝系統(tǒng)功能評估，監(jiān)測血ALP、血磷和血甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。

專家共識14：BPD早產(chǎn)兒，尤其是有MBDP高危因素者出院后連續(xù)評估骨代謝系統(tǒng)（監(jiān)測鈣、磷、ALP、PTH）及營養(yǎng)狀況，必要時結(jié)合定量超聲法和雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorpti?ometry，DEXA）等進行骨密度測定，以早期診斷MBDP。

專家共識15：BPD合并MBDP早產(chǎn)兒及時補充足量鈣、磷、維生素AD 及綜合干預(yù)，減少骨折、骨畸形、佝僂病、骨質(zhì)疏松等后遺癥風(fēng)險。

MBDP是由于機體鈣、磷及骨代謝紊亂導(dǎo)致骨礦物質(zhì)含量減少及類骨質(zhì)不完全礦化的全身性骨骼疾病，嚴重MBDP 發(fā)生率在合并BPD 的VLBWI中可高達31%。MBDP早期癥狀不明顯，診斷延遲可導(dǎo)致嚴重后遺癥。由于多數(shù)在生后2～4周后才能診斷，因此，出院后規(guī)范監(jiān)測和管理不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)，更有利于早期干預(yù)，改善預(yù)后。

5.1 BPD早產(chǎn)兒出院前骨代謝系統(tǒng)功能的評估

MBDP高危因素包含：（1）產(chǎn)前高危因素：孕婦維生素D水平低、使用硫酸鎂＞5 d、胎盤功能不全、絨毛膜羊膜炎、先兆子癇和胎兒宮內(nèi)生長受限等；（2）生后高危因素：男嬰、胎齡＜32周和/或出生體重＜1500 g 的VLBWI/ELBWI、鈣/磷/維生素D 補充不足、單純母乳喂養(yǎng)；（3）病理性高危因素：合并壞死性小腸結(jié)腸炎、膽汁淤積性肝病，晚發(fā)型敗血癥等，特殊藥物使用如糖皮質(zhì)激素、甲基黃嘌呤類藥物、利尿劑、苯巴比妥、苯妥英鈉等，延遲建立腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)治療時間＞4周和制動＞4周。

具有以上高危因素的BPD 早產(chǎn)兒出院前建議進行MBDP篩查，步驟如下：檢測血清ALP和血磷水平，如果ALP＞500 IU/L 且較前上升，和/或血磷＜1.8 mmol/L，需要檢測血清PTH 和25 羥維生素D［25(OH)D］水平，必要時行X線攝片。

MBDP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：若血ALP＞900 IU/L，伴有血磷＜1.8 mmol/L，高度提示MBDP。嚴重MBDP診斷：出生3 周后血PTH＞180 pg/mL，伴有血磷＜1.5 mmol/L?，F(xiàn)有證據(jù)不推薦將25(OH)D 作為MBDP 的診斷依據(jù)。不推薦常規(guī)使用DEXA 篩查MBDP。

5.2 BPD早產(chǎn)兒出院后骨代謝系統(tǒng)疾病隨訪監(jiān)測內(nèi)容

監(jiān)測骨代謝生化指標(biāo)并評估治療效果，必要時可結(jié)合定量超聲法（quantitative ultrasound，QUS）和DEXA 等進行骨密度測定。MBDP 患兒出院后定期監(jiān)測體重、身長、頭圍等體格生長指標(biāo)并進行專業(yè)的營養(yǎng)評估和指導(dǎo)。

（1）定期監(jiān)測骨代謝生化指標(biāo)：如鈣、磷、ALP、腎小管磷重吸收率（tubular reabsorption of phosphorus，TRP）、PTH等，若2次ALP＞800 IU/L，應(yīng)進一步選擇QUS、DEXA 或定量CT 等進行骨密度測定。

（2）營養(yǎng)評估與監(jiān)測：MBDP 可出現(xiàn)生長緩慢，特別是身高增長落后，并可持續(xù)至8～12歲。根據(jù)早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)風(fēng)險程度分類，大部分MBDP患兒均屬于高危早產(chǎn)兒，對MBDP患兒在出院后的營養(yǎng)評估內(nèi)容和頻率建議參照《早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良營養(yǎng)管理專家共識》及《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》，定期進行體格生長評估、生化評估、臨床表現(xiàn)及膳食分析。出生胎齡26～37周者可使用INTERGROWTH-21st標(biāo)準(zhǔn)進行體格生長評估，監(jiān)測到校正胎齡64 周，或選擇Fenton曲線（校正胎齡40～50周）、WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)或2018 中國九市標(biāo)準(zhǔn)（校正胎齡40 周后）進行體格生長評估。

（3）隨訪時監(jiān)測血清維生素A、25(OH)D、血鋅和硒元素水平。

（4）對于出院后使用利尿劑患兒，應(yīng)密切監(jiān)測血電解質(zhì)水平。

5.3 BPD早產(chǎn)兒出院后骨代謝系統(tǒng)疾病干預(yù)措施

（1）骨折：發(fā)生率為17%～34%，多見于生后第6～12周，通常發(fā)生在長骨或肋骨。早期發(fā)現(xiàn)和及時外科干預(yù)可減少后遺癥。

（2）佝僂病或骨骼畸形：可出現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)及一種或多種繼發(fā)性骨骼畸形。根據(jù)監(jiān)測計劃及時發(fā)現(xiàn)鈣磷代謝異常，補充足量鈣、磷及維生素AD。

（3）生長發(fā)育落后：正常ELBWI/VLBWI 出院后會出現(xiàn)追趕性生長，但MBDP可導(dǎo)致BPD早產(chǎn)兒生長速率受阻，部分MBDP 患兒在校正月齡18～24個月或更晚可出現(xiàn)神經(jīng)運動發(fā)育異?；蚵浜?。導(dǎo)致身材矮小的風(fēng)險效應(yīng)可持續(xù)至12 歲，甚至到青春期部分早產(chǎn)兒的身高仍未趕上足月兒。早期營養(yǎng)科和兒童保健科介入和營養(yǎng)指導(dǎo)，持續(xù)監(jiān)測非常重要。

（4）骨質(zhì)疏松：母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)者需要到2～6歲后才能達到相應(yīng)年齡足月兒的骨骼礦化度。早產(chǎn)兒的腰椎、脊柱、前臂和髖關(guān)節(jié)等部位骨礦物質(zhì)含量和密度較足月兒低，甚至影響成年后的骨密度及老年時的骨骼穩(wěn)態(tài)，更易罹患骨質(zhì)疏松。及時足量鈣、磷、維生素AD 補充，適當(dāng)運動和物理治療有利于改善預(yù)后。

（5）微量元素缺乏：銅、鋅、硒、錳均是抗氧化酶輔酶成分，在BPD 發(fā)病過程中期起重要作用，血鋅水平降低與BPD 發(fā)生相關(guān)，補足鋅劑可減少合并BPD的VLBWI相關(guān)疾病發(fā)生率。

6 BPD 早產(chǎn)兒出院后疫苗接種的管理與隨訪

專家共識16：疫苗接種前應(yīng)進行醫(yī)學(xué)評估，醫(yī)學(xué)評估穩(wěn)定者可按照正常程序接種疫苗。

專家共識17：應(yīng)按照實際月齡與足月兒的免疫程序一樣正常接種疫苗，不需校正年齡。

專家共識18：應(yīng)根據(jù)出生體重或胎齡安排乙肝疫苗、卡介苗等疫苗的接種時間；需額外加強接種的疫苗包括流感疫苗和十三價肺炎鏈球菌疫苗。

早產(chǎn)兒的免疫功能不成熟，其罹患疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險明顯高于足月兒，建議早產(chǎn)兒按足月兒的免疫程序進行疫苗接種。有研究認為，早產(chǎn)兒接種疫苗容易發(fā)生呼吸暫停、心動過緩、氧飽和度下降等不良反應(yīng)，BPD 可能是疫苗接種后出現(xiàn)不良事件的高風(fēng)險因素。但是，大多數(shù)情況下，早產(chǎn)兒對于常規(guī)疫苗接種的安全性與耐受性和足月兒無明顯差異，BPD 早產(chǎn)兒疫苗接種后出現(xiàn)呼吸困難等不良事件并需要臨床干預(yù)的較少見，且與無BPD 早產(chǎn)兒對比沒有明顯差異。

6.1 BPD早產(chǎn)兒出院前疫苗接種安全性的評估

目前，對于BPD 患兒的疫苗接種，國內(nèi)尚無統(tǒng)一指導(dǎo)意見。由于BPD 患兒的特殊性，接種前對其進行疫苗安全性評估十分重要。本共識建議出院前對患兒的體重增長情況，心血管、呼吸系統(tǒng)是否穩(wěn)定，有無呼吸暫停、心動過緩發(fā)作，是否需要咖啡因的應(yīng)用，以及感染控制情況等進行綜合評估。針對具體的疫苗，尤其是新的疫苗及聯(lián)合疫苗，接種前建議由兒科醫(yī)師及承擔(dān)預(yù)防接種的保健醫(yī)師共同評估，決定能否進行接種。有些單位成立了高危兒預(yù)防接種門診評估，可以更好地規(guī)范BPD 患兒的預(yù)防接種。如醫(yī)學(xué)評估穩(wěn)定并且處于持續(xù)恢復(fù)狀態(tài)（包括無需持續(xù)治療的嚴重感染、代謝性疾病、急性腎臟疾病、肝臟疾病、心血管疾病、神經(jīng)和呼吸道疾?。?，可按照正常程序接種疫苗。

6.2 BPD早產(chǎn)兒出院后疫苗接種的時間安排

及時有效地為BPD 患兒進行預(yù)防接種是防治BPD 患兒肺部進一步損傷，提高BPD 患兒生存率的關(guān)鍵。但是，由于醫(yī)護人員及家長對BPD 患兒預(yù)防接種的安全性及有效性缺乏正確認識，全球范圍內(nèi)BPD 患兒的預(yù)防接種均存在不同程度的延遲甚至缺失。美國兒科學(xué)會建議早產(chǎn)兒應(yīng)按照實際月齡與足月兒的免疫程序一樣正常接種疫苗，不需校正年齡。

6.3 BPD早產(chǎn)兒出院后疫苗接種的內(nèi)容

（1）乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陰性母親所生的BPD 早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體重≥2000 g，即可按“0～1～6個月”程序進行3針乙肝疫苗接種，即第1針在生后24 h內(nèi)接種，第2針在1月齡時接種，第3針在6月齡時接種。如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述程序接種。如果BPD 早產(chǎn)兒＜2000 g，待體重達到2000 g后接種第1針（如出院前體重未達到2000 g，在出院前接種第1針）；1～2個月后再重新按“0～1～6個月”程序進行乙肝疫苗接種。

HBsAg 陽性或者不詳母親所生的BPD 早產(chǎn)兒，生命體征穩(wěn)定者，無需考慮體重，盡快接種（出生后12 h 內(nèi)）第1 針乙肝疫苗，并在嬰兒滿1 月齡、2 月齡、7 月齡時按程序完成3 針乙肝疫苗接種；危重BPD 早產(chǎn)兒應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后盡早接種第1針乙肝疫苗。若患兒母親HBsAg陽性，無論患兒身體狀況如何，生后12 h 內(nèi)（越快越好）必須肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白。

HBsAg 陽性母親所生的BPD 早產(chǎn)兒接種最后1 針乙肝疫苗后1～2 個月進行HBsAg 和乙肝表面抗體（抗-HBs）檢測，若發(fā)現(xiàn)HBsAg 陰性、抗-HBs陰性或小于10 mIU/mL，可再按“0～1～6 個月”程序接種3針乙肝疫苗。

（2）卡介苗：胎齡＞31周早產(chǎn)兒且醫(yī)學(xué)評估穩(wěn)定后，可以接種卡介苗；胎齡≤31周的早產(chǎn)兒，醫(yī)學(xué)評估穩(wěn)定后可在出院前接種卡介苗；3個月至3 歲兒童，結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）試驗陰性者予補種；與免疫球蛋白接種間隔不做特別限制。接種方法：左上臂三角肌皮內(nèi)注射0.1 mL。

（3）其他疫苗，如脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百日咳疫苗等按照正常足月兒程序接種。

（4）需要額外加強接種的疫苗包括流感疫苗和十三價肺炎鏈球菌疫苗。

流感疫苗：BPD 患兒作為易受流感侵襲的高危人群，建議優(yōu)先接種流感疫苗，且無需校正胎齡。首次接種流感疫苗的6月齡至8歲兒童應(yīng)接種2 劑次，2 劑次之間間隔≥4 周，在流感高發(fā)季節(jié)前完成接種。建議6月齡以下BPD患兒的家庭成員和看護人員接種流感疫苗預(yù)防流感。

十三價肺炎鏈球菌疫苗：肺炎球菌是引起兒童肺炎的主要病原菌，是中國兒童死亡的重要原因。早產(chǎn)兒容易感染肺炎球菌，尤其是＜32周的早產(chǎn)兒和患有BPD的早產(chǎn)兒，肺炎球菌感染更常見。肺炎鏈球菌疫苗是預(yù)防BPD 患兒最經(jīng)濟有效的預(yù)防措施之一。建議BPD 早產(chǎn)兒可按照足月兒預(yù)防接種程序進行肺炎鏈球菌疫苗的接種，無需校正胎齡或推遲預(yù)防接種。進口PCV13：適用于6周齡至15 月齡。常規(guī)免疫接種程序為2、4、6 月齡進行基礎(chǔ)免疫，12～15月齡加強免疫。首劑最早可以在6周齡接種，之后各劑次間隔4～8周。國產(chǎn)PCV13：適用于6 周齡至5 周歲（6 周歲生日前）。推薦首劑在2個月齡（最小滿6周）接種，基礎(chǔ)免疫接種3 劑，每劑間隔2 個月，于12～15 月齡加強接種第4劑?；蛲扑]首劑在3月齡接種，基礎(chǔ)免疫接種3 劑，每劑間隔1 個月，于12～15 月齡加強接種第4劑。

6.4 BPD早產(chǎn)兒出院后疫苗接種的措施

（1）接種方法：于上臂外側(cè)三角肌處和大腿前外側(cè)中部行肌內(nèi)注射，卡介苗選擇上臂；接種針的長度應(yīng)參照早產(chǎn)兒肌肉量來確定，多數(shù)使用小于常規(guī)足月兒的針型（小于2.22～2.54 cm）。

（2）接種后觀察：接種后24～48 h 內(nèi)需注意觀察患兒有無呼吸暫停、心動過緩、氧飽和度下降等情況；這些通常是自限性的，48 h內(nèi)可好轉(zhuǎn)，嚴重不良反應(yīng)較少見。對于第1次接種后出現(xiàn)呼吸暫停、心動過緩等不良事件的患兒，在第2次接種疫苗后可考慮疫苗接種后入院觀察48～72 h。

7 BPD 早產(chǎn)兒出院后隨訪團隊與隨訪時間安排

專家共識19：出院后隨訪整合門診團隊包括新生兒科、兒童保健科、臨床營養(yǎng)科、小兒呼吸科、心血管科、眼科、耳鼻喉科和小兒康復(fù)科醫(yī)生。

專家共識20：出院后1周到新生兒科?？崎T診或新生兒科整合門診團隊隨訪1 次。出院后第1～6個月建議每月隨訪1 次，出院后第7～12 個月建議每2 個月隨訪1 次，出院后第2 年建議每3 個月隨訪1次，出院后第3年建議每6個月隨訪1次。

專家共識21：BPD并發(fā)PH患兒應(yīng)定期接受超聲心動圖檢查監(jiān)測肺動脈壓力，治療期間1～2周復(fù)查1次，PH緩解后每4～8周復(fù)查1次，直至離氧后6個月左右。所有BPD患兒根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。必要時可以制訂個體化隨訪監(jiān)測計劃。

8 結(jié)語

本共識對于改善BPD 早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。鑒于BPD 疾病自身的特點，本共識涉及的BPD早產(chǎn)兒出院后隨訪與管理內(nèi)容眾多，如涉及呼吸系統(tǒng)疾病、生長發(fā)育、PH、神經(jīng)發(fā)育不良、MBDP及疫苗接種等，整個過程需要多學(xué)科組建的隨訪整合門診團隊密切協(xié)作，嚴格隨訪評估指征，早發(fā)現(xiàn)早診斷早干預(yù)，盡最大可能有益于出院后BPD 早產(chǎn)兒。期待大規(guī)模、多中心臨床研究為本共識的應(yīng)用提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)和臨床實踐證據(jù)，以進一步更新和完善該共識。

共同第一執(zhí)筆人：蔡成（上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科）；余章斌（深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院新生兒科）；李芳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科）；曾凌空（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院新生兒科）；袁天明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科）

參與本共識制定與審閱的專家委員會成員（排名不分先后）：

上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（龔小慧、蔡成）；深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（余章斌）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（包蕾、李芳、史源）；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（劉漢楚、曾凌空）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（詹燦陽、施麗萍、袁天明）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（程銳、周曉光）；中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（肖昕）；中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心（吳本清）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（李娟、毛?。?；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（周偉）；北京大學(xué)第一醫(yī)院（湯澤中）；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（王來栓、程國強）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（黑明燕）；湖北省婦幼保健院（夏世文）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（韓樹萍）；安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院（李帥）；福建省泉州市婦幼保健院/兒童醫(yī)院（陳冬梅）；貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫(yī)院（劉玲）；香港大學(xué)深圳醫(yī)院（張謙慎）；北京市朝陽區(qū)婦幼保健院（劉敬）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（王亞娟）；天津市兒童醫(yī)院（郝麗紅）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（孫建華）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（夏紅萍、何振娟）；暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（柳國勝）；南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院（楊傳忠）；河北省兒童醫(yī)院（馬莉）；陜西省人民醫(yī)院（張勤）；陜西省西北婦女兒童醫(yī)院（李占魁）；西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（王文靜）；山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院（李曉鶯）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院（姜紅）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（程秀永）；鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（徐發(fā)林）；鄭州市兒童醫(yī)院（康文清）；大連市婦女兒童醫(yī)療中心（李冬）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院（武輝）；中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院（陳名武）；江西省兒童醫(yī)院（晏長紅）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（岳少杰）；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（陳平洋）；湖南省兒童醫(yī)院（吳運芹）；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（唐軍）；成都市婦女兒童中心醫(yī)院（巨容）；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（梁琨）；甘肅省婦幼保健院（易彬）；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（梅花）；新疆自治區(qū)人民醫(yī)院（李龍）；新疆醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（李明霞）；寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（李懷玉）；福建省廈門市兒童醫(yī)院（莊德義）；華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院（李志奇）；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（唐成和）；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王琍琍）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州兒童醫(yī)院（章麗燕）；鄂東醫(yī)療集團市婦幼保健院（程紅斌）；江蘇省濱?？h人民醫(yī)院（翁曉文）

利益沖突聲明：本共識所有成員聲明不存在任何利益沖突。