李航 段彤 李后地 胡陵靜

摘要：膽囊癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率逐年上升。中醫(yī)認(rèn)為膽囊癌與肝臟關(guān)系密切，肝郁氣滯為基本病機(jī)。胡陵靜教授治療膽囊癌經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為肝郁脾虛、癌毒內(nèi)蘊(yùn)是本病的主要病機(jī)，故主張以扶正祛邪為治則，健脾益氣以扶正，疏肝理氣、解毒抗癌以祛邪，標(biāo)本兼治，療效較好，特此總結(jié)驗(yàn)案2則。

關(guān)鍵詞：膽囊惡性腫瘤;疏肝健脾;驗(yàn)案

中圖分類號(hào)：R271.11?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0099-03

膽囊癌是起源于膽囊及膽囊管黏膜上皮的惡性腫瘤，因其具有高度異質(zhì)性、發(fā)病隱匿、易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期[1]。文獻(xiàn)報(bào)道晚期的膽囊癌患者5年生存率不足5%。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膽囊癌的治療方式主要有根治性手術(shù)、化療、放療、靶向治療及免疫治療等。對(duì)于不可切除的膽囊癌，新舊版指南均推薦行治療性化療或放療。治療性化療已被證實(shí)可以改善晚期患者的預(yù)后[2]，但是在化療期間，因化療藥物的特殊性，使化療治療具有較為明顯的不良反應(yīng)，如加重胃腸道功能紊亂、白細(xì)胞減低、免疫功能遭受破壞、肝功能受損及相關(guān)神經(jīng)毒性癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間。

中醫(yī)典籍中并無(wú)膽囊癌的病名，根據(jù)其右上腹疼痛、不思飲食、黃疸、進(jìn)行性消瘦等臨床表現(xiàn)，多歸屬為“積聚”、“脅痛”、“腹痛”及“黃疸”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其與中醫(yī)學(xué)肝膽病變密切相關(guān)[3-5]。如《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽，足少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”，《靈樞·脹論篇》曰：“膽脹者，脅下脹痛”，也描述了膽囊疾病的主要癥狀。

胡陵靜，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)，全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。從事中醫(yī)腫瘤臨床工作30余年，擅長(zhǎng)診治多種良惡性腫瘤，對(duì)惡性腫瘤及其并發(fā)癥的治療頗有心得。筆者有幸跟診，受益頗豐，今試析胡師醫(yī)案2則，介紹如下。

1 典型病案

1.1 病案1 王某，女，55歲。因“膽囊癌術(shù)后2月”于2021年3月11日初診。患者2月前因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位病變，遂至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院并予手術(shù)切除，病理活檢示：膽囊腺癌，行化療2程（吉西他濱+奧沙利鉑），末次化療結(jié)束時(shí)間2021年3月9日?，F(xiàn)患者感全身乏力，右上腹疼痛，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，刻下癥見：神疲乏力，面目萎黃，右上腹持續(xù)疼痛，以隱痛、脹痛為主，惡心欲吐，不思飲食，失眠多夢(mèng)，大便稀溏，日2～3次，小便黃，患者平素性情抑郁。查體：右上腹壓痛，無(wú)反跳痛。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膽囊癌術(shù)后化療后，中醫(yī)診斷：積聚，中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，癌毒內(nèi)蘊(yùn)證，治以疏肝健脾，解毒抗癌，處方如下：柴胡15 g，白芍15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，姜半夏15 g，黨參30 g、茵陳15 g，龍葵15 g，延胡索15 g，姜厚樸15 g，酸棗仁15 g，雞內(nèi)金15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。

二診（2021年3月25日）：患者已行3程化療，現(xiàn)右上腹疼痛、惡心欲嘔均較前減輕，偶有頭痛，失眠多夢(mèng)。效不更方，原方予加天麻10 g，茯神15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。

三診（2021年4月15日）：患者已行4程化療?；颊呱衿７α^前明顯好轉(zhuǎn)，右上腹隱痛及惡心嘔吐基本消失，但患者時(shí)有腰膝酸軟，繼以原方去姜半夏、延胡索，加骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。此后患者定期復(fù)診，隨癥加減，至今病情穩(wěn)定。

按：《儒門親事》記載：“蓋五積者……皆抑郁不伸而受其邪”。患者長(zhǎng)期情緒抑郁，肝郁氣滯，肝膽互為表里，疏泄功能失司，膽失通降，故膽汁瘀結(jié)于里，聚而成毒，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，故出現(xiàn)面目萎黃、腹痛、小便黃;患者肝郁氣滯，肝木過(guò)盛，損傷脾土，致脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，故神疲乏力、不思飲食，失眠多夢(mèng);中醫(yī)認(rèn)為化療藥物為邪毒之品，更傷脾胃，使正氣更虛，脾胃功能更弱，故見惡心欲吐、大便稀溏;舌淡，苔白，脈弦細(xì)為肝郁脾虛之征象。方選逍遙散疏肝解郁，延胡索理氣止痛，厚樸下氣除滿，姜半夏和胃止嘔，黨參健脾益氣，雞內(nèi)金健脾消食，酸棗仁寧心安神，茵陳清熱利濕退黃，龍葵、白花蛇舌草清熱解毒。二診患者右上腹疼痛、惡心欲嘔較前減輕，仍有夜間失眠多夢(mèng)，加用茯神寧心安神輔助睡眠，天麻平肝息風(fēng)緩解頭痛。三診患者久病及腎，出現(xiàn)腰膝酸軟，于原方加骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎。藥證相符，治療有效。

1.2 病案2 郭某，男，87歲。因“膽囊癌術(shù)后1月”于2021年7月16日初診?；颊?月前因右上腹部疼痛就診于重慶市人民醫(yī)院，經(jīng)腹部CT檢查后提示：膽囊占位病變，于2021年6月15日行手術(shù)治療，術(shù)后病理：膽囊中-高分化腺癌（膽管型），患者因年老體弱拒絕化療。現(xiàn)患者要求中醫(yī)治療前來(lái)就診，刻下癥見：右腹部疼痛，以脹痛為主，神疲乏力，形體消瘦，不思飲食，睡眠尚可，大便稀溏，每日1～2次，小便正常。查體：右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膽囊癌術(shù)后;中醫(yī)診斷：積聚，中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，癌毒內(nèi)蘊(yùn)證，治以疏肝健脾，解毒抗癌。處方如下：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，麩炒枳殼15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黨參30 g，姜厚樸15 g，雞內(nèi)金15 g，酸棗仁15 g，紅豆杉3 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。

二診（2021年7月23日）：患者訴右上腹疼痛較前明顯減輕，納食增加，睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形，每日1次，時(shí)有口干。效不更方，原方予加麥冬15 g，玉竹15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。后患者定期復(fù)診，隨證加減，癥狀改善，至今病情穩(wěn)定。

按：金代張?jiān)亍痘罘C(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！被颊呃夏昴行?，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，土虛木郁，故致肝氣郁結(jié)，則見上腹疼痛;脾胃虛損，氣血生化不足，形體失養(yǎng)，故神疲乏力，形體消瘦;脾胃運(yùn)化功能失常，則不思飲食;脾虛內(nèi)生水濕，阻于中焦，下注大腸，則見大便稀溏。結(jié)合舌脈均為肝郁脾虛，癌毒內(nèi)蘊(yùn)之證。方以柴胡疏肝散疏肝解郁，緩急止痛，四君子湯健脾益氣，合以雞內(nèi)金運(yùn)脾消食，香附、厚樸行氣消脹，酸棗仁養(yǎng)心安神，紅豆杉、白花蛇舌草清熱解毒抗癌。二診患者訴口干，加麥冬、玉竹養(yǎng)胃生津。藥已對(duì)癥，故患者癥狀得以改善。

2? 體會(huì)

胡師認(rèn)為，膽囊癌屬本虛標(biāo)實(shí)之病，在治療上應(yīng)祛邪與扶正并重。（1）祛邪以疏肝理氣：正邪斗爭(zhēng)是疾病的本質(zhì)，其中病邪是發(fā)病的重要條件，致使氣血陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)關(guān)系受到破壞，導(dǎo)致“陰陽(yáng)失調(diào)”，故發(fā)生疾病[6]。故治療時(shí)應(yīng)抓住疾病本質(zhì)，注重祛邪。胡師認(rèn)為，消化道腫瘤的形成不外乎與正虛邪侵、痰瘀互結(jié)、氣機(jī)阻塞有關(guān)，故凡痰瘀內(nèi)阻、氣機(jī)阻滯，郁結(jié)中焦，必影響肝的疏泄和膽的中清、通降[7]。肝膽互為表里，同司疏泄，肝氣疏泄正常，則膽汁排泄無(wú)阻，若肝氣郁滯，則膽失和降，故易致氣血瘀滯，膽汁蘊(yùn)結(jié)，聚而成毒，故生癌變。正如《難經(jīng)·三十五難》云：“膽者，肝之腑”，又《東醫(yī)寶鑒》曰：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精?！毙皻庥艚Y(jié)于肝膽，濕熱內(nèi)阻，故表現(xiàn)為右上腹腫塊、右上腹疼痛以及黃疸等。故治療晚期膽囊癌應(yīng)疏肝理氣，使肝膽氣機(jī)調(diào)暢，毒邪自除。（2）扶正以健脾益氣：癌病的發(fā)病基礎(chǔ)大多為正氣虧虛，邪毒內(nèi)盛，聚而成毒或內(nèi)生毒蘊(yùn)所致。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可侵”，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣旺盛可以祛除病邪，而正氣不足時(shí)，邪氣侵襲機(jī)體，而發(fā)生疾病[8]。李杲在《脾胃論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也?！庇纱丝芍⑽笧樵鰪?qiáng)人體正氣最重要的臟器之一，因此中醫(yī)的扶正之法應(yīng)以健脾為先[9]。再如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》：“五臟相通，皆移有次，五臟有病，則各傳其所勝”。在五行中，肝為木，脾為土，二者屬相克關(guān)系。肝氣郁滯，過(guò)盛克土，則脾胃受制，脾失健運(yùn)，胃失和降，氣血生化乏源，日久則氣血虧虛?；熕幬锬斯シブ?，藥性峻猛，屬于中醫(yī)上毒藥范疇，易耗傷人體正氣，損傷脾胃，故正氣更虛，脾胃健運(yùn)功能損傷更甚[10]。故晚期膽囊癌或膽囊癌化療后患者多表現(xiàn)為惡心嘔吐、納食欠佳、大便稀溏等癥，故治療更應(yīng)注重扶正健脾益氣，使脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，正氣內(nèi)生，而抗邪毒。

正如《醫(yī)宗必讀·積聚》 云：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣留淺則任受攻;中者，受病漸久，邪氣較深，正氣軟弱，任受且攻且補(bǔ);末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。胡師認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生發(fā)展皆與正虛邪實(shí)有關(guān)，故在腫瘤疾病的治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展階段，辨證準(zhǔn)確，謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治。膽囊癌主要病機(jī)為肝郁脾虛，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，故治療上祛邪以疏肝理氣、解毒抗癌，扶正以健脾益氣，才能發(fā)揮中醫(yī)藥治療的最大效用。

3 小結(jié)

膽囊癌作為膽道系統(tǒng)發(fā)病率首位的惡性腫瘤，其治療常因其發(fā)現(xiàn)時(shí)即為晚期導(dǎo)致其治療預(yù)后差。胡陵靜教授通過(guò)疏肝理氣、解毒抗癌、健脾益氣之祛邪與扶正同用之法，起到穩(wěn)定腫瘤情況，緩解臨床癥狀的作用，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。中醫(yī)中藥作為中國(guó)傳統(tǒng)優(yōu)秀文化，我們應(yīng)當(dāng)繼承發(fā)揚(yáng)其精華，傳承中醫(yī)優(yōu)秀文化。

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（收稿日期：2021-10-21）