仲之豪 姜茂敏

家庭醫(yī)生制度的建立是推進(jìn)分級(jí)診療制度、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重大措施。但家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者、社會(huì)組織等多個(gè)利益主體對(duì)家庭醫(yī)生制度有著不同的利益訴求，家庭醫(yī)生制度發(fā)展方向始終不明朗，如何協(xié)調(diào)各利益主體實(shí)現(xiàn)合作共贏成為了關(guān)鍵問(wèn)題。協(xié)調(diào)各個(gè)主體之間的利益關(guān)系有利于實(shí)現(xiàn)“布局上合理、分工上明確、協(xié)同上整合”的建構(gòu)，形成更明確、更清晰的家庭醫(yī)生制度發(fā)展路徑。本研究從多元利益主體的角度出發(fā)，深入剖析家庭醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)，理順了家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者、社會(huì)組織之間的協(xié)作關(guān)系，以期建立有效的利益調(diào)適機(jī)制，得出各多元利益主體均滿意的最佳方案，為家庭醫(yī)生制度發(fā)展路徑的設(shè)計(jì)提供理論參考。

1 資源來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年11月至2021年1月，以電話、郵件、實(shí)地調(diào)研方式向上海市、煙臺(tái)市、廈門(mén)市、南京市、杭州市等地的三級(jí)甲等醫(yī)院、政府部門(mén)專(zhuān)家采集評(píng)分和意見(jiàn)。通過(guò)9級(jí)評(píng)分法，將分級(jí)診療系統(tǒng)的各指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較和評(píng)分，具體指標(biāo)見(jiàn)圖1。

圖1 分級(jí)診療系統(tǒng)指標(biāo)

專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①政府部門(mén)專(zhuān)家應(yīng)具備本科及以上學(xué)歷，從事民政、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生等方面的工作，且從事相關(guān)工作的時(shí)間應(yīng)在3年以上；②臨床醫(yī)療專(zhuān)家應(yīng)具備碩士及以上學(xué)歷，有副高及以上職稱(chēng)，工作時(shí)間應(yīng)在10年以上；③社會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家必須具備碩士及以上學(xué)歷，具有副教授及以上職稱(chēng)，從事社會(huì)醫(yī)學(xué)教育的年限在5年以上。研究資源涉及的專(zhuān)家有政府部門(mén)專(zhuān)家4人、臨床醫(yī)療專(zhuān)家6人、社會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家5人，共計(jì)15位專(zhuān)家進(jìn)入咨詢環(huán)節(jié)。

1.2 研究方法

沖突分析圖模型(The Graph Model For Conflict Resolution, GMCR)是一種基于經(jīng)典博弈理論和偏對(duì)策論而發(fā)展起來(lái)的決策分析方法，與傳統(tǒng)方法相比，可以用于求解和建?，F(xiàn)實(shí)世界中的沖突行為，能更有效地運(yùn)用計(jì)算機(jī)算法，結(jié)合定量分析和定性分析，引入沖突事件中的決策主體的偏好信息，最終為研究單位提供過(guò)程和結(jié)果分析。本研究基于沖突系統(tǒng)圖模型，并采用層次分析法，構(gòu)建GMCR-AHP模型，將主觀上的理解與認(rèn)識(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)量化，以求客觀計(jì)算決策者偏好權(quán)重，進(jìn)而獲得最優(yōu)解。

1.3 決策者選取

為研究家庭醫(yī)生制度中利益相關(guān)者之間的多方?jīng)_突，鑒于疾病具備復(fù)雜性與多樣性，而醫(yī)療服務(wù)需求具有連續(xù)性與一致性的特點(diǎn)，本研究從錯(cuò)綜復(fù)雜的沖突背景下提煉出4個(gè)決策者(Decision maker, 簡(jiǎn)稱(chēng)DM)：家庭醫(yī)生(DM1)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(DM2)、患者(DM3)、政府部門(mén)(DM4)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行研究。

1.3.1 家庭醫(yī)生

對(duì)于家庭醫(yī)生而言，其更在意自身的收入水平與自身發(fā)展前景，因此，醫(yī)生有2個(gè)策略：①追求經(jīng)濟(jì)利益，廣泛宣傳家庭醫(yī)生制度，積極與居民簽約，提供多項(xiàng)服務(wù)，增加收入，發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)；②追求自身發(fā)展，希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的同時(shí)拓寬職業(yè)晉升渠道。

1.3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，目標(biāo)是服務(wù)公益，奉獻(xiàn)社會(huì)，但與此同時(shí)，社會(huì)需求方也要求其增強(qiáng)自身服務(wù)能力，更好地滿足患者需求，因此，機(jī)構(gòu)有2個(gè)策略：①希望獲取更多政策的支持，努力爭(zhēng)取讓政府財(cái)政加大撥款支持，提高政策優(yōu)惠力度；②建設(shè)專(zhuān)業(yè)人才團(tuán)隊(duì)，希望更多具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)、充足經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生加盟家庭醫(yī)生，從而打響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度。

1.3.3 患者

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，最大的目標(biāo)就是追求健康，同時(shí)節(jié)省費(fèi)用，因此，患者的2個(gè)策略為：①提升醫(yī)生服務(wù)水平，因?yàn)楫?dāng)前難以信任家庭醫(yī)生服務(wù)水平，因此需要等待家庭醫(yī)生能力提升，有效治療各種疾??；②提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)，希望家庭醫(yī)生能夠在日常生活中提供更多專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療保健指導(dǎo)，從而預(yù)防相關(guān)疾病。

1.3.4 政府部門(mén)

對(duì)政府部門(mén)來(lái)說(shuō)，其最終的目的就是指導(dǎo)患者的科學(xué)就醫(yī)、創(chuàng)建有序的就醫(yī)秩序、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)，故而政府的2個(gè)策略為：①深化醫(yī)院改革，擬定科學(xué)區(qū)域衛(wèi)生籌劃，改革家庭醫(yī)生薪酬制度，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員建設(shè)；②引導(dǎo)患者簽約，加大宣傳家庭醫(yī)生制度，提升家庭醫(yī)生簽約率，引導(dǎo)患者基層首診。

在家庭醫(yī)生制度中，共有4個(gè)利益相關(guān)者，均可自主選擇相關(guān)策略并進(jìn)行組合，成為了模型中的“狀態(tài)”，而策略狀態(tài)即可反映組合的態(tài)勢(shì)，經(jīng)過(guò)計(jì)算可以發(fā)現(xiàn)，本文的策略狀態(tài)是28個(gè)，即256個(gè)狀態(tài)點(diǎn)(S1 ～ S256)。但在實(shí)際情況中，部分狀態(tài)的發(fā)生幾率極低，甚至存在排斥的狀態(tài)，是利益相關(guān)者無(wú)法進(jìn)行合作或者根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，將此類(lèi)型的狀態(tài)叫做“不可行狀態(tài)”，其余的狀態(tài)統(tǒng)稱(chēng)為“可行狀態(tài)”。部分狀態(tài)始終保持不變，但部分狀態(tài)會(huì)根據(jù)某些因素或條件而改變，從而讓總體狀態(tài)也發(fā)生調(diào)整，這種模式在沖突模型中稱(chēng)作“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”。

2 結(jié)果

2.1 權(quán)重結(jié)果

為了防止專(zhuān)家根據(jù)自己的主觀感受給出隨意的打分結(jié)果，需要將15位專(zhuān)家給出的分值做進(jìn)一步的取均值步驟，之后使用AHP法分析各個(gè)層次及各決策策略對(duì)一致性的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷，借助權(quán)重結(jié)果實(shí)現(xiàn)排序，再將權(quán)重結(jié)果帶入GMCR-II系統(tǒng)中，權(quán)重分布結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 各級(jí)爭(zhēng)端層次隸屬模型

2.2 層次分析權(quán)重結(jié)果

從醫(yī)院的角度排序權(quán)重分布：職業(yè)發(fā)展＞深化醫(yī)療改革＞政策支持＞經(jīng)濟(jì)利益＞引導(dǎo)患者簽約＞提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)＞專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)＞提升醫(yī)生服務(wù)水平，見(jiàn)表1。

表1 中間層中要素對(duì)決策目標(biāo)“家庭醫(yī)生”的排序權(quán)重

從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角度排序權(quán)重分布：政策支持＞深化醫(yī)療改革＞職業(yè)發(fā)展＞專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)＞提升醫(yī)生服務(wù)水平＞引導(dǎo)患者簽約＞提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)＞經(jīng)濟(jì)利益，見(jiàn)表2。

表2 中間層中要素對(duì)決策目標(biāo)“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的排序權(quán)重

從患者的角度排序權(quán)重分布：職業(yè)發(fā)展＞提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)＞深化醫(yī)療改革＞專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)＞引導(dǎo)患者簽約＞政策支持＞經(jīng)濟(jì)利益，見(jiàn)表3。

表3 中間層中要素對(duì)決策目標(biāo)“患者”的排序權(quán)重

從政府部門(mén)的角度排序權(quán)重分布：引導(dǎo)患者簽約＞提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)＞深化醫(yī)療改革＞專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)＞提升醫(yī)生服務(wù)水平＞職業(yè)發(fā)展＞政策支持＞經(jīng)濟(jì)利益，見(jiàn)表4。

表4 中間層中要素對(duì)決策目標(biāo)“政府部門(mén)”的排序權(quán)重

2.3 GMCR系統(tǒng)下策略聲明

2.3.1 AHP權(quán)重排序結(jié)果

從家庭醫(yī)生的角度，各決策者及其策略權(quán)重排序?yàn)椋?＞7＞3＞1＞8＞6＞4＞5； 從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角度，各決策者及其策略權(quán)重排序?yàn)椋?＞7＞2＞4＞5＞8＞6＞1；從患者的角度，各決策者及其策略權(quán)重排序?yàn)椋?＞6＞7＞5＞4＞8＞3＞1； 從 政府部門(mén)的角度，各決策者及其策略權(quán)重排序?yàn)椋?＞6＞7＞4＞5＞2＞3＞1。

2.3.2 GMCR聲明排序結(jié)果

根據(jù)決策者和策略，列出決策聲明，附加解釋說(shuō)明，依據(jù)AHP系統(tǒng)權(quán)重排序結(jié)論，在GMCR系統(tǒng)中對(duì)8個(gè)策略所組成的策略聲明按照重要程度由大到小依次排序，見(jiàn)表5。

表5 決策者策略

2.4 家庭醫(yī)生制度多元主體沖突求解

根據(jù)表5所得的決策者策略聲明，通過(guò)層次分析法可獲得多元主體每個(gè)狀態(tài)對(duì)應(yīng)的各個(gè)分值，進(jìn)而確定每個(gè)主體的狀態(tài)偏好排序結(jié)果，并依靠沖突分析決策支持系統(tǒng)，最后獲得標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定性定義下的沖突均衡解。

2.4.1 狀態(tài)點(diǎn)生成

所有生成的狀態(tài)點(diǎn)見(jiàn)圖3。

圖3 所有狀態(tài)點(diǎn)

2.4.2 可行性狀態(tài)

家庭醫(yī)生制度各多元主體利益沖突中有家庭醫(yī)生(DM1)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(DM2)、患者(DM3)、政府和醫(yī)保部門(mén)(DM4)共4個(gè)決策者，且每個(gè)決策者分別有2個(gè)策略可供選擇，因此，決策4方共有8種策略，而決策者對(duì)于相應(yīng)策略都有不同的2種態(tài)度，即支持或不支持，可用“1”和“0”表示。當(dāng)每個(gè)決策者都選擇一種決策時(shí)，這種情況下所形成的局勢(shì)則稱(chēng)為狀態(tài)，因此，最后可以獲得28種狀態(tài)。然而有些狀態(tài)在現(xiàn)實(shí)情況中不可能出現(xiàn)，例如當(dāng)家庭醫(yī)生追求經(jīng)濟(jì)利益就不可能再選擇深化醫(yī)療改革。排除這種不可行狀態(tài)后，最終還留下19種狀態(tài)。

2.4.3 狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖模型

在實(shí)際情況中，部分狀態(tài)始終保持不變，但部分狀態(tài)會(huì)根據(jù)某些因素或條件而改變，這使得總體狀態(tài)有了調(diào)整，這種模式在沖突模型中稱(chēng)作為“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”。通過(guò)各決策者轉(zhuǎn)移后的狀態(tài)可以獲得最終的解決方案。模型構(gòu)造過(guò)程中，考慮到現(xiàn)實(shí)情況，需要手動(dòng)將部分狀態(tài)設(shè)置為不可逆，例如深化醫(yī)療改革是不可逆狀態(tài)。

2.4.4 穩(wěn)定性分析

為了獲得沖突方最終的博弈結(jié)果，對(duì)該沖突模型進(jìn)行穩(wěn)定性分析。借助GMCR，獲得包含Nash穩(wěn)定、GMR穩(wěn)定、SMR穩(wěn)定、SEQ穩(wěn)定4種均衡解，見(jiàn)表6，即納什平衡、序貫穩(wěn)定、一般超理性、對(duì)稱(chēng)超理性4個(gè)穩(wěn)定性，是該沖突事件的穩(wěn)定性分析均衡解，可以獲得沖突全局的平衡點(diǎn)。其中“▲”代表在某穩(wěn)定性定義下某狀態(tài)對(duì)某決策者是相對(duì)穩(wěn)定的?！啊瘛北硎驹谀撤€(wěn)定性定義下某狀態(tài)對(duì)所有決策者都是穩(wěn)定的，用“E”表示。最終得到共計(jì)1個(gè)均衡解，即S12。狀態(tài)S12均為最強(qiáng)穩(wěn)定狀態(tài)（均滿足Nash穩(wěn)定）。根據(jù)GMCR-AHP，“家庭醫(yī)生制度的系統(tǒng)沖突分析”的均衡解狀態(tài)點(diǎn)為S12——“01110110”，即“家庭醫(yī)生選擇希望追求自身發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇希望完善家庭醫(yī)生政策制度和基層人才建設(shè)，患者選擇家庭醫(yī)生提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)，政府部門(mén)選擇深化醫(yī)療改革”的狀態(tài)，此狀態(tài)下系統(tǒng)達(dá)到最優(yōu)，也就是家庭醫(yī)生制度發(fā)展的最佳路徑，見(jiàn)表6。

表6 穩(wěn)定性表格

3 討論

3.1 提高家庭醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感以推動(dòng)家庭醫(yī)生追求自身發(fā)展

根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)當(dāng)前有近50%的全科醫(yī)生在取得注冊(cè)資格后并未成為全科醫(yī)生，進(jìn)而使得家庭醫(yī)生制度下的全科醫(yī)生數(shù)量相較于國(guó)際而言明顯較少。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量較少的根本原因?yàn)楝F(xiàn)階段家庭醫(yī)生的工作環(huán)境無(wú)法滿足其“五維需求”。為了解決該問(wèn)題，需要家庭醫(yī)生提高其職業(yè)認(rèn)同感，主動(dòng)追求職業(yè)發(fā)展。因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)加大對(duì)家庭醫(yī)生的幫助，提供更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并從心理上對(duì)其加以引導(dǎo)，以提升其職業(yè)信心，同時(shí)在職業(yè)晉升的途徑上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)拓更多培訓(xùn)機(jī)會(huì)與晉升機(jī)制，讓家庭醫(yī)生可以有更多機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。

3.2 加大政策撥款支持及完善家庭醫(yī)生政策制度和基層人才建設(shè)

家庭醫(yī)生制度的內(nèi)容決定了家庭醫(yī)生人才團(tuán)隊(duì)是守護(hù)居民健康的“守門(mén)人”。家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)與良好的溝通能力是其工作的必備條件，充足的家庭醫(yī)生人才團(tuán)隊(duì)才能保證家庭醫(yī)生制度的有效實(shí)行。面對(duì)我國(guó)龐大且日益增多的就診人數(shù)，目前政策下的家庭醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足就診患者的治療需求，而對(duì)于現(xiàn)階段超負(fù)荷的工作量，將會(huì)引起家庭醫(yī)生診療服務(wù)質(zhì)量的下降。另外，由于現(xiàn)階段家庭醫(yī)生未得到統(tǒng)一規(guī)范的系統(tǒng)性培訓(xùn)，導(dǎo)致其在診療中提供的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量較低。因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)可以在政策上對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行撥款支持，以及獲得優(yōu)惠政策，使其能夠在數(shù)量上進(jìn)行擴(kuò)增、服務(wù)能力上得到提高，以更好地滿足廣大患者對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.3 完善患者健康信息并由家庭醫(yī)生提供長(zhǎng)期醫(yī)療指導(dǎo)

鑒于疾病的復(fù)雜性與多樣性，患者往往需要接受長(zhǎng)期的醫(yī)治。但由于患者對(duì)于家庭醫(yī)生的認(rèn)知不足，對(duì)于家庭醫(yī)生制度具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式等都未擁有基本認(rèn)知，因此，多數(shù)患者并未選擇家庭醫(yī)生制度，而是選擇傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診模式。因此，家庭醫(yī)生需要及時(shí)更新患者健康信息，給患者提供全方位、全程的醫(yī)療服務(wù)，使患者的疾病可以得到有效控制與改善，同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的信任度與配合度，進(jìn)而使更多的患者傾向于選擇家庭醫(yī)生制度，真正意義上感受到家庭醫(yī)生制度的長(zhǎng)期指導(dǎo)作用。

3.4 合理分配醫(yī)療資源與深化醫(yī)療模式改革

由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致各地?fù)碛械娜肆Y源、醫(yī)藥資源等醫(yī)療資源分配欠均衡，農(nóng)村地區(qū)與城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)相較于其他地區(qū)的人才待遇水平總體較低，醫(yī)院與衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心之間的合作模式較為松散，未能形成系統(tǒng)性的醫(yī)共體合作模式，使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展緩慢，在供給量上呈現(xiàn)滯后狀態(tài)，家庭醫(yī)生制度無(wú)法有效實(shí)行。因此，應(yīng)將醫(yī)療資源進(jìn)行合理分配，使各地區(qū)均能具有適量的家庭醫(yī)生數(shù)量，并使醫(yī)院與衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成較好的醫(yī)共體合作模式，讓當(dāng)?shù)氐募彝メt(yī)生能夠及時(shí)為當(dāng)?shù)赜行枰幕颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，促使家庭醫(yī)生制度可持續(xù)發(fā)展。