孫華君 毛漪揚(yáng) 魏可帥 杜汋

2021年4月，天津市衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合印發(fā)了《天津市加強(qiáng)婚前保健服務(wù)工作方案》，要求做實(shí)做細(xì)婚前醫(yī)學(xué)檢查，提高婚前保健服務(wù)質(zhì)量?！短旖蚴袐D女兒童健康提升計(jì)劃（2021—2030年）》也將“婚前保健服務(wù)”納入其中。梅毒篩查作為婚前保健服務(wù)的重要內(nèi)容之一，在天津市已開展多年。通過梅毒篩查和及時(shí)治療干預(yù)，能夠避免將梅毒傳染給配偶和防止梅毒的母嬰傳播。目前國內(nèi)對(duì)于梅毒篩查項(xiàng)目的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)仍然很少。本研究根據(jù)天津市2019年梅毒篩查情況，對(duì)梅毒篩查項(xiàng)目進(jìn)行成本效益分析，為該項(xiàng)目的進(jìn)一步開展和衛(wèi)生資源合理配置提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源包括：①2020年天津統(tǒng)計(jì)年鑒；②2019年天津市婦女兒童保健中心《項(xiàng)目支出績效自評(píng)表》；③2013年—2016年天津市梅毒篩查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；④天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)核定標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）；⑤天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄暨服務(wù)設(shè)施目錄；⑥全國醫(yī)院病案首頁；⑦國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫；⑧天津市人社局、天津市醫(yī)保局、天津市稅務(wù)局《關(guān)于2019年度全市職工平均工資及2020年度工資福利社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知》；⑨財(cái)政部《中央和國家機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法》；⑩全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)數(shù)據(jù)庫。并選取2019年天津市轄區(qū)內(nèi)登記結(jié)婚的男女雙方作為研究對(duì)象。

1.2 成本效益分析

成本效益分析(cost-benefit analysis)是通過比較項(xiàng)目的全部成本和效益來評(píng)估項(xiàng)目價(jià)值的一種方法。成本效益分析為一種經(jīng)濟(jì)決策方法，將成本費(fèi)用分析法運(yùn)用于政府部門的計(jì)劃決策之中，以尋求在投資決策上以最小的成本獲得最大的收益。本研究在調(diào)研掌握梅毒篩查方法的基礎(chǔ)上，首先確定梅毒篩查項(xiàng)目各項(xiàng)成本和效益的參數(shù)值，然后計(jì)算梅毒篩查項(xiàng)目的成本總額和效益總額，再計(jì)算梅毒篩查項(xiàng)目的成本效益比，最后通過調(diào)整“可避免配偶被傳染的概率”“患有梅毒孕婦傳播給胎兒的概率”等參數(shù)，對(duì)梅毒篩查項(xiàng)目的成本效益情況進(jìn)行敏感性分析。

1.3 梅毒篩查方法

全市各區(qū)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范開展梅毒篩查工作。第一步：在婚姻登記“一站式”服務(wù)場(chǎng)所，由區(qū)婦女兒童保健中心專業(yè)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)登記結(jié)婚的男女雙方情況填寫《天津市婚前保健服務(wù)登記表》，采集血標(biāo)本進(jìn)行梅毒初篩；第二步：對(duì)梅毒初篩陽性檢出者在轄區(qū)婦女兒童保健中心或市婦女兒童保健中心進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)；第三步：將梅毒初篩和梅毒確證實(shí)驗(yàn)均為陽性檢出者轉(zhuǎn)診至市第二人民醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估、治療和隨訪。梅毒檢測(cè)方法為梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)和非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，可有效檢測(cè)活動(dòng)性梅毒感染患者。選擇的梅毒檢驗(yàn)試劑均具有《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》及《藥品經(jīng)銷人員上崗證》，經(jīng)國家檢定所檢定并貼有“檢定合格”字樣防偽標(biāo)簽。

1.4 梅毒篩查成本

梅毒篩查成本包括直接成本和間接成本，無形成本由于測(cè)算難度較大故不納入測(cè)算范圍。直接成本包括梅毒初篩費(fèi)用，梅毒復(fù)篩費(fèi)用，梅毒孕產(chǎn)婦健康管理費(fèi)用，梅毒孕產(chǎn)婦治療費(fèi)用，梅毒復(fù)篩交通費(fèi)用，梅毒孕產(chǎn)婦治療階段伙食、交通、陪護(hù)費(fèi)用。間接成本包括誤工費(fèi)用。

1.5 梅毒篩查效益

梅毒篩查效益包括直接效益和間接效益。直接效益包括避免將梅毒傳播給配偶的直接醫(yī)療效益和直接非醫(yī)療效益，避免存活嬰兒的直接醫(yī)療效益；間接效益包括避免將梅毒傳播給配偶、避免存活嬰兒因早死和傷殘損失的生產(chǎn)力價(jià)值。

1.6 研究假設(shè)與貼現(xiàn)情況

本研究假設(shè)所有梅毒初篩陽性者均參與復(fù)篩，假設(shè)所有梅毒確診者接受治療，假設(shè)每名梅毒孕產(chǎn)婦均產(chǎn)下1名胎兒。因時(shí)間限定在2019年，故不考慮時(shí)間對(duì)貨幣的影響。

2 結(jié)果

2.1 梅毒篩查情況

2019年，天津市登記結(jié)婚96 424對(duì)，故應(yīng)享受梅毒篩查人數(shù)約為192 848人。參考天津市婦女兒童保健中心《項(xiàng)目支出績效自評(píng)表》數(shù)據(jù)，婚前傳染病篩查率為94.86%，則天津市實(shí)際篩查人數(shù)約為182 936人。參照2013年—2016年天津市梅毒初篩陽性率0.21%計(jì)算，約有384名陽性者需進(jìn)行梅毒復(fù)篩；參照梅毒復(fù)篩陽性率90%計(jì)算，約有346名梅毒患者需接受治療，見表1。

表1 天津市梅毒篩查成本核算參數(shù)及計(jì)算方法

2.2 梅毒篩查成本情況

2019年，天津市梅毒篩查成本總額為1 093.72萬元。其中直接醫(yī)療成本為928.91萬元，占成本總額的84.93%；直接非醫(yī)療成本為90.15萬元，占成本總額的8.24%；間接成本為74.66萬元，占成本總額的6.83%，見表2。

表2 天津市梅毒篩查成本情況

2.3 梅毒篩查效益分析

假設(shè)梅毒患者中98%為登記男女中的一方，通過篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取治療和防護(hù)，根據(jù)婦幼保健和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給出的意見，可避免配偶被傳染的概率為50%，則約可避免170名配偶被感染。參照2013年—2016年天津市梅毒女性患者比例60.27%計(jì)算，則約有209名女性梅毒患者。根據(jù)專家意見，患有梅毒孕婦傳播給胎兒的概率為75%，通過孕前檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陽性人群并進(jìn)行干預(yù)和治療，可以避免母嬰傳播。按照梅毒胎兒在孕期死胎概率為46%、存活概率為54%推算，篩查約可避免72名胎兒死亡，避免85名先天梅毒兒，見表3。

表3 天津市梅毒篩查效益核算參數(shù)及計(jì)算方法

2019年，天津市梅毒篩查效益總額為50 444.36萬元，其中避免梅毒配偶間傳播效益為12 030.28萬元，避免梅毒母嬰傳播嬰兒死亡效益為32 420.88萬元，避免梅毒母嬰傳播嬰兒存活效益為5 993.20萬元，見表4。

表4 天津市梅毒篩查效益情況

2.4 梅毒篩查成本效益分析

總體上，天津市梅毒篩查項(xiàng)目的成本為1 093.72萬元，效益為50 444.36萬元，成本效益比為1∶46.12。

3 敏感性分析

在梅毒篩查的成本效益分析中，有一些參數(shù)的變化會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響，需要對(duì)這些參數(shù)進(jìn)行敏感性分析。本研究對(duì)梅毒篩查項(xiàng)目可避免配偶被傳染概率、防止患有梅毒孕婦傳播給胎兒的概率等參數(shù)進(jìn)行敏感性分析。敏感性分析結(jié)果表明，可避免配偶被傳染的概率會(huì)顯著影響梅毒篩查的效益，可避免配偶被傳染的概率越高，梅毒篩查的效益越高；患有梅毒孕婦傳播給胎兒的概率也會(huì)顯著影響梅毒篩查的效益，患有梅毒孕婦傳播給胎兒的概率越高，梅毒篩查的效益越高，見表5。

表5 敏感性分析

4 討論

4.1 優(yōu)化梅毒篩查項(xiàng)目管理以提高財(cái)政資金使用效率

天津市梅毒篩查項(xiàng)目成本效益比為1∶46.12，說明該項(xiàng)目成本效益較高。敏感性分析結(jié)果表明，即使相關(guān)參數(shù)大幅度調(diào)整，該項(xiàng)目也始終保持較高的成本效益。與深圳市同類項(xiàng)目相比，該項(xiàng)目成本收益略高于深圳市，成本效益水平處于優(yōu)勢(shì)地位。該項(xiàng)目主要成本為梅毒初篩費(fèi)用，主要效益為避免梅毒母嬰傳播嬰兒死亡效益，項(xiàng)目成本小，收益大，屬于基本民生保障類項(xiàng)目，應(yīng)該優(yōu)先保障該項(xiàng)目的實(shí)施。但目前實(shí)際享受梅毒篩查服務(wù)的人數(shù)與項(xiàng)目實(shí)施方案相比仍存在一定差距，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大梅毒篩查覆蓋范圍，將篩查時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移，提高篩查率，避免梅毒在配偶間傳播，讓更多人享受到國家發(fā)展帶來的社會(huì)福利增進(jìn)。此外，要提高梅毒診療技術(shù)水平，提高治療效果，防止早期梅毒向晚期轉(zhuǎn)化，提高梅毒患者生命質(zhì)量。

4.2 加強(qiáng)項(xiàng)目全生命周期管理及強(qiáng)化項(xiàng)目成本控制

在梅毒篩查環(huán)節(jié)，需經(jīng)過初篩和復(fù)篩2個(gè)階段，但由于復(fù)篩費(fèi)用和所需人數(shù)較少，現(xiàn)有篩查手段基本可以滿足正常篩查需要，暫無必要改進(jìn)復(fù)篩手段，且開發(fā)新的復(fù)篩手段或?qū)⑦M(jìn)一步提高篩查成本，不利于項(xiàng)目成本控制。但應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療，避免初篩漏診梅毒患者和梅毒傳播，進(jìn)而增加梅毒孕產(chǎn)婦健康管理費(fèi)用，提高梅毒篩查項(xiàng)目成本，降低梅毒篩查項(xiàng)目成本效益。在梅毒治療階段，由于治療費(fèi)用主要為患者承擔(dān)，患者可能因醫(yī)療專業(yè)信息掌握不充分、依從性差等原因，偏離正規(guī)治療渠道，從而選擇不適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，甚至延誤病情，從而增加醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致梅毒治療成本的提高，降低梅毒篩查成本效益水平。因此，需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和隨訪管理工作，使患者正確認(rèn)識(shí)自身的疾病發(fā)展情況，去除污名化。

4.3 本研究的局限性

本研究存在一定局限性：一是僅針對(duì)現(xiàn)有梅毒篩查方案進(jìn)行成本效益分析，未提出梅毒篩查的優(yōu)化方案及對(duì)不同梅毒篩查方案的成本效益進(jìn)行比較分析；二是本研究僅結(jié)合項(xiàng)目實(shí)施方案進(jìn)行成本效益分析，但項(xiàng)目具體執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)與實(shí)施方案相偏離的情況，從而影響項(xiàng)目成本效益分析結(jié)果。