張霄艷 陳欣

為有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院綜合管理水平，國家高度重視并大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，通過發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療費(fèi)用的管控，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。近年來，各地都在國家政策的指導(dǎo)下積極開展醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作。2019年，國家醫(yī)保局聯(lián)合4部門發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，決定對列入我國30個(gè)國家試點(diǎn)示范城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRG)付費(fèi)的醫(yī)保支付方式。2020年11月，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，確定將71個(gè)城市列為按病種分值付費(fèi)(Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP)試點(diǎn)。

當(dāng)前對于DRG和DIP 2種醫(yī)保支付方式的研究，主要集中在對比二者的異同，以及二者的融合路徑。例如，應(yīng)亞珍從制度和技術(shù)層面分別分析了DRG和DIP的相同點(diǎn)，從支付標(biāo)準(zhǔn)和分組原則等方面比較了二者的不同，并對二者今后融合發(fā)展的可行性進(jìn)行了分析；于保榮認(rèn)為從本質(zhì)上講，DRG和DIP是屬于一個(gè)事物，但在中國的實(shí)踐中，二者在包含的病種數(shù)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付方式、分值的確定時(shí)期方面存在差異。通過文獻(xiàn)分析可見，對于二者發(fā)展模式的理論分析較少。本文基于創(chuàng)新擴(kuò)散理論的視角，辨析DRG和DIP的發(fā)展內(nèi)涵，為后續(xù)醫(yī)保支付方式改革路徑選擇提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 創(chuàng)新擴(kuò)散理論

創(chuàng)新擴(kuò)散理論(Innovation Diffusion Theory)是由美國傳播理論家埃弗雷特·M.羅杰斯在《創(chuàng)新的擴(kuò)散》一書中提出的，在他看來，創(chuàng)新擴(kuò)散理論研究的是創(chuàng)新在社會中的可預(yù)測性傳播的過程。創(chuàng)新擴(kuò)散過程可以用一條“S”形的曲線來描述：在創(chuàng)新事物進(jìn)行傳播的初期階段，采用該事物的人較少，傳播過程緩慢；但當(dāng)其采用率達(dá)到臨界值(10% ～25%)時(shí)，創(chuàng)新進(jìn)展會突然加快；當(dāng)趨于飽和時(shí)創(chuàng)新擴(kuò)散的速度減緩，創(chuàng)新系統(tǒng)內(nèi)再無新的采用者時(shí)，創(chuàng)新采用者的比例則為飽和點(diǎn)。整個(gè)創(chuàng)新的過程呈現(xiàn)出類似于“S”形的曲線，如圖1。創(chuàng)新擴(kuò)散理論揭示，早期采用創(chuàng)新事物的人群為后來創(chuàng)新事物的快速發(fā)展做了必要的準(zhǔn)備，這部分人在創(chuàng)新傳播過程中發(fā)揮了巨大的作用。本文利用創(chuàng)新擴(kuò)散理論對DRG和DIP的發(fā)展進(jìn)行分析討論，有助于更好地了解我國當(dāng)前并行的2種醫(yī)保支付方式。

圖1 創(chuàng)新擴(kuò)散理論的“S”形曲線

1.2 DRG

DRG最早起源于美國，主要目的是緩解日益高漲的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用對國家財(cái)政的壓力。這種支付方式首先按照患者的性別、年齡、病情的輕重程度以及治療方法等進(jìn)行分組，然后以組為單位決定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)并向醫(yī)院支付費(fèi)用。對于正常進(jìn)入分組的疾病，不管治療花費(fèi)的實(shí)際如何，醫(yī)保基金都是按照同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，如果醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量的情況下，能夠以低于該標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格為患者提供適當(dāng)?shù)闹委?，這個(gè)差額則成為醫(yī)院的利潤，結(jié)余部分可自行留用；反之，如果沒有在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格內(nèi)解決患者問題，醫(yī)院要自行承擔(dān)超支部分。總的來說，DRG是一種預(yù)付制支付方式，它通過診斷分組確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，能有效激勵(lì)醫(yī)院合理分配和利用醫(yī)療資源，優(yōu)化成本管理體系。這種醫(yī)保支付方式已被世界各國廣泛應(yīng)用。

1.3 DIP

DIP的英文直譯為“大數(shù)據(jù)診斷-干預(yù)表”，是中國本土原創(chuàng)的支付方式，也被稱為“中國版DRG”。它以臨床客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將一定區(qū)域內(nèi)每一種疾病及其資源消耗的均值與該區(qū)域的全樣本資源消耗均值進(jìn)行比較，形成一個(gè)細(xì)化的分值，然后根據(jù)這個(gè)分值支付醫(yī)療費(fèi)用。DIP是通過區(qū)域總額預(yù)算確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，而不再是對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定具體預(yù)算指標(biāo)，因此，這是一種區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在明確診斷后并不能獲得既定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，故而DIP實(shí)質(zhì)上屬于后付制。DIP病種及分值具有動態(tài)性，能夠通過更新的數(shù)據(jù)進(jìn)行自我的修正。目前，我國上海、廣州等地已開展DIP付費(fèi)探索。

2 DRG和DIP發(fā)展模式辨析

新的醫(yī)保支付方式在發(fā)展過程中，影響其擴(kuò)散的因素有哪些？羅杰斯認(rèn)為一項(xiàng)創(chuàng)新事物應(yīng)該具備相對優(yōu)越性、兼容性、復(fù)雜性、可試性和可觀察性5項(xiàng)基本特征,見圖2，這5項(xiàng)基本特征會影響到創(chuàng)新事物的擴(kuò)散速度和擴(kuò)散效果。

圖2 創(chuàng)新擴(kuò)散理論特征

創(chuàng)新擴(kuò)散理論為研究DRG和DIP的發(fā)展提供了一個(gè)強(qiáng)大的理論框架，本文將從創(chuàng)新擴(kuò)散理論的5大特征出發(fā)，對這2種醫(yī)保支付方式的發(fā)展進(jìn)行分析，以期為當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革提供一些理論參考。

2.1 相對優(yōu)越性

相對優(yōu)越性指一項(xiàng)創(chuàng)新事物優(yōu)于它所要替代或超越的原有舊事物的程度。DRG和DIP的應(yīng)用目標(biāo)都是通過加強(qiáng)醫(yī)保管理實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患3方共贏，可以說較傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)有顯著優(yōu)越性。

在DRG付費(fèi)體系下，醫(yī)?；鸢凑占膊》纸M標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包預(yù)付，將對醫(yī)院產(chǎn)生強(qiáng)大的壓縮成本、轉(zhuǎn)變盈利模式的引導(dǎo)。這種支付方式能激發(fā)醫(yī)院主動優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，通過控制自身成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率等方式來獲得更大收益。DIP付費(fèi)是基于以往數(shù)據(jù)對一定區(qū)域范圍內(nèi)的試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算控制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，在保質(zhì)的情況下做得更多，就可以在該區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立競爭優(yōu)勢，以獲得更高的醫(yī)保支付。但其后付制的特點(diǎn)決定誘導(dǎo)需求、醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題難以有效解決。因此，從引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的改革目標(biāo)來看，DRG作為一種打包預(yù)付的支付方式顯示出更強(qiáng)大的優(yōu)越性。

2.2 兼容性

兼容性是指一項(xiàng)創(chuàng)新事物與當(dāng)前社會的價(jià)值觀、過去實(shí)踐產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)以及潛在受眾需要的并存程度，它在一定程度上能夠影響創(chuàng)新事物的擴(kuò)散速度。

DRG付費(fèi)是從西方傳入的，其對實(shí)施條件和數(shù)據(jù)要求較高。例如DRG分組所依賴的病例首頁的診斷編碼體系與臨床診斷的傳統(tǒng)思維模式有一定距離，且要保證試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一、診療流程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、協(xié)作機(jī)制健全。以上問題都會在一定程度上影響DRG支付方式的應(yīng)用及推廣。反觀DIP，它可以通過對臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，按“疾病診斷+治療方式”分組，病種劃分更加容易，更加適應(yīng)臨床的復(fù)雜性和多樣性。另外，根據(jù)我國DIP分組標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)可以通過對軟件系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口進(jìn)行改造從而實(shí)現(xiàn)與DIP的兼容。由此可見，DIP支付方式的兼容性顯然要高于DRG，提高病例管理水平、統(tǒng)一編碼規(guī)范是提升DRG兼容性的客觀要求。

2.3 復(fù)雜性

復(fù)雜性是指一項(xiàng)創(chuàng)新事物被理解和應(yīng)用的難度，創(chuàng)新事物的復(fù)雜性與其采納率呈負(fù)相關(guān)。

DRG的實(shí)施對數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理技術(shù)和水平等要求較高，專業(yè)性強(qiáng)，需要各部門和多項(xiàng)配套措施互相配合、協(xié)調(diào)，操作難度大。在DRG探索初期，由于其分組依據(jù)復(fù)雜，被喻為“黑匣子”，并且在一些編碼尚未統(tǒng)一的地方達(dá)不到分組的要求。而DIP作為中國本土化的一種醫(yī)保支付方式，更加符合我國當(dāng)前的實(shí)際情況，具有廣泛的適應(yīng)性。在DIP起步時(shí)期，信息化等技術(shù)方面的約束較小，數(shù)據(jù)收集的復(fù)雜度較DRG低，對于編碼尚未完全統(tǒng)一的地方同樣適用，應(yīng)用性廣。不僅如此，DIP病種劃分較DRG更容易，更加符合我國的臨床實(shí)踐，可操作性強(qiáng)，因此，更容易被臨床接受，在臨床路徑的管理方面較DRG更容易實(shí)現(xiàn)。

2.4 可試性

可試性是指創(chuàng)新在有限的基礎(chǔ)上可以被實(shí)驗(yàn)的程度，一項(xiàng)創(chuàng)新事物的可試性越大，其被采用的幾率越大，二者呈正相關(guān)。

DRG和DIP試點(diǎn)要在充分考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、技術(shù)條件等基礎(chǔ)上實(shí)施。我國實(shí)施醫(yī)保支付方式改革都是在有條件地區(qū)先進(jìn)行試點(diǎn)，通過明確試點(diǎn)城市各階段的工作任務(wù)，對各地實(shí)施DRG或DIP過程中存在的問題進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和反饋，利用醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂眯?、藥品和耗材的控制情況、患者支付的住院費(fèi)用等指標(biāo)衡量改革效果，并通過不斷改善實(shí)施過程中的各項(xiàng)問題，對實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控等方式來保證試點(diǎn)成效。試點(diǎn)以外的城市可根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)用DRG和DIP的實(shí)際效果，獲得更為直接的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況，有選擇地應(yīng)用DRG或DIP付費(fèi)，從而有效地推動我國醫(yī)保支付方式的改革。

2.5 可觀察性

可觀察性是指他人可看到創(chuàng)新成果的程度，實(shí)際上，它與創(chuàng)新成果的采納率呈正相關(guān)。

DRG和DIP試點(diǎn)地區(qū)可以充分利用信息系統(tǒng)平臺定期對試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施情況進(jìn)行系統(tǒng)的管理和規(guī)劃，同時(shí)可通過各試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施2種支付方式后的醫(yī)療管理質(zhì)量、醫(yī)療控費(fèi)情況、醫(yī)院績效指標(biāo)、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率、患者就診體驗(yàn)及滿意度等指標(biāo)的變化情況來觀察實(shí)施效果。具體來說，DRG可以通過大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對不同疾病消耗醫(yī)療資源的比較，來反映醫(yī)療效率情況，并根據(jù)反饋進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以達(dá)到提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)?；鹂刂祁A(yù)算的目的。DIP分組采用的是現(xiàn)實(shí)控制法，雖然容易測定行業(yè)病種費(fèi)用的均值，有助于醫(yī)保加強(qiáng)總額預(yù)算管理，但在評價(jià)醫(yī)療效率以及比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間情況方面仍存在局限性。需要注意的是，這2種支付方式的可觀察性也與采用該試點(diǎn)地區(qū)的數(shù)量有關(guān)，試點(diǎn)越多，其可觀察性就越強(qiáng)。

3 小結(jié)

無論是DRG還是DIP，對于醫(yī)保支付方式來說，都將是一場深刻的變革。DRG和DIP各具優(yōu)缺點(diǎn)，沒有孰優(yōu)孰劣之分，二者均能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)?；鹩行Х峙涞哪繕?biāo)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要詳細(xì)了解DRG或DIP的功能特點(diǎn)，做好政策引導(dǎo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在實(shí)施新的支付模式之前做好必要的準(zhǔn)備工作，以便加快支付方式落地實(shí)施；對醫(yī)保支付方而言，要建立健全對二者的監(jiān)督管理體系，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化管理提供保障，達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)目的；對醫(yī)務(wù)工作者來說，要加強(qiáng)DRG與DIP相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，自覺規(guī)范診療行為，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革，還需要在國家政策層面上的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及各部門之間的協(xié)調(diào)配合。

需要強(qiáng)調(diào)的是，DIP并不完全是DRG的替代品，未來我國的醫(yī)保付費(fèi)也一定是多元復(fù)合的付費(fèi)方式。