楊晴媛，喬杰，邢志珩（通信作者）

1 天津市海河醫(yī)院 （天津 300350）；2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）；3 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室 （天津 300350）；4 天津市第一中心醫(yī)院 （天津 300192）

2010年，我國結(jié)核病耐藥率已達(dá)到42.1%[1]。耐藥性肺結(jié)核對(duì)人體肺部的破壞性強(qiáng)且治愈率低、病死率高[2]，其已成為我國結(jié)核病診治的一大難題。非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)及CT 影像特征不典型，確診難度較大，極易被臨床誤診為肺結(jié)核，影響患者的治療效果和預(yù)后[3-4]。非結(jié)核分枝桿菌菌屬中的堪薩斯分枝桿菌與結(jié)核分枝桿菌同屬于緩慢生長型分枝桿菌[4]，與其他非結(jié)核分枝桿菌肺病相比，堪薩斯分枝桿菌肺病更容易發(fā)生空洞[5]，而耐藥性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣且同樣好發(fā)空洞[6]?？八_斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核患者的臨床及影像特征雖相似，但兩者的治療方案卻存在差異，故準(zhǔn)確的鑒別診斷對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，國內(nèi)缺乏以上兩種疾病CT 影像特征比較的相關(guān)報(bào)道?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鎏旖蚴泻：俞t(yī)院2015年1月至2019年10月確診的40例堪薩斯分枝桿菌肺病和40例耐藥性肺結(jié)核患者的臨床及影像資料，旨在比較兩種疾病的CT 影像特征，以期提高臨床鑒別診斷水平，減少誤診誤治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析天津市海河醫(yī)院2015年1月至2019年10月確診的40例堪薩斯分枝桿菌肺病和40例耐藥性肺結(jié)核患者的臨床及影像資料。40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者中，男32例，女8例；年齡25～85歲，平均（46.95±16.54）歲；均符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中兩次痰培養(yǎng)為同一致病菌的35例，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性且陽性度2個(gè)“+”以上的5例；排除免疫缺陷患者。40例耐藥性肺結(jié)核患者中，男32例，女8例；年齡22～79歲，平均（46.05±15.77）歲；均符合WS 288-2017《肺結(jié)核診斷》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用BACTEC MGIT快速培養(yǎng)儀行痰結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)（試驗(yàn)采用最低抑菌濃度法），其中28例對(duì)利福平耐藥，35例對(duì)異煙肼耐藥，22例對(duì)鏈霉素耐藥，4例對(duì)乙胺丁醇耐藥；排除免疫缺陷患者。堪薩斯分枝桿菌肺病患者與耐藥性肺結(jié)核患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

儀器采用Toshiba Asteion 4層螺旋CT 掃描機(jī)和GE BrightSpeed 16層螺旋CT 掃描機(jī)?；颊呷⊙雠P位并將雙臂上舉抱頭，于患者深吸氣末屏氣時(shí)掃描，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角以下。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA，矩陣512×512，采用標(biāo)準(zhǔn)算法及高分辨算法重建，重建層厚1.50 mm，重建間隔1.50 mm。影像分析方法：由1名影像診斷醫(yī)師閱片，1名高年資影像診斷醫(yī)師復(fù)核閱片結(jié)果，觀察患者CT 圖像中病灶累及肺葉數(shù)目、分布部位；是否發(fā)生毀損肺、肺容積減小、實(shí)變、磨玻璃密度影、空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、樹芽征或小葉中心結(jié)節(jié)、纖維索條、鈣化灶，心包是否增厚或有積液，淋巴結(jié)是否增大、鈣化，胸膜是否有滲出、增厚、鈣化，測量檢出結(jié)節(jié)者最大結(jié)節(jié)平均徑（最大橫截面內(nèi)的長徑與短徑平均值）；觀察空洞分布部位及數(shù)目，空洞壁是否光滑、有無鈣化，空洞周圍是否存在衛(wèi)星灶及引流支氣管，是否發(fā)生蟲蝕樣空洞，測量檢出空洞者最大空洞洞壁最厚處、空洞腔平均徑（最大橫截面內(nèi)的長徑與短徑平均值）；觀察支氣管擴(kuò)張分布部位、類型及例數(shù)，擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)是否有黏液栓。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種疾病患者確診后首診CT 與治療后復(fù)查CT 的影像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種疾病確診后首診CT 影像特征比較

確診后首診CT 檢查時(shí)，兩種疾病的影像特征均呈雙肺多葉廣泛分布，堪薩斯分枝桿菌肺病的病變累及下葉檢出率低于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種疾病的病變累及肺葉數(shù)、左右側(cè)別及其他肺葉分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩種疾病的影像特征大體相似，堪薩斯分枝桿菌肺病的肺容積減小、實(shí)變檢出率均低于耐藥性肺結(jié)核，結(jié)節(jié)直徑小于耐藥性肺結(jié)核，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種疾病的其他影像特征檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核首診CT 影像特征比較

堪薩斯分枝桿菌肺病的下葉空洞檢出率低于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與耐藥性肺結(jié)核比較，堪薩斯分枝桿菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、鈣化少的特征，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種疾病的其他空洞影像特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核首診CT 的空洞影像特征比較

堪薩斯分枝桿菌肺病的下葉支氣管擴(kuò)張、柱狀支氣管擴(kuò)張的檢出率均低于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種疾病的其他支氣管擴(kuò)張影像特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核首診CT 的支氣管擴(kuò)張影像特征比較[例（%）]

2.2 兩種疾病治療后復(fù)查CT 影像特征比較

治療后，30例堪薩斯分枝桿菌肺病患者完成了復(fù)查CT 檢查，40例耐藥性肺結(jié)核患者均進(jìn)行了復(fù)查CT 檢查，堪薩斯分枝桿菌肺病確診后首診CT 與復(fù)查CT 的間隔時(shí)間短于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；堪薩斯分枝桿菌肺病影像隨訪好轉(zhuǎn)率高于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核治療后復(fù)查CT 影像特征比較

3 討論

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，堪薩斯分枝桿菌肺病好發(fā)于上葉，以薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、樹芽、小葉中心結(jié)節(jié)、實(shí)變?yōu)橹饕跋裉卣鱗5，8-11]；耐藥性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)多樣、累及范圍廣，多發(fā)厚壁空洞、結(jié)節(jié)、實(shí)變、索條，病程長且易出現(xiàn)毀損肺[6]。本研究結(jié)果顯示，兩種疾病確診后首診CT 的影像特征大體相似，均呈雙肺多葉廣泛分布，堪薩斯分枝桿菌肺病的病變累及下葉檢出率低于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；堪薩斯分枝桿菌肺病的肺容積減小、實(shí)變、柱狀支氣管擴(kuò)張檢出率均低于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析如下：堪薩斯分枝桿菌肺病對(duì)肺的破壞性弱，肺內(nèi)氣道通暢、支氣管破壞少，滲出性病灶易吸收，對(duì)支氣管壁的破壞性弱，故不易引起肺容積減小、實(shí)變及柱狀支氣管擴(kuò)張；而耐藥性肺結(jié)核對(duì)肺的破壞性更強(qiáng)，肺內(nèi)氣道被破壞或堵塞，漿液性或漿液纖維性炎逐漸加重，支氣管壁被破壞，導(dǎo)致發(fā)生肺容積減小、實(shí)變及柱狀支氣管擴(kuò)張[12]。本研究結(jié)果顯示，與耐藥性肺結(jié)核比較，堪薩斯分枝桿菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、少鈣化的特征，結(jié)節(jié)更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析如下：堪薩斯分枝桿菌肺病對(duì)引流支氣管破壞少，空洞腔內(nèi)壞死物能較好地引流排出，空洞壁纖維化較好，形成了光滑不易鈣化的薄壁空洞；而肺結(jié)核空洞腔內(nèi)壞死物引流不暢或引流支氣管被破壞，這會(huì)導(dǎo)致空洞壁厚、不光滑、鈣化而不易閉合，抗結(jié)核藥物難以透過較厚的空洞壁，長期低濃度藥物刺激導(dǎo)致了耐藥性肺結(jié)核的發(fā)生，隨著病情遷延不愈，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫結(jié)節(jié)逐漸增大[12]，故與堪薩斯分枝桿菌肺病相比，耐藥性肺結(jié)核的空洞壁厚、不光滑、多鈣化，結(jié)節(jié)更大。兩種疾病的其他影像特征比較大體相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病確診后首診CT 與復(fù)查CT 的間隔時(shí)間短于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明臨床觀察耐藥性肺結(jié)核變化情況所需間隔時(shí)間更長。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者確診后首診CT 與復(fù)查CT 相比，病情好轉(zhuǎn)在影像上主要表現(xiàn)為實(shí)變范圍縮小或空洞壁變薄或空洞腔縮小、閉合，體現(xiàn)了滲出性病變吸收、空洞愈合的趨勢，病情進(jìn)展在影像上主要表現(xiàn)為實(shí)變范圍擴(kuò)大或空洞壁變厚或空洞腔增大，體現(xiàn)了滲出性病變、空洞不愈惡化的趨勢。本研究結(jié)果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病影像隨訪好轉(zhuǎn)率高于耐藥性肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再次提示堪薩斯分枝桿菌肺病對(duì)肺的破壞性弱、預(yù)后好，耐藥性肺結(jié)核對(duì)肺的破壞性強(qiáng)、預(yù)后差。

既往研究表明，堪薩斯分枝桿菌肺病患者對(duì)利福平敏感[4，13]，肺結(jié)核患者對(duì)異煙肼、鏈霉素耐藥率較高，其中復(fù)治患者對(duì)利福平耐藥率較高[1]，這與rpoB 基因81bp熱點(diǎn)區(qū)域531和526位點(diǎn)突變有關(guān)[14]。因此，與耐藥性肺結(jié)核不同的是，堪薩斯分枝桿菌肺病的治療推薦使用利福平和大環(huán)內(nèi)酯類藥物[4]。

既往有不少研究對(duì)非結(jié)核分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核的影像特征進(jìn)行比較，但不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像特征不盡相同，目前仍缺乏更為細(xì)致的比較研究。本研究的不足之處在于樣本量較少，結(jié)果存在一定的局限性，日后需增大樣本量，做進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結(jié)核的臨床及影像特征雖相似，但也存在著一定的差異性。堪薩斯分枝桿菌肺病的病變累及下葉檢出率低于耐藥性肺結(jié)核；肺容積減小、實(shí)變、下葉空洞、下葉支氣管擴(kuò)張、柱狀支氣管擴(kuò)張檢出率均低于耐藥性肺結(jié)核；與耐藥性肺結(jié)核比較，堪薩斯分枝桿菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、少鈣化的特征，結(jié)節(jié)直徑小，預(yù)后較好。臨床應(yīng)提高對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí)，掌握其CT 影像特征，及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷，以選擇可靠的治療方案，減少誤診、誤治。