張薇，魯旭

1 南開大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科 （天津 300222）；2 天津市第三中心醫(yī)院口腔科 （天津 300170）

近年來(lái)，隨著口腔新材料、新技術(shù)的發(fā)展，以及口腔醫(yī)師對(duì)牙髓生物學(xué)行為的深入研究，越來(lái)越多的醫(yī)師在治療乳磨牙齲源性露髓，尤其是深齲或可復(fù)性牙髓炎患牙時(shí)，會(huì)優(yōu)先考慮直接蓋髓以保留活髓患牙。牙髓組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，齲壞露髓并不一定會(huì)使牙髓發(fā)生不可逆的改變，尤其是當(dāng)被臨床診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎時(shí)，待去除患牙的刺激后，牙髓仍可能恢復(fù)正常狀態(tài)[1-2]。同時(shí)，新型蓋髓材料的發(fā)展也極大地提高了直接蓋髓的成功率，如三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物陶瓷材料iRoot BP、生物活性牙本質(zhì)替代材料Biodentin 等被證實(shí)有良好的生物相容性、密封性能、抗菌性和生物誘導(dǎo)特性[3]。臨床研究顯示，將MTA 作為蓋髓劑進(jìn)行恒牙直接蓋髓的成功率可達(dá)80%～90%[4-5]。 但關(guān)于乳磨牙直接蓋髓的研究較少，同時(shí)將新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus 用于乳磨牙直接蓋髓也缺乏前瞻性研究，基于此，本研究將MTA 和iRoot BP Plus 作為蓋髓劑，對(duì)98顆齲壞的乳磨牙進(jìn)行直接蓋髓，術(shù)后隨訪18個(gè)月，并評(píng)價(jià)療效，旨在為兒童乳磨牙臨床診療提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年1月于南開大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科就診的58例乳牙深齲患兒[98顆患牙（均為乳磨牙，且處于牙根穩(wěn)定期，即乳磨牙牙根形成后到吸收前這一階段；術(shù)前均被診斷為深齲伴正常牙髓或可復(fù)性牙髓炎）]，其中男25例（43顆患牙），女33例（55顆患牙）；年齡3.5～8.0歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組30例（49顆患牙）和試驗(yàn)組28例（49顆患牙）。對(duì)照組男14例，女16例；年齡4.0～8.0歲，平均（6.15±0.25）歲。試驗(yàn)組男11例，女17例；年齡3.5～8.0歲，平均（6.05±0.28）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得南開大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有治療患兒家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全身無(wú)系統(tǒng)性疾病且牙根處于穩(wěn)定期，即不存在生理性吸收；患牙無(wú)自發(fā)痛、夜間痛、放射性疼痛；患牙無(wú)叩痛，牙齦無(wú)紅腫、瘺管，牙齒不松動(dòng)；偶有食物嵌塞痛、冷熱刺激敏感，為一過性，牙髓活力測(cè)試（冷測(cè)）正?；蛞贿^性敏感；患牙去凈腐質(zhì)后有露髓點(diǎn)，為針尖大小，直徑＜0.5 mm，無(wú)明顯滲血；患牙齲壞低密度暗影近髓，牙根無(wú)內(nèi)外吸收，牙周膜、根尖周無(wú)異常病變，恒牙胚硬骨板無(wú)破壞。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自發(fā)痛或激發(fā)痛史，即冷熱酸甜刺激后疼痛明顯，且持續(xù)一段時(shí)間才能緩解；患牙有叩痛；患牙腐質(zhì)去凈后，露髓孔較大，或有自發(fā)性出血。

1.2 方法

所有患兒均由同一位醫(yī)師治療，先常規(guī)使用阿替卡因腎上腺素注射液（商品名碧蘭麻）局部麻醉患牙后，上橡皮障隔濕，使用無(wú)菌高速渦輪鉆去腐，預(yù)備洞型，然后使用低速鎢鋼球鉆去腐，去凈洞壁腐質(zhì)至近髓處時(shí)，再次更換無(wú)菌器械去凈腐質(zhì)，可見露髓孔，為針尖大小，直徑＜0.5 mm，無(wú)自發(fā)性出血，隨后將治療計(jì)劃告知患兒家屬并簽署知情同意書；治療時(shí)用無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液沖洗窩洞，用無(wú)菌棉球擦拭窩洞并輕吹拭干。對(duì)照組用探針將預(yù)調(diào)拌的ProRoot MTA（Dentsply 公司，美國(guó)）輕輕置于穿髓處，且以無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液棉球輕壓覆蓋穿髓孔；試驗(yàn)組使用預(yù)混型膏狀生物陶瓷材料iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix Inc.，加拿大）直接蓋髓。兩組蓋髓厚度均為1.0～1.5 mm，覆蓋范圍為露髓孔邊緣擴(kuò)展1.0 mm 的健康牙本質(zhì)，并用Lime-Lite 光固化墊底材料（Pulpdent，美國(guó)）薄層完全覆蓋蓋髓劑，固化20 s，且即刻行復(fù)合樹脂Z350（3M，美國(guó)）黏結(jié)修復(fù)，修整外形，調(diào)頜并拋光。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)后2周及3、6、12、18個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行復(fù)查，并囑家屬不適隨診。復(fù)查的主要內(nèi)容如下：患兒主觀癥狀和臨床檢查，包括視診（充填體是否完好，牙齦是否正常，有無(wú)紅腫、瘺管）、探診（充填體邊緣是否密合，有無(wú)繼發(fā)齲）、叩診（患牙有無(wú)叩痛）、松動(dòng)度檢查（患牙有無(wú)松動(dòng)）以及牙周檢查（患牙牙周有無(wú)紅腫、出血、牙周袋）；牙髓活力測(cè)試；根尖X 線片檢查（術(shù)后2周除外，根尖有無(wú)透射影，根尖有無(wú)內(nèi)外吸收，恒牙胚硬骨板是否完好，牙本質(zhì)橋形成情況）。直接蓋髓成功：患兒無(wú)不適主訴，患牙充填體完好，無(wú)松動(dòng)、叩痛，牙髓活力正常，牙齦無(wú)紅腫、瘺管，X 線片顯示根尖無(wú)透射影，牙根無(wú)內(nèi)外吸收，恒牙胚硬骨板連續(xù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較

納入的58例患兒有2例失訪，共56例（96顆患牙，每組48顆）完成隨訪，術(shù)后6、12、18個(gè)月，兩組直接蓋髓成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較[顆（%）]

2.2 兩組術(shù)后牙本質(zhì)橋形成情況比較

X 線片顯示，術(shù)后12、18個(gè)月，兩組牙本質(zhì)橋形成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后牙本質(zhì)橋形成情況比較[顆（%）]

2.3 兩組術(shù)后牙冠變色情況比較

術(shù)后18個(gè)月，對(duì)照組48顆（100.00%）患牙均發(fā)生了牙冠變色，試驗(yàn)組患牙均未發(fā)生牙冠變色，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=96.000，P＜0.05）。

3 討論

由于乳牙牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)薄，礦化程度低，抗酸能力差，導(dǎo)致很多患兒家屬在發(fā)現(xiàn)齲齒就診時(shí)已發(fā)展為深齲，而深齲去腐時(shí)露髓是臨床上很常見的情況。對(duì)于齲源性露髓的乳磨牙，以往臨床多采用乳牙根管治療術(shù)，但由于乳牙根充材料具有可吸收性，在治療后的2～3年會(huì)出現(xiàn)乳牙牙根過早吸收的情況，導(dǎo)致乳牙早失，從而影響繼承恒牙的正常萌出[6-7]。

近年來(lái)，隨著研究的深入以及新型蓋髓材料的出現(xiàn)，越來(lái)越多的醫(yī)師愿意嘗試保存活髓。本研究將診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的乳磨牙隨機(jī)分為兩組，分別用MTA 和iRoot BP Plus 進(jìn)行直接蓋髓，并追蹤觀察療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月，對(duì)照組直接蓋髓成功率為93.75%，試驗(yàn)組為95.83%，術(shù)后18個(gè)月，直接蓋髓成功率有所降低，但試驗(yàn)組仍高達(dá)91.67%，說明采用iRoot BP Plus 進(jìn)行直接蓋髓對(duì)于深齲或可復(fù)性牙髓炎的乳磨牙是切實(shí)可行的，與以往關(guān)于MTA 和Biodentin 用于恒牙蓋髓時(shí)的研究結(jié)果相似[8-11]。2019年，美國(guó)兒童牙科協(xié)會(huì)修訂了關(guān)于無(wú)癥狀乳牙深齲的治療指南，建議嘗試保留活髓治療，但應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇、治療過程中的感染控制以及蓋髓材料的選擇。

直接蓋髓成功的關(guān)鍵包含以下幾個(gè)方面：適應(yīng)證的把控；術(shù)中感染的嚴(yán)格控制；蓋髓材料的選擇以及良好的冠方封閉。其中，直接蓋髓的適應(yīng)證為診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的患牙，與之對(duì)應(yīng)的牙髓組織學(xué)狀態(tài)為無(wú)炎癥或僅為局部血管擴(kuò)張，并無(wú)組織壞死和細(xì)菌侵入[1-2]。對(duì)牙髓狀態(tài)的判斷依賴于術(shù)前患兒的主訴和臨床檢查，只有符合深齲或可復(fù)性牙髓炎診斷的才可納入研究，即術(shù)前無(wú)任何自發(fā)痛史，患牙無(wú)叩痛，牙齦無(wú)紅腫、瘺管，牙齒不松動(dòng)，牙髓活力正?；蛞贿^性敏感，X 線片顯示根尖周無(wú)任何異常。同時(shí)，本研究要求去凈腐質(zhì)后的露髓孔直徑＜0.5 mm，且無(wú)自發(fā)性出血，因?yàn)檠浪杪端杩椎某鲅闆r可反映牙髓炎癥狀態(tài)，一般認(rèn)為出血越多，牙髓感染越嚴(yán)重。本研究根據(jù)歐洲牙髓病學(xué)會(huì)（European Society of Endodontology，ESE）推薦的活髓保存感染控制方案，在治療過程中，使用橡皮障隔濕，去腐至近髓處時(shí)更換無(wú)菌器械，去凈腐質(zhì)蓋髓前使用無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液沖洗等，過程中遵循了無(wú)菌和微創(chuàng)的原則，嚴(yán)格控制了感染，并減少了對(duì)牙髓的刺激，提高了直接蓋髓的成功率。

iRoot BP Plus 作為一種新興的生物活性蓋髓材料，由硅酸鈣、硫酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸氫鈣和填料按一定的比例組成，是一種預(yù)混即用的親水納米生物陶瓷材料，其生物學(xué)和理化性能與MTA 相似，封閉性好，且具有良好的生物相容性與抑菌性能以及一定的促進(jìn)組織再生的能力。有研究表明，iRoot BP Plus 可促進(jìn)牙髓細(xì)胞分化成牙本質(zhì)，進(jìn)而起到保護(hù)牙髓的作用[12-14]。王霄燕等[15]的臨床研究將iRoot BP Plus 用于乳磨牙活髓切斷術(shù)中，結(jié)果顯示，術(shù)后18個(gè)月的成功率高達(dá)98.4 %。Shi 等[16]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，可將iRoot BP Plus 與MTA用于直接蓋髓且兩者效果相似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、18個(gè)月，iRoot BP Plus 的直接蓋髓成功率均略高于MTA，但兩者比較無(wú)顯著差異，與以上研究結(jié)果相似。但由于iRoot BP Plus 操作方便，無(wú)需調(diào)拌，更推薦用于臨床。

本研究X 線片顯示，術(shù)后12、18個(gè)月，兩組牙本質(zhì)橋形成率比較無(wú)顯著差異，但本研究并未將牙本質(zhì)橋形成當(dāng)作直接蓋髓成功的指標(biāo)，是因?yàn)檠辣举|(zhì)橋的概念備受爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為， 牙本質(zhì)橋是通過組織學(xué)研究識(shí)別的，并不能通過影像學(xué)檢查來(lái)作出準(zhǔn)確的判斷[17]。本研究直接蓋髓后即刻行復(fù)合樹脂修復(fù)外形，在縮短治療療程的同時(shí)，極大地保證了冠方封閉，提高了成功率，同時(shí)也為觀察牙齒變色情況提供了便利，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后18個(gè)月，對(duì)照組48顆患牙均發(fā)生了牙冠變色，試驗(yàn)組患牙均未發(fā)生牙冠變色。作為蓋髓劑，雖然MTA 與iRoot BP Plus 具有相似的治療效果，但其操作性差，且存在使牙冠變色等不足，而新型蓋髓材料iRoot BP Plus 很好地解決了上述問題，節(jié)省了操作時(shí)間，尤其對(duì)于低齡配合度不高的患兒，更便于臨床操作。

綜上所述，對(duì)于診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的乳磨牙，使用MTA 或iRoot BP Plus 進(jìn)行直接蓋髓治療均可取得較好的臨床療效，但iRoot BP Plus 臨床操作性強(qiáng)，且不會(huì)引起牙冠變色，更推薦臨床使用。但由于本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間短，未來(lái)還需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步研究驗(yàn)證。