深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是外科手術(shù)中和術(shù)后常見的并發(fā)癥

。深靜脈血栓形成影響病人的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡

。因此，護(hù)理人員對外科住院病人進(jìn)行血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估，并以此制定個(gè)性化的血栓預(yù)防措施尤為關(guān)鍵。護(hù)理本科生作為未來護(hù)理事業(yè)的有力后備軍，如何讓其在外科護(hù)理實(shí)習(xí)過程中正確掌握預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理是本研究的重要目標(biāo)?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要：(2010—2020年)》

指出，為實(shí)現(xiàn)教育信息化和現(xiàn)代化發(fā)展，現(xiàn)代教育應(yīng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以學(xué)生為中心，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，調(diào)動學(xué)生的積極性，倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式、討論式和參與式教學(xué)，幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》

提出，為提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量，護(hù)理教育應(yīng)強(qiáng)調(diào)以需求為導(dǎo)向，崗位勝任力為核心，不斷優(yōu)化及強(qiáng)化臨床實(shí)踐的各教學(xué)環(huán)節(jié)。深靜脈血栓的預(yù)防是實(shí)踐性非常強(qiáng)的專題，其教學(xué)目的是培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維和操作技術(shù)，促進(jìn)護(hù)生理論與實(shí)踐的有效結(jié)合。于是，有學(xué)者提出可采取混合式的教學(xué)模式，即翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊。通常傳統(tǒng)的教學(xué)流程通過教師課堂講授+學(xué)生課后作業(yè)完成，而翻轉(zhuǎn)課堂相較于傳統(tǒng)教學(xué)流程則在于時(shí)間和空間上的改變，其本質(zhì)是通過重新構(gòu)建課堂內(nèi)外的2種教學(xué)環(huán)境來達(dá)到技術(shù)促進(jìn)教學(xué)的目的

。工作坊是一種參與式、互動式、體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)模式,由于其形式靈活、主題鮮明、時(shí)間緊湊,逐漸成為一種讓學(xué)校及社會中各類群體均認(rèn)可的輔導(dǎo)模式

。本研究將探討“翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊”混合式教學(xué)模式在預(yù)防深靜脈血栓中的實(shí)施效果，以期找到更好地提高本科護(hù)生預(yù)防血栓的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月-2020年5月在我院外科實(shí)習(xí)的108名護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生為研究對象。采用整群抽樣方法抽取普通外科5個(gè)科室的54名實(shí)習(xí)護(hù)生為對照組，3個(gè)骨科和2個(gè)神經(jīng)外科的54名實(shí)習(xí)護(hù)生為觀察組。對照組女48人，男6人，年齡21～25(22.48±0.95)歲；觀察組女47人，男7人，年齡21～26(22.19±1.26)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

秀容月明又是一驚，這怎么可能？但細(xì)細(xì)想來，娘說的未嘗沒有道理。記得第一次見到喬瞧，他被淋了一身的水，越秀把手帕遞給自己，含羞帶笑；去年他發(fā)燒，喬瞧把藥送來，正巧外面有人牽著狗帶著網(wǎng)來捕黃鼠狼，她想去看熱鬧，就對越秀說“你來替我喂藥”，說完就走了，越秀留下來，忙了半天，昏昏沉沉中，他發(fā)現(xiàn)越秀在凝視自己，那眼神，充滿了關(guān)切和憐愛……難道她真的喜歡自己？

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 觀察組

采用“翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊”線上理論+實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合的混合式教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)干預(yù)包括理論預(yù)習(xí)和科內(nèi)臨床深靜脈血栓預(yù)防2個(gè)階段。

1.2.1.1 理論預(yù)習(xí)階段

頂崗實(shí)習(xí)是高職院校推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。高職學(xué)生深入生產(chǎn)一線，參加實(shí)際工作，具體的有兩種類型：一是生產(chǎn)教學(xué)實(shí)習(xí)型，這種實(shí)習(xí)的時(shí)間比較短，有著很強(qiáng)的季節(jié)性或者專業(yè)特殊性，一般一個(gè)月左右，主要是反哺課堂教學(xué)，也是校內(nèi)教學(xué)的延伸，學(xué)生進(jìn)行了部分專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)；二是畢業(yè)頂崗實(shí)習(xí)型，這種實(shí)習(xí)的時(shí)間稍長，通常是第五學(xué)期末和第六學(xué)期的畢業(yè)頂崗實(shí)習(xí)，學(xué)生基本已經(jīng)完成校內(nèi)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程，通過校園人才招聘會選擇了有意向的企事業(yè)單位進(jìn)行實(shí)習(xí)。

金融影響實(shí)體經(jīng)濟(jì)的基本理論依據(jù)是金融發(fā)展理論，主要包括金融結(jié)構(gòu)理論、金融抑制和金融深化理論等。隨著研究的深入，特別是2008年全球金融危機(jī)以后，學(xué)者們認(rèn)識到金融規(guī)模的擴(kuò)張是有邊際的，即金融發(fā)展水平超過了一定邊界后，其對經(jīng)濟(jì)增長的作用很有限，甚至沒有作用。探索金融系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)對經(jīng)濟(jì)的影響成為新的研究熱點(diǎn)。隨著我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)進(jìn)入深化調(diào)整期，更需要新型投資、新型消費(fèi)和技術(shù)創(chuàng)新的支持。研究金融結(jié)構(gòu)如何適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)新形勢，特別是如何通過技術(shù)進(jìn)步影響產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級，無疑具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

太陽能制冷系統(tǒng)設(shè)備具有手動調(diào)試和自動運(yùn)行兩種工作模式。設(shè)備上電后觸摸屏進(jìn)入調(diào)試模式，用于調(diào)試系統(tǒng)中所有電機(jī)的狀態(tài)是否正常，是否按照要求運(yùn)行。待所有電機(jī)調(diào)試完成后，方可進(jìn)入到自動運(yùn)行模式，開始運(yùn)行集熱系統(tǒng)和制冷系統(tǒng)，利用太陽能進(jìn)行制冷。

在入科前各進(jìn)行1學(xué)時(shí)的線上理論教學(xué)和線下實(shí)踐教學(xué)。該階段混合式教學(xué)包括入科前線上自主學(xué)習(xí)，課中精講、分組討論、案例分析，課后在線測驗(yàn)。線上理論教學(xué)內(nèi)容包括深靜脈血栓的基礎(chǔ)知識、深靜脈血栓常見的發(fā)生原因、類型和部位等。線下實(shí)踐教學(xué)由臨床帶教老師選取臨床病例(包括入院、術(shù)前、術(shù)后和出院)進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)，提高護(hù)生對已學(xué)知識的應(yīng)用能力。

1.2.2 對照組

采用集中理論講授和臨床實(shí)習(xí)帶教。主要包括入科時(shí)集中講授血栓相關(guān)理論知識及臨床深靜脈血栓預(yù)防知識2學(xué)時(shí)和在輪轉(zhuǎn)病區(qū)臨床實(shí)習(xí)，理論教學(xué)內(nèi)容同于觀察組。護(hù)生嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)要求完成臨床實(shí)習(xí)的各項(xiàng)任務(wù)。臨床教師在常態(tài)教學(xué)的同時(shí)，強(qiáng)化護(hù)生臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)評估及防范的能力，并針對護(hù)生提出的疑難問題給予解答。

1.2.1.2 科內(nèi)臨床深靜脈血栓預(yù)防階段

1.3.1 護(hù)生理論成績及操作技能

本階段以工作坊教學(xué)模式為主體。該階段混合式教學(xué)包括護(hù)理實(shí)踐操作前的自助在線學(xué)習(xí)，護(hù)生主導(dǎo)小講課、案例分析、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估臨床實(shí)踐，出科在線考核。臨床深靜脈血栓預(yù)防的教學(xué)內(nèi)容主要包括導(dǎo)致血栓發(fā)生的臨床指標(biāo)、臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)評估的常用評估表(Caprini評分表)、規(guī)范化血栓評估流程、頻次和注意事項(xiàng)、預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防指引、臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施、評估和護(hù)理中常見問題及處理方法等。案例分析及血栓風(fēng)險(xiǎn)評估臨床實(shí)踐包括：①入科第1天，由病房的總帶教老師對護(hù)生進(jìn)行臨床深靜脈血栓預(yù)防的教學(xué)內(nèi)容理論培訓(xùn)；②每周三，在線學(xué)習(xí)臨床深靜脈血栓預(yù)防知識微課，微課后布置學(xué)習(xí)任務(wù)，護(hù)生需按時(shí)完成測試任務(wù)；③每周六，進(jìn)行由護(hù)生主導(dǎo)的臨床深靜脈血栓預(yù)防小講課，護(hù)生對老師選取病例進(jìn)行病例分析和臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)評估等，共40 min，每次病例分析和臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)評估后，帶教教師組織護(hù)生進(jìn)行點(diǎn)評和討論。若護(hù)生在分管病人的風(fēng)險(xiǎn)評估過程中遇到疑惑，可通過線上或者線下的方式向帶教老師求助，老師需及時(shí)予以指導(dǎo)和反饋。

1.3 效果評價(jià)

2012年區(qū)政府委托北京達(dá)沃斯巔峰旅游規(guī)劃設(shè)計(jì)院編制了《重慶涪陵.武陵山旅游度假區(qū)總體規(guī)劃(2012-2022)》，武陵山鄉(xiāng)政府委托涪陵區(qū)規(guī)劃勘測設(shè)計(jì)院編制了《重慶市涪陵區(qū)武陵山鄉(xiāng)總體規(guī)劃(2012-2020)》，武陵山旅游度假區(qū)將充分利用區(qū)位優(yōu)勢，挖掘自身特色，通過差異化打造，區(qū)域聯(lián)動發(fā)展，有機(jī)融入大武陵山旅游圈[4]。

采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評價(jià)兩組自我效能感，GSES共10個(gè)條目，每個(gè)條目回答“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”“完全正確”依次計(jì)1分、2分、3分、4分?？偡?0～40分，得分越高，說明護(hù)生的自我效能感越強(qiáng)。王才康等

在大學(xué)生中對中文版GSES進(jìn)行了信效度檢測，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，分半信度為0.90。

1.3.2 護(hù)生自我效能感

①理論成績：由研究者根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)深靜脈血栓護(hù)理知識、態(tài)度調(diào)查表，包括知識維度(18個(gè)條目)和態(tài)度維度(5個(gè)條目)，共23個(gè)條目。知識維度為單選題和多選題，每題答對計(jì)1分，總分0～18分，得分越高說明護(hù)生對深靜脈血栓預(yù)防知識掌握越好。態(tài)度維度采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”計(jì)1～4分，條目5為反向計(jì)分，總分5～20分，得分越高說明護(hù)生對預(yù)防深靜脈血栓的態(tài)度越積極。調(diào)查表總分為知識和態(tài)度維度得分之和。②操作技能：教師選擇1例存在深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的病人，首先，由護(hù)生采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表評估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)程度，然后由教師采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估，最后比較護(hù)生與帶教老師評估的一致性，如與帶教老師評價(jià)一致，則認(rèn)為操作技能合格。合格率=合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力

采用張喜琰等

編制的護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表評價(jià)兩組自主學(xué)習(xí)能力。該量表包括合作能力(5個(gè)條目)、信息素質(zhì)(6個(gè)條目)、學(xué)習(xí)動機(jī)(8個(gè)條目)、自我管理能力(11個(gè)條目)4個(gè)維度，共30個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，從“完全符合”到“完全不符合”計(jì)5～1分，總分30～150分，得分越高表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82，總分半系數(shù)為0.78，表明其內(nèi)在一致性較好。

1.3.4 病人深靜脈血栓預(yù)防知識掌握程度及滿意度

①病人深靜脈血栓預(yù)防知識掌握程度：由研究者自行設(shè)計(jì)，共10個(gè)條目，條目內(nèi)容主要根據(jù)深靜脈血栓基本預(yù)防的內(nèi)容制定，每題1分，總分為0～10分，得分越高，說明病人對深靜脈血栓預(yù)防知識的掌握越好；②滿意度：評估病人對兩組護(hù)生進(jìn)行深靜脈血栓健康教育和功能鍛煉指導(dǎo)的滿意程度，包括“不滿意”“基本滿意”“非常滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生理論成績及操作技能(見表1)

2.2 護(hù)生自我效能感(見表2)

2.3 護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力(見表3)

2.4 病人深靜脈血栓預(yù)防知識掌握情況(見表4)

2.5 病人滿意度(見表5)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)教學(xué)，混合式教學(xué)能更有效提高護(hù)生深靜脈血栓的臨床預(yù)防能力。本研究觀察組以護(hù)生為中心，集合學(xué)校及臨床優(yōu)勢教學(xué)資源，整合傳統(tǒng)線下教學(xué)與現(xiàn)代信息技術(shù)下的線上教學(xué)教學(xué)模式

，讓護(hù)生的積極性、主動性與創(chuàng)造性得到最大限度的激發(fā)

，加強(qiáng)深靜脈血栓知識的理解、風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防的掌握，逐步提高其臨床思維能力。深靜脈血栓預(yù)防的教學(xué)重在培養(yǎng)護(hù)生將所學(xué)的理論知識運(yùn)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，降低病人深靜脈血栓的發(fā)生率，促進(jìn)病人的快速康復(fù)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，深靜脈血栓預(yù)防教學(xué)主要存在教學(xué)模式單一、內(nèi)容陳舊、考評缺失等問題。課堂面授通常對相關(guān)理論知識進(jìn)行不斷強(qiáng)化，而護(hù)生的接受及理解能力不盡相同，當(dāng)臨床中需要運(yùn)用相關(guān)知識時(shí)，護(hù)生并不能很好地將所學(xué)理論體現(xiàn)到實(shí)踐當(dāng)中，這是護(hù)理教育一直來的薄弱環(huán)節(jié)。現(xiàn)代化信息技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已十分普及，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源也更為豐富。新的教學(xué)平臺及資源來源為本研究的教學(xué)改革提供了可行性，而小班化教學(xué)尤其符合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)要求。本研究積極發(fā)揮翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢，跨越了教學(xué)在空間及時(shí)間上的局限性，通過先學(xué)后教組織形式的變革，有效利用信息資源手段完成知識傳授及自主學(xué)習(xí)。以護(hù)生為中心，以課堂答疑及工作坊等互動、互學(xué)的方式解決傳統(tǒng)教學(xué)中知識轉(zhuǎn)化及吸收的問題，同時(shí)更為重視護(hù)生的個(gè)性化差異和個(gè)體發(fā)展，增強(qiáng)了護(hù)生之間、師生之間的互動互學(xué)，護(hù)生在課堂中的參與度會有很大提升，促進(jìn)了護(hù)生理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人才培養(yǎng)的目標(biāo)?？梢?，“翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊”的混合式教學(xué)模式符合現(xiàn)代教育教學(xué)的發(fā)展定律，有效彌補(bǔ)了教學(xué)模式單一的不足。本研究混合式教學(xué)模式，最大限度地整合多種教學(xué)方法，知識傳遞階段的教學(xué)思路更合理、清晰，促進(jìn)護(hù)生理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，不斷提高護(hù)生的崗位勝任力。面對現(xiàn)存的教學(xué)形態(tài)，采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊的新型混合式教學(xué)模式對提高護(hù)生預(yù)防深靜脈血栓的能力具有較大的可行性。

講評時(shí)，我采用“兵教兵”與“師教兵”相結(jié)合的方式，對于錯誤率低的題目，由平臺隨機(jī)挑選答對的學(xué)生進(jìn)行講評，而對于錯誤率高的題目，由我講評，進(jìn)行究因和糾錯。講評完后，我再推送“預(yù)習(xí)檢測”答案解析，讓學(xué)生深化理解，對于仍不明白的學(xué)生可在“提問區(qū)”進(jìn)行提問，課后對提問的學(xué)生再給予指導(dǎo)。

4 小結(jié)

綜上所述，“翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊”混合式教學(xué)有利于整合線上及線下教學(xué)優(yōu)勢，能更好地提升實(shí)習(xí)護(hù)生預(yù)防外科圍術(shù)期病人深靜脈血栓的理論知識及操作能力，提升自我效能，并提高病人滿意度。深靜脈血栓的評估與預(yù)防是外科護(hù)理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，而常態(tài)化教學(xué)形式，如純粹的理論講授或滿堂灌的形式，已不能滿足臨床護(hù)理工作的需求，將理論與實(shí)踐有效結(jié)合才是最佳的教學(xué)模式。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式因其較為獨(dú)特的以促進(jìn)學(xué)生自學(xué)為主的教學(xué)方式和良好的教學(xué)效果，已經(jīng)逐步走進(jìn)我國高校課題并成為近年來教育研究者關(guān)注的熱點(diǎn)

。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合工作坊作為一種較為新穎的參與式教學(xué)模式在護(hù)理教學(xué)活動領(lǐng)域中尚處于起步階段。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與工作坊相結(jié)合，探討混合式教學(xué)模式對本科護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、自我效能，感和臨床實(shí)踐能力的影響，進(jìn)一步完善該教學(xué)模式，為其他研究者的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

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