孟志云，劉瑞清，厲兆春，王斌

濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000

膿毒癥是感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可引起多臟器功能障礙甚至危及生命。近些年，膿毒癥發(fā)病率呈上升趨勢，病死率居高不下[1]。約 1/3 以上的膿毒癥患者可伴發(fā)有急性腎損傷(acute renal injury，AKI)，膿毒癥所致急性腎損傷患者致死率可達(dá)70%[2]。目前，西醫(yī)治療對AKI的常用方法包括抗感染、營養(yǎng)支持、擴血管、血液凈化等，但整體療效并不理想[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥所致急性腎損傷的優(yōu)勢已在既往研究中得到證實[4-5]。筆者采用三黃瀉心湯聯(lián)合西藥治療膿毒癥所致急性腎損傷，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇濰坊市中醫(yī)院腎病科及重癥監(jiān)護室于2019年3月至2020年3月收治的81例膿毒癥所致急性腎損傷患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組42例和對照組39例。對照組男21例，女18例；年齡(49.3±10.6)歲；病程(4.3±2.1) d。觀察組男23例，女19例；年齡(51.8±11.6)歲；病程(4.7±2.3) d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①膿毒癥符合《2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[6]；②AKI符合2012年KDIGO臨床指南標(biāo)準(zhǔn)[7]；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①慢性腎病者；②腎移植術(shù)后；③由尿道梗阻、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎血管炎等引起的急性腎損傷。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組根據(jù)患者病情給予補液、去甲腎上腺素升高血壓、胰島素控制血糖、根據(jù)藥敏試驗抗感染等常規(guī)基礎(chǔ)治療和連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，在進行治療前，先準(zhǔn)備好連續(xù)性血液凈化濾器、血液濾過器及配套管路。具體操作方法：對患者進行靜脈穿刺，建立血管通路、留置導(dǎo)管，使用1 000 mL的生理鹽水沖管，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式行血液凈化治療，連續(xù)治療2次，2次治療的間隔時間為1～1.5 d。然后，輸注置換液4 000 mL，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整在置換液中加入氯化鉀的劑量。每小時輸注125 mL質(zhì)量濃度5%的碳酸氫鈉注射液，并根據(jù)血氣分析的結(jié)果為其調(diào)整此藥液的注射量。結(jié)合患者的病情為其選擇進行CRRT的時間。如果患者機體出現(xiàn)高分解代謝的情況，應(yīng)對其進行 24 h 不間斷的腎臟替代治療。

1.4.2 觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用三黃瀉心湯加味，具體藥物組成：黃連6 g，黃芩12 g，大黃6 g，桂枝10 g，甘草12 g，乳香、沒藥各10 g，白及9 g，大棗10 g。加水1 000 mL煎至500 mL，再加水500 mL，復(fù)煎至400 m L，早晚各200 mL分服，昏迷或吞咽困難者用鼻飼的方法服藥。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(sepsis related organ failure assessment，SOFA)、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分。APACHEⅡ評分包含年齡因素、慢性健康狀況、急性生理指標(biāo)3項分值，總分 0～71分。SOFA評分包含呼吸、凝血功能、肝臟、心血管、神經(jīng)、腎臟6類器官功能狀態(tài)的評估，每項評分范圍為0～4分，任一器官功能評分≥2分即診斷為該器官功能障礙；評分≥3分即診斷為該器官功能衰竭。檢測兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、中性粒細(xì)胞明膠相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocali，NGAL)、尿腎損傷因子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平變化情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定。痊愈：臨床癥狀與體征完全消失，每日尿量>1 000 mL，在普通飲食情況下，血肌酐<177 μmol·L-1。顯效：臨床癥狀與體征消失，每日尿量>1 000 mL，血肌酐明顯下降，腎功能改善一度以上尚未完全恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀與體征基本消失，每日尿量>400 mL，血肌酐有一定下降，腎功能有一定改善。無效：各項指標(biāo)無改善或有惡化者。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組急性腎損傷患者治療前后SOFA、APACHEⅡ評分比較兩組患者治療后APACHEⅡ、SOFA評分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組急性腎損傷患者治療前后 SOFA、APACHEⅡ評分比較 分)

2.2 兩組急性腎損傷患者治療前后炎癥因子水平比較兩組患者治療后TNF-α、IL-18水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組急性腎損傷患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組急性腎損傷患者治療前后NGAL、KIM-1、Cys-C水平比較兩組患者治療后NGAL、KIM-1、Cys-C水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組急性腎損傷患者治療前后NGAL、KIM-1、Cys-C水平比較

2.4 兩組急性腎損傷患者臨床療效比較觀察組有效率為85.71%，對照組有效率為66.67%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組急性腎損傷患者臨床療效比較 例

3 討論

膿毒癥是由感染誘發(fā)，可通過炎癥免疫反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、凝血異常、血流動力學(xué)異常等復(fù)雜的病理生理機制引起危及生命的多器官功能障礙[9-10]。30%～50% 的膿毒癥患者可發(fā)生AKI，而引起AKI的原因中膿毒癥占50%[11-12]。西醫(yī)多應(yīng)用抗生素治療膿毒癥，并有了長足發(fā)展，但依然沒有改變膿毒癥的高致死率[13]。

嚴(yán)重感染引起的炎癥反應(yīng)失衡，并啟動炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致免疫紊亂，是膿毒癥所致急性腎損傷的重要機制[14]。TNF-α、IL-18是人體內(nèi)重要的炎癥因子，TNF-α可以啟動其他細(xì)胞因子，通過促進黏附因子表達(dá)、增加與內(nèi)皮黏附作用來擴大炎癥信號，引發(fā)AKI[15]。IL-18作為炎癥級聯(lián)反應(yīng)的上游炎癥因子，可以誘導(dǎo)TNF-α合成，具有減少血栓形成、增強黏附作用、擴大炎癥效應(yīng)等作用，參與了膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，其血清含量與病死率成正比[16]；IL-18 通過誘導(dǎo)激活中性粒細(xì)胞參與腎臟炎癥反應(yīng)，當(dāng)腎臟損傷時，近端腎小管合成分泌IL-18增加[17]。APACHEⅡ評分在臨床上廣泛應(yīng)用于病死率評估，在膿毒癥患者的預(yù)后評估中有重要意義，SOFA 評分通過對6個器官的評估來明確治療效果和病情程度，兩個評分系統(tǒng)分值越高提示病情越重[18]。在AKI超早期，NGAL在遠(yuǎn)端腎上皮細(xì)胞表達(dá)并通過尿液排除，尿中NGAL含量可以反映腎損傷程度[19]；中毒性AKI和缺血性AKI發(fā)生時，KIM-1 的mRNA合成增加，并在近曲小管呈現(xiàn)高表達(dá)，腎組織與尿液中KIM-1和AKI嚴(yán)重程度正相關(guān)[20]。Cys-C經(jīng)腎小球濾過，由近曲小管重吸收，后被完全代謝分解，Cys-C在血中含量由腎小球濾過功能決定。血清NGAL、KIM-1、Cys-C聯(lián)合檢測可早期預(yù)測膿毒癥患者AKI[21]。

膿毒癥屬中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇。溫?zé)岫拘叭肭郑е握`治可導(dǎo)致臟腑功能損害，正如王清任所云：“溫?zé)嶂?，外不得由皮膚而出，內(nèi)必攻臟腑?！北静』颊咚伢w虧虛，或溫?zé)岫拘扒忠u，氣傷陰耗，熱毒外毒入侵，日久而釀生熱瘀、痰濁等內(nèi)毒，內(nèi)外毒邪壅塞三焦，三焦氣化失司，水濕內(nèi)停。正氣虧虛為本病的病理基礎(chǔ)，毒瘀互結(jié)，三焦壅塞為本病的病機關(guān)鍵。朱虹等[22]據(jù)既往對膿毒癥AKI的臨床研究，歸納出宣暢三焦法、通腑瀉實法、瀉熱導(dǎo)濁法等為治療急性腎功能衰竭的常用治法。本病初期以熱毒、血瘀、濕濁等邪實證為主，治法上應(yīng)以宣暢三焦、泄熱導(dǎo)濁立法，選用三黃瀉心湯為基礎(chǔ)方劑。三黃瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，黃芩瀉上焦火熱，黃連清中焦火熱，大黃瀉下焦火熱?，F(xiàn)代藥理研究表明，三黃瀉心湯的有效成分為大黃酸、小檗堿和黃芩苷，具有減輕系膜細(xì)胞增殖、抗氧化應(yīng)激、清除炎性介質(zhì)等作用，可減輕腎臟損害，改善腎功能[23]。

綜上，三黃瀉心湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療膿毒癥所致急性腎損傷，可改善患者的炎癥反應(yīng)及腎功能，降低膿毒癥所致急性腎損傷患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分。但本研究由于樣本量小，觀察時間短，試驗結(jié)果存在一定的局限性，有待于多中心、大樣本的研究加以驗證。