張 英，姚 茜，于小雯，宋燕莉，俞麗麗，岳秀蘭，蘇 麗，徐馳宇，周明芳，胡 珊，易 萍，徐 競

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)中心，重慶，401120）

絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征(genitourinary syndrome of menopause,GSM) 是指絕經(jīng)期伴隨雌激素及其它性激素下降引起的一系列軀體及精神心理狀況變化，以下泌尿生殖道癥狀和體征為主要表現(xiàn)，包括生殖器癥狀如干燥、燒灼感、和刺激癥狀；性功能癥狀如缺乏潤滑、不適或疼痛和功能損傷；泌尿癥狀如尿急、尿痛、和反復(fù)性泌尿道感染[2.3]。生殖器癥狀為臨床上絕經(jīng)泌尿生殖綜合征中最常見的表現(xiàn)，以往稱為老年性陰道炎，主要發(fā)病群體為絕經(jīng)后的中老年女性，發(fā)病率高達50%以上[1]。老年性陰道炎也是絕經(jīng)生殖泌尿綜合征的核心表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為陰道干澀、刺痛、分泌物增多，外陰瘙癢、性交不適、以及反復(fù)發(fā)作的外陰、陰道感染等[2,3]，近年來日益受到關(guān)注[4]。因此予以有效的治療對于改善癥狀，提高絕經(jīng)期女性患者的生活質(zhì)量和身心健康有積極意義。GSM 的既往治療方法包括性咨詢、使用陰道潤滑劑、潤膚霜及激素藥物，但均有其局限性。陰道潤滑劑及潤膚霜僅暫時緩解陰道干燥癥狀，未能改變疾病的病理生理。陰道使用低劑量雌激素是局部治療的金標準。對比安慰劑，雌激素治療是有效的，但雌激素長期使用有潛在風(fēng)險，且不適合用于乳腺癌、內(nèi)膜癌術(shù)后等患者。CO2點陣激光治療作為一種新興的治療手段，用于治療GSM安全、有效、方便、副作用小，逐漸受到越來越多醫(yī)生及患者的關(guān)注[13]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月到2019年12月在本院門診就診、并接受CO2點陣激光治療的61名絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征患者作為研究對象，平均年齡45-73歲，平均絕經(jīng)時間0.5-25年，平均病程0.5-13年。治療前61名，治療1次30名，治療2次17名，治療3次14名。

納入標準：年齡45-80歲；絕經(jīng)時間≥0.5年；患者存在一種或幾種臨床表現(xiàn)，如干澀，外陰瘙癢，灼燒感及性交痛；婦科查體，可見到陰道黏膜呈萎縮狀，皺襞消失，上皮變平滑，黏膜有散在出血點，嚴重者可見淺表性潰瘍；輔助檢查陰道分泌物符合老年性陰道炎診斷。

排除標準：患有外陰色素減退性疾病、細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎及念珠菌性陰道炎的患者；治療區(qū)域損傷（陰道前庭、陰道口、陰道壁的損傷或出血）或者急性感染；不明原因的陰道出血；直腸陰道筋膜損傷；患有高血壓，心臟病，肝腎功能不全，靜脈血栓等；有光過敏禁忌證者或者有服用光敏藥物等。

1.2 治療方法

患者治療前檢查：白帶常規(guī)II度及以下，新柏氏液基細胞學(xué)檢測（Thinprep cytologic test，TCT）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low squamous intraepithelial lesion,LSIL）及以下。二氧化碳點陣激光治療操作方式：患者取截石位，常規(guī)外陰和陰道消毒后，采用Lumenis公司AcuScan 120型二氧化碳點陣激光儀進行治療，選擇Scan點陣模式，治療手柄：HP tips，治療參數(shù)：密度10%，能量10mJ，治療范圍：先將手柄置于陰道頂端，以60度為旋轉(zhuǎn)點，分別在陰道前壁12、2、4、6位置，由里向外環(huán)繞整圈6個點，每1cm退后一次，從陰道頂端至處女膜緣，視陰道不同長度予以相應(yīng)的治療范圍，連續(xù)2遍；間隔4周一次治療，治療后囑患者注意陰道及外陰清潔衛(wèi)生，術(shù)后7天禁止性生活，術(shù)后72小時禁盆浴，坐浴和蒸桑拿，同時7天內(nèi)避免陰道和外陰用藥，治療后一個月開始進行每次治療的常規(guī)隨訪并評估。治療后6個月-12月進行長期療效的電話隨訪，長期療效平均隨訪時間8個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者自主感受評價

從是否存在干澀感、瘙癢感、灼燒感、性交疼4個方面,由患者進行自主感受評價。因不同患者的自主感受不盡相同，患者可能只有1種癥狀，也可能有2種甚至更多種癥狀，故按照不同癥狀感受，進行治療前后的比較，采用存在癥狀人數(shù)的百分比來評價治療后患者自主感受的變化。存在癥狀人數(shù)百分比=存在癥狀的人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.3.2 陰道健康評分

采用陰道健康評分表，由醫(yī)生對患者的陰道健康程度進行評分，共4項（陰道粘膜彈性，陰道分泌液體量，陰道上皮的完整，潮濕度），采用5級評分法進行打分評價：1分為非常差，2分為差，3分為一般，4分為好，5分為非常好，分值越高則代表患者陰道健康狀況越好。

1.3.3 臨床療效總體自我評價

由患者對臨床療效進行自我評價，包括：顯效,治療后患者臨床癥狀均徹底消失，陰道分泌物等均恢復(fù)至正常；有效,治療后患者癥狀均明顯改善，且陰道分泌物，外陰瘙癢均有所改善；無效,治療后患者臨床癥狀均沒有消失，或有加重趨勢?？傆行?（顯效人數(shù)有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。

1.3.4 其他伴隨癥狀治療效果

觀察患者伴隨的其他盆底功能障礙性疾病的改變情況，包括壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂（陰道前壁、陰道后壁、子宮）、膀胱過度活動癥、混合性尿失禁。

1.3.5 不良反應(yīng)

觀察治療過程中以及治療后，是否有陰道內(nèi)疼痛、腹痛、性交痛、局部感染、局部疤痕形成等不良反應(yīng)，以及持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CO2 點陣激光治療不同次數(shù)后患者的自主感受評價比較

CO2點陣激光治療后，干澀、瘙癢、灼熱感、性交痛的患者自主感受評價均有顯著改善，隨著治療次數(shù)的增加，存在上述癥狀人數(shù)的百分比逐步下降。其中存在瘙癢、灼熱感、性交痛癥狀人數(shù)的百分比在治療2次后開始顯著下降，存在干澀癥狀人數(shù)的百分比在治療1次后即開始顯著下降（圖1）。

圖1 CO2 點陣激光治療后患者自主感受的變化

2.2 CO2 點陣激光治療后患者的陰道健康評分比較

CO2點陣激光治療后，患者陰道彈性、分泌液體量、上皮完整度、潮濕程度評分均顯著高于治療前（P＜0.05），治療1次后即有評分數(shù)值的提升（P＜0.05），尤其在完成治療2次以上的患者，四項指標的改善程度更為顯著（P＜0.05）（表1）。

表1 各組患者的陰道健康評分的比較（，分）

表1 各組患者的陰道健康評分的比較（，分）

注：a 表示與治療前比較，P ＜0.05；b 表示與治療1 次比較，P ＜0.05；c 表示與治療2 次比較，P ＜0.05

2.3 CO2 點陣激光治療后的臨床療效總體自我評價比較

CO2點陣激光治療后，患者的臨床療效總體自我評價良好，治療1次、2次、3次的總體自我評價有效率分別為88.2%，90%，94.2%。

2.4 CO2 點陣激光治療后其他伴隨癥狀變化情況

在因絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征接受治療的患者中，部分患者伴隨有壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂（陰道前壁、陰道后壁、子宮）、膀胱過度活動癥、混合性尿失禁。治療后，伴有壓力性尿失禁癥狀的患者數(shù)量明顯低于治療前。詳見表2。

表2 治療后其他伴隨癥狀變化情況

2.5 不良反應(yīng)以及長期療效隨訪情況

不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療中及治療后無明顯疼痛不適感，治療后3天內(nèi)部分患者有陰道少量滲液和白色分泌物，治療后1周部分患者有陰道局部灼燒感，但沒有超過10天。無治療后陰道內(nèi)疼痛、腹痛、性交痛、局部感染、局部疤痕形成等不良反應(yīng)。

長期療效隨訪情況：治療一月后已消失的自主感受癥狀，在6個月、12個月隨訪時均未再次出現(xiàn)，長期療效隨訪的臨床療效總體自我評價有效率為80%。

3 討論

絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征是自然絕經(jīng)后的婦女，由于卵巢功能衰退引起的下泌尿生殖道癥狀，在陰道的表現(xiàn)尤其明顯，表現(xiàn)為陰道壁萎縮，粘膜變薄、上皮細胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)PH值增高，局部抵抗力降低，致病菌更容易入侵繁殖，引起炎癥，臨床上主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，外陰瘙癢，灼燒感，可伴有性交痛等癥狀，以往稱老年性陰道炎[5,6]。傳統(tǒng)治療主要以藥物治療為主，如甲硝唑，乳酸桿菌和陰道雌激素等，其優(yōu)點為藥物治療費用低，患者易接受，效果尚可[7,8]，但藥效持續(xù)時間短，如需維持療效，用藥時間往往很長，還可能影響陰道微生態(tài)，產(chǎn)生依賴性等，且對于依從性差的患者效果不理想。

CO2點陣激光微創(chuàng)治療，其原理是刺激組織膠原蛋白再生，從而使陰道壁組織再生，粘膜增厚，局部抵抗力增高，達到改善局部癥狀的療效，還具有操作簡單、治療時間較、副作用少的優(yōu)點。以往點陣激光治療廣泛應(yīng)用于美容醫(yī)療領(lǐng)域，如治療痤瘡、面部雀斑，改善面部皮膚光老化患者皮膚細紋和毛孔粗大，提升皮膚緊致度等[9]，近年來開始用于婦科，如陰道松弛和女性性功能障礙的治療[10]。也有研究用于治療老年性陰道炎，但缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)的收集[11]。

本研究中使用CO2點陣激光治療絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征，觀察患者自主感受評價、陰道健康評分、以及臨床療效總體評價，并觀察長期療效。結(jié)果顯示CO2點陣激光治療后，患者局部干澀、瘙癢、灼熱感、性交痛的自主感受均有顯著改善，治療后評價分值明顯低于治療前；瘙癢、灼熱感、性交痛的評價值從治療1次即顯著降低，治療3次后幾乎完全改善。患者的陰道彈性、分泌液體量、上皮完整度、潮濕程度的客觀評分也均顯著高于治療前，治療1次后即有評分數(shù)值的提升，尤其在完成治療2次以上后改善程度更為顯著?；颊叩呐R床療效總體自我評價良好，治療1次、2次、3次的總體自我評價有效率分別為88.2%，90%，94.2%?？偟膩碚f，我們的體會是，使用CO2點陣激光治療絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征，患者同房疼痛的感受最先得到緩解，再慢慢出現(xiàn)濕潤度的增加和干澀癥狀的改善，大多數(shù)患者完成2次治療即有較高的滿意度。

除了絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征陰道癥狀的顯著改善，我們還觀察到，CO2點陣激光治療后，伴有壓力性尿失禁癥狀的患者數(shù)量明顯降低。這與李慧珍等[12]采用CO2點陣激光(波長10600nm;光斑直徑1.2cm;光斑密度15%;能量12.5mJ)治療輕中度尿失禁的研究結(jié)果一致，另外國外學(xué)者[14-15]應(yīng)用激光治療尿失禁的女性患者，并進行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)該方法減輕了輕度壓力性尿失禁患者的癥狀，并改善了其生活質(zhì)量和性功能，因此認為它可以作為輕度壓力性尿失禁的替代治療方案之一。本研究結(jié)果也提示了相同的結(jié)論。

在整個治療過程中和治療后，無陰道內(nèi)疼痛、腹痛、性交痛、局部感染、局部疤痕形成等不良反應(yīng)。治療后6-12個月長期療效隨訪的臨床療效總體自我評價有效率為80%。提示較好的長期療效。綜上，CO2點陣激光治療絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征，能有效緩解患者的陰道癥狀，提升陰道健康指數(shù)，對壓力性尿失禁這類伴隨癥狀也具有顯著療效，并發(fā)癥少，安全性高，有較好的臨床應(yīng)用價值。但更長期的效果及并發(fā)癥情況還需要擴大樣本量和更長時間的隨訪來進一步明確，我們也將繼續(xù)針對CO2點陣激光治療絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征長期的效果及并發(fā)癥情況進行持續(xù)隨訪。此外，絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征是絕經(jīng)期女性性功能障礙的重要原因，那么，CO2點陣激光能否通過改善絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征的陰道癥狀，改善患者性功能和性生活質(zhì)量，也需要做進一步研究。