牛江濤，喻倩，陶蕾，楊永慧，衛(wèi)白楊，殷俊茹

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

腹腔鏡腎臟手術是臨床常見的泌尿外科手術，具有手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，對于腎結核、腎萎縮等疾病具有良好的治療效果，但因手術創(chuàng)傷、出血、術后疼痛等引起的機體應激反應、免疫抑制和炎癥反應仍不可避免[1-2]。在腹腔鏡腎臟手術前的麻醉過程中，不同的麻醉方式和術后鎮(zhèn)痛方式對患者圍術期引發(fā)的免疫抑制可產生不同的影響[3]。因此，選擇一種安全、可行的麻醉方式以減輕患者術后疼痛感、機體炎癥反應和機體免疫抑制對于腹腔鏡腎臟手術后患者的盡早康復尤為重要。超聲引導下的胸椎旁神經阻滯(TPVΒ)是臨床常用的一種麻醉及鎮(zhèn)痛技術，可為胸部、腹部、乳腺等手術提供良好的圍術期麻醉鎮(zhèn)痛效果，但有研究指出單點TPVΒ擴散平面不足，且有氣胸和出血風險[4]。腰方肌阻滯(QLΒ)是一種阻滯平面高、作用時間長的新型軀干神經阻滯技術，對于腎盂成形術、腹腔鏡手術等鎮(zhèn)痛效果良好[5]。目前，已有研究指出在TPVΒ基礎上聯合全身麻醉能減輕肺癌開胸手術后疼痛和應激反應效果明顯，但關于TPVΒ 聯合QLΒ在腹腔鏡腎臟手術麻醉中的應用效果尚不明確?；诖耍狙芯恐饕接慣PVΒ聯合QLΒ對腹腔鏡腎臟手術患者免疫功能和炎癥狀態(tài)的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2019 年6 月至2021 年6 月期間收治的擇期行腹腔鏡腎臟手術患者184 例作為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲，擇期行腹腔鏡單側腎臟手術治療者；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級者；③術后自愿使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵者。排除標準：①術前24 h 使用免疫抑制劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥者；②合并嚴重心腦血管疾病、穿刺區(qū)域感染、惡性腫瘤者；③有嚴重肝腎功能障礙、凝血功能異常者；④對局麻藥物過敏、酗酒者；⑤存在精神類疾病者。將入組患者采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組92 例，兩組患者身體質量指數(ΒMI)、腫瘤數目等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)禁食、飲水，完善術前準備后，由同一組麻醉醫(yī)師完成兩組患者的神經阻滯操作，同組手術醫(yī)師完成腹腔鏡腎臟手術。對照組患者采用超聲引導下的TPVΒ 麻醉，術前常規(guī)監(jiān)測生命體征，監(jiān)護動態(tài)心電圖，準備好麻醉機和吸氧裝置，開通患者靜脈通路后取側臥位，患側向上，使用Mindray TE7 超聲儀在穿刺前進行定位標識，選擇高頻線陣探頭(頻率6～12 MHz)掃查T10～11胸椎橫突以及兩者之間的胸膜，采用平面內方式進針T10～11間隙，予2 mL生理鹽水以水分離，觀察到胸膜下壓征象確定位置正確后緩慢注射局麻藥液30 mL，配方為200 mg鹽酸利多卡因、75 mg鹽酸羅哌卡因和10 mL生理鹽水。

觀察組患者采用TPVΒ 聯合QLΒ 麻醉，術前常規(guī)準備操作和麻醉前準備工作與對照組相同，在建立靜脈通路后先行對照組相同用藥和操作的TPVΒ 麻醉，胸椎旁神經阻滯后再行QLΒ麻醉?；颊邆扰P位，患側向上，采用2～6 MHz 低頻凸陣探頭，將長軸縱向置于髂前上棘向上處，橫向置于腹部腋后線，掃查頭端肋下緣至髂嵴，探頭略微向后向尾側傾斜，清晰顯示腰方肌，掃查識別前方的腰大肌、胸腰筋膜和后方的豎脊肌，清晰看到“三葉草”結構后，從L1橫突水平進針，針尖到達腰方肌與腰大肌之間胸腰筋膜處后回抽無血無氣后注射局麻藥20 mL，配方為75 mg鹽酸羅哌卡因和10 mL 生理鹽水。兩組患者阻滯完成后20 min，依次靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚和羅庫溴銨進行全麻誘導。氣管插管后行機械通氣。手術結束后拔除氣管插管，并連接和啟用靜脈鎮(zhèn)痛泵，使用48 h。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)兩組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、總按壓次數和術后鎮(zhèn)痛泵藥物用量。(2)術后鎮(zhèn)痛效果：在術后1 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 記錄兩組患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分越低表示鎮(zhèn)痛效果越好[6]。(3)血流動力學：在患者術前、神經阻滯15 min 后、手術開始后15 min、30 min、1 h，即T0～T4時刻，分別記錄患者的收縮壓、平均動脈壓和心率指標情況。(4)炎癥狀態(tài)：在術前1 d、術后2 d 采集患者靜脈血3 mL，采用ELISA 法對血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白介素6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進行檢測，評估患者機體炎癥反應狀態(tài)。(5)T淋巴細胞亞群檢測：在術前1 d、術后2 d，采集患者外周血5 mL經EDTA抗凝后，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，評估患者術后細胞免疫功能狀態(tài)。(6)不良反應：記錄兩組術后3 d內不良反應發(fā)生出現情況，如低血壓、肌力減退、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據統(tǒng)計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數和藥物用量比較 觀察組患者術后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數和鎮(zhèn)痛泵藥物用量明顯少(低)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數和藥物用量比較(±s)

表2 兩組患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數和藥物用量比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數92 92鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(次)4.82±1.05 7.91±1.14 19.123 0.001鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(次)8.37±2.13 12.56±2.49 12.265 0.001鎮(zhèn)痛泵藥物用量(μg)9.25±2.43 20.29±4.51 20.670 0.001

2.2 兩組患者的術后鎮(zhèn)痛效果比較 術后1 h、6 h、12 h、24 h 和48 h，觀察組患者的疼痛VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛VAS評分比較(分，±s)

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛VAS評分比較(分，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數92 92術后1 h 3.24±0.97 4.13±1.05 6.173 0.001術后6 h 3.63±1.19 4.45±1.22 4.615 0.001術后12 h 3.08±0.72 3.74±1.04 5.005 0.001術后24 h 2.76±0.52 3.17±1.10 3.232 0.002術后48 h 1.56±0.42 2.17±0.56 8.358 0.001

2.3 兩組患者的不同時間點血流動力學指標比較 觀察組患者在T3和T4 時間點的收縮壓和平均動脈壓明顯低于對照組，心率快于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4、表5和表6。

表4 兩組患者不同時間點的收縮壓比較(mmHg，±s)

表4 兩組患者不同時間點的收縮壓比較(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t值P值例數92 92 T0 134.54±10.27 131.92±9.58 1.762 0.080 T1 123.83±11.09 124.52±11.96 0.406 0.685 T2 102.68±10.54 104.92±9.96 1.482 0.140 T3 98.36±9.42 115.32±10.25 11.685 0.001 T4 96.16±10.39 107.45±10.26 7.416 0.001

表5 兩組患者不同時間點的平均動脈壓比較(mmHg，±s)

表5 兩組患者不同時間點的平均動脈壓比較(mmHg，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數92 92 T0 96.23±9.31 96.17±10.37 0.041 0.967 T1 85.45±9.22 83.98±8.97 1.096 0.275 T2 76.72±9.14 77.58±8.17 0.673 0.502 T3 74.47±8.10 82.17±9.37 5.963 0.001 T4 74.13±5.06 85.28±6.97 12.417 0.001

表6 兩組患者不同時間點的心率比較(次/min，±s)

表6 兩組患者不同時間點的心率比較(次/min，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數92 92 T0 75.74±7.29 76.49±8.68 0.635 0.527 T1 69.58±7.02 70.69±7.04 1.071 0.286 T2 66.36±7.42 67.23±7.50 0.791 0.430 T3 65.42±6.57 63.19±6.68 2.283 0.024 T4 64.58±6.32 61.69±7.04 2.930 0.004

2.4 兩組患者的炎癥反應狀態(tài)比較 術后2 d，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP 和IL-6 水平比術前1 d的更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但觀察組患者血清TNF-α、hs-CRP 和IL-6 水平均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者術前和術后炎性細胞因子水平比較(±s)

表7 兩組患者術前和術后炎性細胞因子水平比較(±s)

注：與本組術前1 d比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數92 92術前1 d 14.83±2.34 15.09±2.25 0.768 0.443術后2 d 19.85±2.27a 23.64±2.49a 10.789 0.001術前1 d 2.35±0.84 2.18±0.76 1.439 0.152術后2 d 3.69±1.26a 4.73±1.52a 5.053 0.001術前1 d 15.59±2.18 16.04±3.16 1.124 0.262術后2 d 22.25±2.98a 25.41±2.69a 7.550 0.001 TNF-α(ng/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L)

2.5 兩組患者的手術前后的T淋巴細胞亞群變化比較 術后2 d，兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均較術前1d的更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但觀察組患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均較對照組的更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表8。

表8 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群變化比較(±s)

表8 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群變化比較(±s)

注：與本組術前1 d比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數92 92術前1 d 65.82±6.41 66.29±5.94 0.516 0.607術后2 d 62.71±5.62a 59.58±5.74a 3.737 0.001術前1 d 41.52±5.54 41.83±5.39 0.385 0.701術后2 d 38.38±3.45a 35.13±3.26a 6.567 0.001術前1 d 1.75±0.38 1.81±0.29 1.204 0.230術后2 d 1.52±0.31a 1.38±0.34a 2.919 0.004 CD3+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+

2.6 兩組患者的不良反應比較 術后觀察組患者出現3例低血壓、5 例惡心嘔吐、4例嗜睡；對照組患者發(fā)生嗜睡5例、惡心嘔吐6例、呼吸抑制3例；低血壓5 例。觀察組不良反應發(fā)生率為13.04%，略低于對照組的20.65%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.901，P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡腎臟手術作為一種微創(chuàng)手術治療方式，在有效治療疾病的同時，可使手術切口微創(chuàng)化，促進術后快速康復，但仍不可避免地帶來內臟痛等術后疼痛感，引起機體一定程度的應激和炎癥反應[7-8]。腹腔鏡腎臟手術后內臟痛可引起慢性疼痛，不利于術后康復。有研究指出，TPVΒ、QLΒ在減輕手術患者內臟痛方面具有較好的應用效果[9]，其中TPVΒ鎮(zhèn)痛效果與硬膜外麻醉相似，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種較為理想的術后鎮(zhèn)痛方法[10]，QLΒ 的鎮(zhèn)痛效果相比于TPVΒ 更加完善、持久[11]。本研究將TPVΒ 與QLΒ 聯合應用于腹腔鏡腎臟手術的麻醉中，發(fā)現兩種神經阻滯方式聯合后具有更好的應用效果。

在鎮(zhèn)痛效果方面，本研究結果顯示，觀察組患者術后48 h 內不同時間點的VAS 評分均比對照組的更低，且觀察組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數和鎮(zhèn)痛泵藥物用量均比對照組的更少(低)，證實了TPVΒ 聯合QLΒ相比于單獨TPVΒ 的較好鎮(zhèn)痛效果，并且能減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量。TPVΒ通過注射局麻藥物并充分作用于神經根，阻滯多節(jié)段交感神經、運動和感覺神經以此達到麻醉和鎮(zhèn)痛效果[12]。QLΒ 的作用機制尚不十分明確，一般認為其鎮(zhèn)痛的關鍵在于胸腰筋膜，主要通過局麻藥物直接作用于其表面的豐富神經末梢并產生阻滯作用[13]。本研究中QLΒ 中局麻藥注入后并擴散至胸椎旁間隙，可提高阻滯平面，將阻滯位點上移到T7和L1橫突水平，有效阻斷部分胸交感神經，幫助緩解患者術中操作引起的內臟痛。QLΒ與TPVΒ聯合進行神經阻滯可發(fā)揮協同互補作用，幫助提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛泵的藥物使用量，同時降低手術對機體應激反應的影響。此外，本研究中TPVΒ與QLΒ的實施均在超聲引導下進行，可在麻醉前清晰顯示針尖位置，提高穿刺的準確性和麻醉的精細化程度，保證了神經阻滯的成功率[14]。

腹腔鏡腎臟手術患者圍術期疼痛與機體炎癥反應狀態(tài)和血清炎性細胞因子水平密切相關。本研究結果顯示，術后2 d，觀察組患者的血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均比對照組的更低，可見觀察組患者術后機體炎癥反應相比于對照組得到明顯減輕。腹腔鏡腎臟手術創(chuàng)傷和麻醉劑的使用不僅會使患者機體炎性細胞因子水平上升，增強機體炎癥反應，還可引起微循環(huán)障礙，造成細胞免疫功能下降等[15]。本研究中發(fā)現，術后2 d，觀察組患者的CD3+、CD4+細胞比例和CD4+/CD8+均比對照組的更高，提示觀察組患者較好地改善了T淋巴細胞亞群紊亂狀態(tài)，提升了細胞免疫功能。由于TPVΒ 聯合QLΒ 可阻滯腰叢的部分神經，減輕手術操作引起的內臟痛及術后疼痛，對手術和麻醉引起的中樞和外周致敏進行阻斷，減少神經內分泌，抑制炎癥反應水平，并有效改善了T淋巴細胞亞群紊亂狀態(tài)[16]。同時，本研究中TPVΒ 與QLΒ 的聯合應用不會增加患者的不良反應的發(fā)生，可獲得安全、可開的麻醉效果。

綜上所述，TPVΒ 聯合QLΒ 應用于腹腔鏡腎臟手術患者中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術后炎癥狀態(tài)，并改善細胞免疫功能。