■蔡月飛

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院）

1 引 言

筆者所在醫(yī)院門診診療服務(wù)項目業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)特征：藥品、醫(yī)技檢查比例較高；醫(yī)療服務(wù)項目的成本特征：人力資源成本率占比高；醫(yī)療服務(wù)項目的獲利特征：過度依賴中藥、醫(yī)技檢查項目。醫(yī)院在門診診療服務(wù)過程中，除中藥、醫(yī)技檢查項目之外的其他項目如診察費、治療費等，并不能彌補(bǔ)每一位病人，從進(jìn)入醫(yī)院開始隨著時間流逝而消耗的人力、能源、其他財產(chǎn)物資等成本。服務(wù)項目收費價格與成本的不均衡狀態(tài),給醫(yī)院持續(xù)健康經(jīng)營帶來了特別風(fēng)險。因此對門診診療項目的人力資源等的成本管理,格外重要。

2 時間驅(qū)動作業(yè)成本法結(jié)合精益六西格瑪分析門診診療服務(wù)項目作業(yè)流程

傳統(tǒng)ABC作業(yè)成本法應(yīng)用和核算非常復(fù)雜、耗時,規(guī)模較小的中小型醫(yī)院并不適用[1]。時間驅(qū)動作業(yè)成本法（Time-Driven Activity-Based Costing，TDABC），應(yīng)對門診診療項目的人工知識密集型特點、時間又是人力成本消耗的關(guān)鍵因素，提供了一套經(jīng)濟(jì)解決方案[2]。醫(yī)院的門診醫(yī)療服務(wù)項目追求低成本，不可避免的會忽略病人對門診診療服務(wù)項目質(zhì)量的要求，低成本與高質(zhì)量本身是一對“矛盾體”。精益六西格瑪（Lean Six Sigma，LSS）是精益生產(chǎn)與六西格瑪管理的結(jié)合，不是精益生產(chǎn)和六西格瑪?shù)暮唵蜗嗉?，而是二者的互相補(bǔ)充、有機(jī)結(jié)合[3]。時間驅(qū)動作業(yè)成本法結(jié)合精益六西格瑪應(yīng)用門診診療服務(wù)項目成本管理的研究，試圖實現(xiàn)精細(xì)層次上的成本和質(zhì)量管理,合理配置資源，克服單緯度管理的不足。最終目標(biāo)為：門診診療服務(wù)項目降低成本的同時質(zhì)量不變甚至有所提高。

2.1 建立門診診療服務(wù)項目質(zhì)量管理六西格瑪模型

首先建立門診診療服務(wù)質(zhì)量管理六西格瑪?shù)腄MAIC模型。保證持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的前提下，穿插TDABC作業(yè)成本法中增值作業(yè)、非增值作業(yè)分解，精益管理各類工具運用。

2.2 運用TDABC對門診診療服務(wù)項目作業(yè)流程分解

運用TDABC對醫(yī)院門診診療服務(wù)過程剖解，劃分增值、非增值作業(yè)，分析各作業(yè)環(huán)節(jié)時間浪費的表現(xiàn)形式（圖1）。

圖1 醫(yī)院一般門診診療服務(wù)TDABC流程圖

2.3 精益管理分析門診診療服務(wù)過程

利用精益管理魚骨圖等形式分析病人在醫(yī)院就診過程中“就診等待時間長、成本高的浪費”主要影響因素。

3 LSS定性管理門診診療作業(yè)項目，TDABC定量計算門診診療服務(wù)項目作業(yè)成本

3.1 運用精益管理ECRS法則定性選擇門診診療作業(yè)項目

精益ECRS法則總的原則：對不合理、多余又非增值作業(yè)取消,無法取消又必要的非增值作業(yè)嘗試合并,對取消、合并之后的作業(yè)進(jìn)行重排,最后經(jīng)過取消、合并、重排之后作業(yè)考慮能否機(jī)器替代[4]。

取消中午停診；當(dāng)前筆者所在醫(yī)院某常規(guī)工作日各時段門診病人流量，很明顯中午漫長的停診時間，帶來了很大的病人、設(shè)備、能源等待的時間浪費。取消中午漫長的停診時間，運用Matlab軟件模擬門診服務(wù)過程中病人的時段流量,全天候病人流量變得平滑，消除了中午漫長等待導(dǎo)致的時間浪費。

圖2 醫(yī)院取消中午停診后前門診病人時段流量模擬圖

合并預(yù)約和排號作業(yè)；病人直接到候診室候診， 且在候診室通過就診卡扣取掛號費等，消除在院掛號等候時間和排號時間的浪費。

制定協(xié)定、復(fù)查病種預(yù)檢機(jī)制，重排作業(yè)流程；必要的醫(yī)技檢查作業(yè)于醫(yī)生接診前已完畢，消除醫(yī)技檢查往返的時間浪費、劃價往返等時間浪費。

用顆粒劑替代傳統(tǒng)中藥飲片,機(jī)器自動配藥替代人工；消除中藥配藥、抓藥等待的時間浪費；

3.2 運用TDABC作業(yè)成本法計算時間產(chǎn)能利用率和產(chǎn)能成本率

筆者所在醫(yī)院采用的一天一排或上、下午排班模式，不可避免在低門診流量時段時間產(chǎn)能利用率較低[5]。表1，表2門診科室按天排班,全天時間產(chǎn)能利用率僅56%，常門診正高級醫(yī)生平均年人力成本約50萬元，診療作業(yè)人力資源時間產(chǎn)能成本率高達(dá)每分鐘10.63元；副高級醫(yī)生診療作業(yè)人力資源時間產(chǎn)能成本率高達(dá)每分鐘8.50元；中級醫(yī)生診療作業(yè)人力資源時間產(chǎn)能成本率高達(dá)每分鐘6.38元；初級醫(yī)生診療作業(yè)人力資源時間產(chǎn)能成本率高達(dá)每分鐘4.25元。按天排班時間產(chǎn)能利率較低,導(dǎo)致較高的時間產(chǎn)能成本率，同時較低的診察項目、治療項目收費難以匹配較高的時間產(chǎn)能成本[6]。

圖3 醫(yī)院協(xié)定病種、復(fù)查流程圖

表1 門診科室按天排班時間產(chǎn)能利用率計算表

表2 門診科室分時排班后時間產(chǎn)能利用率計算表

表3門診科室根據(jù)工作日病人的流量特征，分時排班之后時間產(chǎn)能利用率高達(dá)82%，產(chǎn)能利用率提高了26%。分時排班使時間產(chǎn)能利用率的上升，能消除門診醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備、能源在低流量時段閑置的浪費，降低產(chǎn)能成本率,從而降低門診診療項目，治療項目等的成本[7]。

表3 門診科室分天和分時排班時間產(chǎn)能成本率計算表

3.3 設(shè)置相應(yīng)管理部門，配備專業(yè)人員

設(shè)置門診LSS質(zhì)量管理委員會，成員由門診病人代表、醫(yī)生代表、醫(yī)院質(zhì)管部門代表組成，從質(zhì)量管理方面審查門診服務(wù)流程變更的可行性。

設(shè)置門診TDABC成本管理委員會,成員由醫(yī)院成本核算人員、門診管理人員、院領(lǐng)導(dǎo)組成，從成本管理方面審查門診服務(wù)流程變更的可行性。

LSS質(zhì)量管理委員會和TDABC成本管理委員會兩部門互補(bǔ)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌兼顧。

4 結(jié) 語

TDABC結(jié)合LSS是一個大膽的嘗試，兩者出現(xiàn)于本世紀(jì)初，屬于比較“潮”的工具。在門診診療項目成本管理中LSS定性取舍、整合、替換流程作業(yè)項目；TDABC作業(yè)成本法定量計算分析改進(jìn)成果；兩者相輔相成，必然會在門診診療服務(wù)項目成本管理方面引起化學(xué)反應(yīng)。達(dá)到醫(yī)院所追求門診診療服務(wù)項目低成本，同時質(zhì)量不變甚至有所提高的目標(biāo)。