文 錢(qián)晨

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，家長(zhǎng)們對(duì)于孩子的眼保健意識(shí)不斷增強(qiáng)，近年來(lái)，在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院眼科臨床特檢工作中，來(lái)就診的嬰幼兒數(shù)量逐步增多，且更趨低齡化，病癥包括兒童保健科篩查出的眼屈光異常、歪頭視物，家長(zhǎng)自感小孩“斜視”，雙眼追視欠佳，先天性白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶體眼等多種眼部情況。

為盡早了解此類(lèi)嬰幼兒眼部屈光狀態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，并給患兒日后建立良好的雙眼視覺(jué)功能打下基礎(chǔ)，2021年2～5月，筆者所在眼科門(mén)診在征得家長(zhǎng)同意后，針對(duì)3歲以下一些主動(dòng)配合程度差且需要準(zhǔn)確判斷屈光狀態(tài)的12名嬰幼兒，連續(xù)3天、每天3次使用1%阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼，進(jìn)行睫狀肌麻痹，3天后由本院鎮(zhèn)靜中心根據(jù)其體重給予水合氯醛口服鎮(zhèn)靜劑達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，在此狀態(tài)下進(jìn)行檢影驗(yàn)光。通過(guò)臨床工作發(fā)現(xiàn)，此種針對(duì)嬰幼兒在睫狀肌麻痹下的靜態(tài)檢影驗(yàn)光是一種簡(jiǎn)單、方便、精確且實(shí)用的屈光檢查法，能夠大幅提升嬰幼兒檢影驗(yàn)光的準(zhǔn)確性，也為臨床眼科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)配鏡和診療提供了重要依據(jù)。

1 檢影前注意事項(xiàng)

a.要重視驗(yàn)光前與家長(zhǎng)的溝通，開(kāi)具好鎮(zhèn)靜驗(yàn)光預(yù)約單，把檢查目的和過(guò)程向家長(zhǎng)簡(jiǎn)單說(shuō)明，使其能更好配合驗(yàn)光師完成檢影驗(yàn)光，獲得準(zhǔn)確的驗(yàn)光數(shù)據(jù)。

b.要注意阿托品的藥物反應(yīng)，患兒可能會(huì)有畏光，視近模糊等2～3周的調(diào)節(jié)現(xiàn)象，需提醒家長(zhǎng)注意患兒走樓梯時(shí)的安全性；本院采用1%阿托品眼用凝膠，指導(dǎo)家長(zhǎng)使用后按壓孩子雙眼內(nèi)眥（即淚囊），可有效避免阿托品凝膠通過(guò)鼻淚道吸收可能引起的全身副反應(yīng)，又可明顯降低眼膏所致的不適感和異物感，在此過(guò)程中指導(dǎo)家長(zhǎng)具體的使用方法，從而達(dá)到安全有效的睫狀肌麻痹。

c.要注意檢影前水合氯醛口服鎮(zhèn)靜劑的用藥時(shí)間，建議家長(zhǎng)上午與小孩玩耍，使其盡量少睡或不睡覺(jué)，下午鎮(zhèn)靜效果會(huì)更好，鎮(zhèn)靜下檢影成功率和準(zhǔn)確性也會(huì)更高。

d.鎮(zhèn)靜后、檢影驗(yàn)光前可先由眼科醫(yī)師持眼底鏡查看孩子雙眼眼底情況，掌握第一手資料。

2 檢影具體操作方法

首先，檢查檢影排鏡度數(shù)，具體范圍為正鏡（+0.25DS～+10.00DS）、負(fù)鏡（-0.25DS～-10.00DS）。檢影時(shí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患兒平躺于家屬懷中，由護(hù)理人員用食指和大拇指分開(kāi)睡眠患兒的上下眼瞼。

其次，驗(yàn)光師面對(duì)患兒持檢影鏡彎腰，與患兒被檢眼保持67cm人工距離。左手持驗(yàn)光排鏡于眼前12mm，右手持檢影鏡檢影。要將檢影排鏡的中心放在被檢影眼瞳孔中心處。然后將檢影鏡片帶映入患兒的瞳孔區(qū)，從檢影排鏡片中央小孔觀察患兒瞳孔的反光，并向上下或左右輕微且緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)檢影鏡，此時(shí)可見(jiàn)紅黃色或淡黃色的映光在瞳孔區(qū)移動(dòng)。

最后，持檢影排鏡操作時(shí)要注意檢影的光影動(dòng)態(tài)，看水平和垂直2個(gè)方向，觀察選擇順動(dòng)方向慢的先著手用排鏡驗(yàn)光。使用帶狀檢眼鏡觀察瞳孔中從視網(wǎng)膜所成光帶的像在角膜上的映光運(yùn)動(dòng)情況（具體掌握映光4要素：亮度、形狀、大小、方向），主要觀察映光的順動(dòng)和逆動(dòng)變化，需留意是否存在剪動(dòng)現(xiàn)象。在這一過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：

a.首先看水平和垂直子午線上映光是否和檢影光帶相平行。如果平行，若患兒有散光，判斷是180度或是90度軸位的散光；如果不平行，則判斷有非180度和90度軸位的散光。在水平和垂直的位置上找一中間點(diǎn)，剛好映光和檢影光帶平行，判斷這個(gè)位置就是散光的軸位。

b.水平和垂直的位置上進(jìn)行檢影，一般有兩種可能，逆動(dòng)說(shuō)明患兒可能是近視；順動(dòng)則說(shuō)明患兒有可能正視或遠(yuǎn)視。

c.在水平和垂直子午線上進(jìn)行驗(yàn)光，如果是逆動(dòng)，逐漸移動(dòng)增加排鏡中負(fù)鏡，找到逆動(dòng)轉(zhuǎn)為順動(dòng)的前一個(gè)度數(shù)（即找中和點(diǎn)）；如果是順動(dòng)，逐漸移動(dòng)增加排鏡中正鏡，即找順動(dòng)轉(zhuǎn)為逆動(dòng)的前一個(gè)度數(shù)；如果是剪動(dòng)，則要找到映光上下或左右對(duì)稱(chēng)時(shí)的前一個(gè)度數(shù)。

d.找到反轉(zhuǎn)點(diǎn)所用的鏡片，為中和鏡片。如果檢查時(shí)的人工距離為67cm，即存在1.50DS的人工近視。如果檢查距離為50cm，即存在2.00DS的人工近視。因此，只要將反轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)的中和鏡片度數(shù)與造成人工近視的屈光度相加，即為患兒被檢眼的實(shí)際屈光度。

3 檢影時(shí)注意事項(xiàng)

a.由眼科護(hù)理人員輕輕分開(kāi)患兒上下眼瞼，以充分暴露瞳孔為佳，預(yù)防患兒驚醒，以便于檢查者觀察被檢查眼的檢影光帶方向。

b.控制好檢影時(shí)的工作距離，檢影距離基本保持不變。在67cm工作距離下，先初步判斷檢影光帶的影動(dòng)方向：順動(dòng)表示為遠(yuǎn)視、正視，屈光度-1.50D以下的近視；逆動(dòng)表示為屈光度-1.50D以上近視；不動(dòng)表示為屈光度-1.50D的近視。

c.觀察影動(dòng)的速度與屈光不正的高低有關(guān)。若影動(dòng)速度較快，提示屈光不正度數(shù)低并接近中和共軛點(diǎn)；反之，若影動(dòng)速度較慢，提示屈光不正度數(shù)高并未接近中和共軛點(diǎn)，檢影時(shí)影動(dòng)速度的快慢需在驗(yàn)光工作中仔細(xì)觀察體會(huì)。

d.順動(dòng)較逆動(dòng)容易識(shí)別，可在檢影時(shí)適當(dāng)加鏡片調(diào)整為順動(dòng)光帶進(jìn)行檢影。

e.可結(jié)合手持式電腦驗(yàn)光儀對(duì)鎮(zhèn)靜檢影度數(shù)與軸位精度進(jìn)行綜合評(píng)判。

4 檢影時(shí)存在的困難

a.檢影時(shí)瞳孔區(qū)同時(shí)存在兩種光帶，一個(gè)為順動(dòng)，另一個(gè)為逆動(dòng)，猶如剪刀影動(dòng)在開(kāi)合，這一現(xiàn)象多是由于被檢眼有晶狀體傾斜或不規(guī)則散光所致。

b.若患兒中途醒來(lái)，需叮囑家長(zhǎng)在驗(yàn)光暗室內(nèi)輕聲哄患兒繼續(xù)入睡，盡量達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)下繼續(xù)檢影驗(yàn)光的目的。

5 常規(guī)檢影驗(yàn)光與嬰幼兒鎮(zhèn)靜下檢影驗(yàn)光區(qū)別

表1 常規(guī)檢影驗(yàn)光與嬰幼兒鎮(zhèn)靜下檢影驗(yàn)光的比較

6 結(jié)論

嬰兒出生后早期發(fā)生的斜視及屈光不正均會(huì)造成弱視及雙眼視功能的損害，眼科領(lǐng)域一直強(qiáng)調(diào)對(duì)兒童弱視、斜視進(jìn)行早期篩查及干預(yù)治療,篩查不能只針對(duì)3歲以上配合檢查的兒童，而應(yīng)從3歲以下，甚至從6個(gè)月的嬰幼兒開(kāi)始篩查。筆者所在醫(yī)院眼科近年來(lái)對(duì)低齡不配合且需要準(zhǔn)確判斷屈光狀態(tài)的嬰幼兒進(jìn)行了睫狀肌麻痹下鎮(zhèn)靜狀態(tài)中的靜態(tài)檢影驗(yàn)光，并根據(jù)患兒的眼位及屈光狀態(tài)給予配戴度數(shù)合適的眼鏡或者采取相應(yīng)的干預(yù)治療，使患兒獲得清晰的視網(wǎng)膜成像，以利于其視覺(jué)系統(tǒng)得到正常發(fā)育，尤其對(duì)于調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視患兒，早期通過(guò)戴鏡可使內(nèi)斜視得到矯正干預(yù)，預(yù)防弱視的發(fā)生，為建立良好的雙眼視功能打下基礎(chǔ)。