楊素芬

摘要：醫(yī)保業(yè)務(wù)屬于醫(yī)院核心業(yè)務(wù)，關(guān)乎絕大部分患者的就醫(yī)體驗(yàn)，是構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。?xì)化醫(yī)保管理，加強(qiáng)管理效能，有助于醫(yī)院內(nèi)部管理水平提質(zhì)增效。本文現(xiàn)就醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)提升管理的做法進(jìn)行總結(jié)，分享體會(huì)，希望能夠?qū)ψx者在相關(guān)領(lǐng)域的研究與工作有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保;服務(wù);品質(zhì)

【中圖分類號(hào)】 R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）09--01

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程不斷深入，醫(yī)保投保率不斷提升，國(guó)家在解決人民群眾依舊負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高要求。宏觀層面，政府負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬墓芾砼c下?lián)?微觀層面，各級(jí)醫(yī)療單位負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬募?xì)節(jié)管理。本文以公立醫(yī)院為例，探討其內(nèi)部提升醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)的對(duì)策，顯得極具現(xiàn)實(shí)意義。本文觀點(diǎn)的提出，將基于醫(yī)患保三方共贏的基礎(chǔ)上予以分析總結(jié)，旨在推動(dòng)醫(yī)院和諧發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)保管理體系進(jìn)步，改善人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)，以下是詳細(xì)內(nèi)容。

1 基于大局，以醫(yī)院為單位，完善醫(yī)保服務(wù)體系框架

為保障醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，需從大局上入手，通過(guò)完善醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)體系框架，做好組織構(gòu)建，敲定醫(yī)院醫(yī)保管理模式，為醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效打好基礎(chǔ)。首先，要求負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)事宜的崗位人員均通過(guò)《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)》，并取得相應(yīng)職業(yè)資格證。同時(shí)要明確規(guī)定醫(yī)院醫(yī)保的服務(wù)領(lǐng)域，為提升醫(yī)保管理的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，就要涉及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、病歷質(zhì)量等方面的分析調(diào)查，從而更好地推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)。還要成立專門(mén)的管理組織，如“醫(yī)保管理委員會(huì)”，由書(shū)記、院長(zhǎng)為主任委員，分管院長(zhǎng)作為具體工作的執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)者，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理進(jìn)行具體的工作部署，并每季度召開(kāi)一次醫(yī)保管理委員會(huì)，總結(jié)醫(yī)保管理與執(zhí)行期間的工作問(wèn)題，為下一階段的工作制定方針。在科室層，各臨床科室成立以科主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的醫(yī)保管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保制度的具體實(shí)施。上述管理體系，打造“院、科、員”三位一體的層級(jí)式醫(yī)保服務(wù)體系框架，從而為后續(xù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)做好頂層設(shè)計(jì)[1]。醫(yī)院內(nèi)《醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理規(guī)定（試行）》《醫(yī)保限制藥品使用管理規(guī)定（試行）》等規(guī)章制度的出臺(tái)，也為醫(yī)院醫(yī)保工作做出重要引領(lǐng)。

2 重視人員配置，保障醫(yī)保服務(wù)有條不紊地進(jìn)行

公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的開(kāi)展，往往受限于緊張的人員配置問(wèn)題，導(dǎo)致人手不足，一些工作分身乏術(shù)，既加重了現(xiàn)有職工的工作倦怠，也不利于醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)提升。分析人員配置不足的根本原因，在于領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的認(rèn)識(shí)不足，未能加強(qiáng)對(duì)相關(guān)崗位人員配置的重視程度;同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的領(lǐng)導(dǎo)主體業(yè)務(wù)能力不足，未能落實(shí)好科學(xué)、系統(tǒng)的排班機(jī)制，導(dǎo)致部分時(shí)間段，醫(yī)院醫(yī)保崗位人手不足。部分醫(yī)院甚至選擇讓臨床科室的工作人員兼任醫(yī)保管理崗位;但臨床科室醫(yī)務(wù)人員日常任務(wù)繁重，這將在極大程度上制約其醫(yī)保服務(wù)的正常開(kāi)展，不利于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效的追求。

為解決上述問(wèn)題，首要任務(wù)是提升醫(yī)保崗位全體工作人員，尤其領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)。通過(guò)黨建引領(lǐng)、組織會(huì)議、專題培訓(xùn)等方式端正人員思想認(rèn)識(shí)，提升其對(duì)醫(yī)保工作的重視程度。同時(shí)追求系統(tǒng)的排班機(jī)制，確保醫(yī)保崗位人員充足，能夠在不同時(shí)期勝任醫(yī)院醫(yī)保管理工作要求，為醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效打好基礎(chǔ)。同時(shí)，出臺(tái)具體的制度文件，約束醫(yī)保崗位工作規(guī)范，既要保障人員配置到位，也要保障人員業(yè)務(wù)水平達(dá)標(biāo)。

3 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保的信息化建設(shè)

全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保異地結(jié)算通道開(kāi)放。為了更好地應(yīng)對(duì)新時(shí)期下醫(yī)保制度變革帶來(lái)的工作難題，有關(guān)部門(mén)需要加強(qiáng)自身信息化建設(shè)。通過(guò)信息平臺(tái)，提高醫(yī)保結(jié)算信息處理的自動(dòng)化效率，從而釋放人工管理壓力，提高醫(yī)保結(jié)算精度。另外，針對(duì)醫(yī)保限制藥品，要做好全樣本核查;龐大的工作量需要依靠信息化監(jiān)管，如在醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑的版面進(jìn)行彈窗提醒，讓醫(yī)生根據(jù)病人情況正確選擇支付方式，減少違規(guī)使用醫(yī)保限制藥品的情況發(fā)生，提升醫(yī)保管理效能與品質(zhì)?？偠灾?，醫(yī)院方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)自身醫(yī)保管理領(lǐng)域的信息化建設(shè)水平，提高對(duì)醫(yī)保管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)，從醫(yī)院財(cái)政中提出專項(xiàng)預(yù)算，保障醫(yī)保信息化平臺(tái)的建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院要與有關(guān)部門(mén)做好對(duì)接，配合有關(guān)部門(mén)的醫(yī)保結(jié)算申報(bào)、審核、糾錯(cuò)等各項(xiàng)工作;同時(shí)要下設(shè)專門(mén)的負(fù)責(zé)人，保障該項(xiàng)工作專人專管，以便于過(guò)程監(jiān)管，出現(xiàn)問(wèn)題能夠有責(zé)可糾[2]。

4 加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管

建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建院科兩級(jí)常態(tài)化醫(yī)保基金監(jiān)管。醫(yī)院層面，要發(fā)揮醫(yī)保科的統(tǒng)領(lǐng)價(jià)值，安排醫(yī)保質(zhì)控員每天進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)保監(jiān)控，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的科室不合理收費(fèi)行為，及時(shí)予以制止。另外，成立院內(nèi)醫(yī)保基金使用內(nèi)部監(jiān)督小組，基于醫(yī)保飛檢模式落實(shí)檢查工作，檢查組人員分成醫(yī)療醫(yī)保核查組、物價(jià)收費(fèi)核查組、購(gòu)銷存核查組，開(kāi)展對(duì)應(yīng)工作，并就工作中遇到的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)?？?，由醫(yī)保科與對(duì)應(yīng)科室交涉，并要求其按時(shí)整改，聯(lián)動(dòng)績(jī)效加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)控?？剖覍用?，設(shè)立醫(yī)保專員與價(jià)格員，每月對(duì)科室醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)保管理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，并按照規(guī)定填寫(xiě)、上報(bào)相關(guān)報(bào)告。

日常細(xì)節(jié)方面的工作，如在患者入院登記、住院治療、出院報(bào)銷各個(gè)階段，加強(qiáng)醫(yī)保審核關(guān)，杜絕冒名頂替住院、掛床住院的行為發(fā)生。在患者出院時(shí)，嚴(yán)格依照醫(yī)保支付范圍審核病歷，做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)、不可報(bào)不報(bào)，以此保護(hù)醫(yī)?；鸢踩玔3]。

5 醫(yī)保財(cái)務(wù)兩部門(mén)建立溝通機(jī)制

在醫(yī)保資金撥付前，醫(yī)保部門(mén)需與財(cái)務(wù)部門(mén)先展開(kāi)業(yè)務(wù)交流，需要共同對(duì)本月度的賬目?jī)?nèi)容進(jìn)行核對(duì)，確保賬目信息準(zhǔn)確。在核對(duì)過(guò)程中，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不匹配的問(wèn)題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)明細(xì)上的核對(duì)，找出項(xiàng)目間差值發(fā)生的原因，同時(shí)由財(cái)務(wù)部門(mén)幫助醫(yī)保部門(mén)確定責(zé)任歸屬，最終確保醫(yī)院醫(yī)保資金的撥付與實(shí)際醫(yī)保消耗結(jié)果一致，避免醫(yī)保資金浪費(fèi)問(wèn)題與撥付不到位的情況發(fā)生。在雙向溝通中，醫(yī)保部門(mén)承擔(dān)醫(yī)保支付情況的追溯與相應(yīng)解釋責(zé)任，財(cái)務(wù)部門(mén)承擔(dān)財(cái)務(wù)核算工作，二者相互配合，有助于明確醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況。綜上，醫(yī)保與財(cái)務(wù)兩部門(mén)就醫(yī)保問(wèn)題建立良好的溝通機(jī)制，是十分必要的內(nèi)部管理工作。該溝通機(jī)制還需貫徹落實(shí)在其他方面，如針對(duì)專崗人員的專項(xiàng)培訓(xùn)上，同樣要求醫(yī)保與財(cái)務(wù)兩部門(mén)通過(guò)互相溝通配合的方式，落實(shí)好培訓(xùn)工作，提升有關(guān)人員對(duì)醫(yī)保工作的理解程度，保障醫(yī)院醫(yī)保工作能夠始終規(guī)范開(kāi)展，避免原則性問(wèn)題的發(fā)生。

6 提升醫(yī)保服務(wù)窗口品質(zhì)，以此為推手加強(qiáng)醫(yī)?？坡殬I(yè)素質(zhì)教育

醫(yī)保窗口是醫(yī)院醫(yī)保工作與患者對(duì)接的最前線，為提高醫(yī)保服務(wù)窗口工作質(zhì)量，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保窗口工作人員的專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，打造常態(tài)化、周期性的培訓(xùn)機(jī)制，完善培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)質(zhì)量;并加強(qiáng)考核，要求考核通過(guò)后入職;同時(shí)要保障醫(yī)保窗口工作人員對(duì)政策的充分理解，能夠熟練掌握醫(yī)保報(bào)銷流程，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)對(duì)患者提出的各種醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題，并給出針對(duì)性的指導(dǎo)與幫助。為更好地推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)窗口質(zhì)量，還需從以下幾個(gè)方面入手，加強(qiáng)管理：（1）月度進(jìn)行醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)，并將滿意度結(jié)果納入其績(jī)效考評(píng)指標(biāo)中，通過(guò)該方式提升醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)意識(shí)。（2）內(nèi)部加強(qiáng)監(jiān)督管理，要求各窗口之間互相監(jiān)督對(duì)方的服務(wù)意識(shí)與服務(wù)水平;針對(duì)服務(wù)問(wèn)題，舉報(bào)有獎(jiǎng)，注意保護(hù)舉報(bào)人隱私[4]。

以強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保窗口品質(zhì)管理為推手，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?？坡毠さ穆殬I(yè)素養(yǎng)，要緊抓思政教育武器，組織職工參與學(xué)習(xí)馬列主義、馬澤東思想、鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀、習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，堅(jiān)決貫徹黨的路線、方針與政策，不忘初心，牢記使命，樹(shù)立四個(gè)意識(shí)，堅(jiān)定四個(gè)自信，做到兩個(gè)維護(hù)，提升醫(yī)?？迫珕T對(duì)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)保工作的正確認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，利于醫(yī)保科具體工作的規(guī)范開(kāi)展。

7 小結(jié)

本文主要探討醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)提升的對(duì)策，提出為促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效，首先要完善醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)體系框架，做好頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)正確設(shè)置醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)發(fā)展目標(biāo)，并重視相關(guān)崗位的人員配置問(wèn)題與信息化建設(shè)，落實(shí)好醫(yī)保與財(cái)務(wù)部門(mén)的溝通交流機(jī)制，最后強(qiáng)調(diào)重視服務(wù)窗口的品質(zhì)管理，有助于提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)整體品質(zhì)。

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