范穎楠，馮筑生，史小飛，王倩梅，劉善收，尹 文

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科，西安 710032

戰(zhàn)場上導(dǎo)致傷員死亡的主要原因包括失血、氣道阻塞和張力性氣胸等，其中失血所引起的死亡超過90%，造成大量失血的戰(zhàn)創(chuàng)傷按部位可分為四肢損傷、交界部位損傷和軀干損傷[1]。Butler等[2]針對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的十大要素提出了戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(hù)(tactical combat casualty care,TCCC)的概念，其中戰(zhàn)創(chuàng)傷止血在TCCC中占據(jù)重要地位，隨著先進(jìn)的止血技術(shù)和裝備不斷應(yīng)用于現(xiàn)代戰(zhàn)場，TCCC中止血相關(guān)的理論也在不斷地發(fā)展進(jìn)步，針對(duì)不同部位的戰(zhàn)創(chuàng)傷，TCCC中將止血器材和藥品劃分為四類：(1)針對(duì)四肢出血的止血帶；(2)主要針對(duì)頭頸軀干和四肢出血的止血紗布和急救繃帶；(3)針對(duì)交界部位出血的交界止血帶；(4)針對(duì)內(nèi)出血的止血環(huán)酸[3]。戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)雜多變，戰(zhàn)斗人員生命常常遭受嚴(yán)重威脅，在戰(zhàn)斗中火力覆蓋區(qū)域，約60%的戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡與四肢嚴(yán)重出血相關(guān)。受戰(zhàn)場環(huán)境的制約，此時(shí)不可能提供充足的緊急救護(hù)醫(yī)療資源，在這種情況下戰(zhàn)斗人員的戰(zhàn)場救護(hù)主要依靠自救互救，快速有效的止血措施是這一階段戰(zhàn)傷出血傷員戰(zhàn)場救護(hù)的關(guān)鍵，而正確使用止血帶可以顯著降低戰(zhàn)斗人員受傷初期因失血所引起的相關(guān)死亡[4]。止血帶是一種簡單實(shí)用的止血工具，包括氣囊式、卡帶式、布條式和旋壓式等不同類型，適用于不同止血救治場景[5]。外軍常見的軍用止血帶包括戰(zhàn)斗應(yīng)用止血帶(combat application tourniquet,CAT)、特戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)止血帶(the SOF tactical tourniquet,SOFTT)和緊急軍用止血帶(emergency and military tourniquet,EMT)等[6]。CAT作為一種小型、輕便的旋壓式止血帶是當(dāng)前軍事領(lǐng)域應(yīng)用最廣的止血帶，具有操作使用方便、止血效果可靠、便于隨身攜帶、不必接觸皮膚等諸多優(yōu)點(diǎn)[7]。我軍配發(fā)的旋壓式止血帶與CAT結(jié)構(gòu)相似，主要組成部件包括可調(diào)節(jié)使用長度的尼龍束帶和束帶扣、調(diào)節(jié)加壓力度的絞棒和固定絞棒位置的固定夾和固定帶，并預(yù)留有標(biāo)注操作時(shí)間的區(qū)域?？◣?A型)和滾軸式(B型)旋壓式止血帶為我軍配發(fā)的兩種常見的旋壓式止血帶，A型旋壓式止血帶的束帶扣為“日”字型，B型旋壓式止血帶的束帶扣為滾軸型，操作時(shí)滾動(dòng)滾軸對(duì)束帶起加強(qiáng)固定的作用(圖1)。本文對(duì)比了目前我軍配發(fā)的兩種常見的旋壓式止血帶在不同環(huán)境下的止血操作效果。

圖1 兩種軍用旋壓式止血帶。a.A型卡帶式旋壓式止血帶；b.B型滾軸式旋壓式止血帶

資料與方法

1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院參加軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名男性學(xué)員，年齡22～27歲，平均23.7歲，均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并接受過系統(tǒng)專業(yè)的自救互救訓(xùn)練。40名學(xué)員分別采用目前我軍配發(fā)使用的A型和B型軍用旋壓式止血帶，在普通訓(xùn)練環(huán)境和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下進(jìn)行止血操作。每名學(xué)員共需操作4次(2種止血帶×2種環(huán)境)。

2 研究方法

2.1智能戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人 使用空軍軍醫(yī)大學(xué)科研團(tuán)隊(duì)研發(fā)的智能戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人“勇士”(以下簡稱“勇士”)作為模擬戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員。“勇士”具有與中國男性軍人相當(dāng)?shù)纳砀唧w重、觸感逼真的皮膚、可自由活動(dòng)的四肢，能模擬常見的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷情?！坝率俊边€具備人機(jī)交互功能，可進(jìn)行擬人控制、實(shí)時(shí)監(jiān)測、遠(yuǎn)程訪問等功能操作，能夠通過實(shí)時(shí)記錄和采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治過程的監(jiān)測、回放和考核等目標(biāo)[8]?！坝率俊笨梢阅M下肢離斷并大出血，在戰(zhàn)創(chuàng)傷出血的止血救治訓(xùn)練和考核過程中，如果止血操作不及時(shí)或止血帶加壓止血不緊，“勇士”斷肢血液將會(huì)持續(xù)流出，直至血液流盡操作失敗。除此之外，“勇士”內(nèi)部的感應(yīng)器件還可以與外部智能設(shè)備進(jìn)行連接，對(duì)止血操作措施進(jìn)行即時(shí)應(yīng)答，精確模擬戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的各類生命體征，真實(shí)全面地反映止血救治效果，從而提供普通模擬人無法比擬的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治操作反饋體驗(yàn)[9]。

2.2環(huán)境設(shè)置 普通訓(xùn)練環(huán)境中，由學(xué)員在室內(nèi)完成止血帶操作。模擬戰(zhàn)場環(huán)境中，通過播放戰(zhàn)斗音頻、視頻模擬戰(zhàn)場嘈雜聲音環(huán)境，調(diào)整考核場地?zé)艄饽M戰(zhàn)場復(fù)雜光線環(huán)境，并對(duì)“勇士”進(jìn)行化妝和穿著戰(zhàn)斗裝具，啟動(dòng)人機(jī)交互系統(tǒng)，從而綜合模擬緊張的戰(zhàn)場救援環(huán)境和逼真的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員。

2.3實(shí)施過程 救治操作開始前，通過講解使學(xué)員熟悉“勇士”下肢離斷傷并大出血模擬系統(tǒng)的相關(guān)情況，掌握A、B兩型軍用旋壓式止血帶止血操作方法，使用統(tǒng)一的救治流程、救治模板、救治指令并校準(zhǔn)核驗(yàn)相關(guān)系統(tǒng)和工具。為了減少其他偏倚因素的影響，研究進(jìn)行2d，第1天在普通訓(xùn)練環(huán)境下進(jìn)行止血帶操作，第2天在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下進(jìn)行止血帶操作，救治地點(diǎn)和現(xiàn)場工作人員不變。

3 觀察指標(biāo)

(1)操作時(shí)間：使用專用秒表進(jìn)行計(jì)時(shí)，時(shí)間精確到0.01s，從學(xué)員報(bào)告“開始”計(jì)時(shí)到學(xué)員報(bào)告“操作完畢”結(jié)束計(jì)時(shí)，記錄止血帶操作時(shí)間。(2)操作準(zhǔn)確性：按操作方法正確使用止血帶，操作錯(cuò)誤或不規(guī)范扣除操作相應(yīng)評(píng)分項(xiàng)分?jǐn)?shù)，結(jié)果為百分制，包括操作方法(每項(xiàng)10～20分：止血帶扎于大腿的近腹股溝處，20分；拉緊束帶，反向粘緊，15分；轉(zhuǎn)動(dòng)絞棒，檢查出血是否停止，15分；將絞棒卡入固定夾內(nèi)，10分；多余束帶繼續(xù)纏繞后，用固定帶封閉，10分；注明止血時(shí)間，15分)、急救姿勢(5分)、無菌觀念(5分)和愛傷觀念(5分)。(3)操作成功率：“勇士”斷肢血液停止記為成功，否則為不成功。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下操作時(shí)間比較

在普通訓(xùn)練環(huán)境和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，A型與B型軍用旋壓式止血帶相比，操作時(shí)間均更短(P<0.05)。與在普通訓(xùn)練環(huán)境下相比，A型與B型軍用旋壓式止血帶在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，止血帶操作時(shí)間均更長(P<0.05)。見表1。

表1 兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下操作時(shí)間比較

2 兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下操作準(zhǔn)確性比較

在普通訓(xùn)練環(huán)境和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，A型較B型軍用旋壓式止血帶操作準(zhǔn)確性均更高(P<0.05)。與在普通訓(xùn)練環(huán)境下相比，A型與B型軍用旋壓式止血帶在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，操作準(zhǔn)確性均更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下操作準(zhǔn)確性比較分)

3 兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下操作成功率比較

在普通訓(xùn)練環(huán)境和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，A型較B型軍用旋壓式止血帶操作成功率均更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與在普通訓(xùn)練環(huán)境下相比，A型與B型軍用旋壓式止血帶在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下操作成功率均更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下操作成功率比較[n(%)]

討 論

1674年Morel在Flanders戰(zhàn)役中首次使用了止血帶[10]。當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛的是氣囊式止血帶，而CAT作為全世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的單兵可攜帶的非氣囊式止血帶，目前已經(jīng)發(fā)展到第七代，并在戰(zhàn)地救護(hù)中普遍應(yīng)用于救治火器傷和爆炸傷等戰(zhàn)傷所引起的四肢部位嚴(yán)重出血[11]。

本研究中兩種軍用旋壓式止血帶與CAT設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)相似，均是通過尼龍束帶和絞棒的配合使用起到加壓止血的效果，其中B型旋壓式止血帶在操作時(shí)通過滾動(dòng)滾軸對(duì)束帶起加強(qiáng)固定的作用。本研究顯示在普通訓(xùn)練環(huán)境和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，A型與B型軍用旋壓式止血帶相比，操作時(shí)間更短，操作準(zhǔn)確性更高。雖然B型軍用旋壓式止血帶在拉緊并粘貼束帶后，滾動(dòng)滾軸可以對(duì)束帶起加強(qiáng)固定的作用，在熟練掌握操作方法并規(guī)范使用情況下其防滑脫效果更佳，但是B型軍用旋壓式止血帶的滾軸之下空間較小，在緊急狀態(tài)下，束帶插入其中較困難，提高了止血帶操作的難度，而在加壓固定過程中推動(dòng)滾輪更易引起止血帶位置的偏移，進(jìn)而影響止血帶的止血效果，后續(xù)研究可以針對(duì)B型軍用旋壓式止血帶的防滑脫特性和適用條件進(jìn)行更深入地探索，以便更好發(fā)揮其止血功能。肢體戰(zhàn)創(chuàng)傷通常傷口復(fù)雜并伴隨大量出血，可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血壞死，傷員發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)急劇上升[12]。軍用止血帶對(duì)于救治一線戰(zhàn)斗人員的出血具有至關(guān)重要的作用，理想的軍用止血帶應(yīng)該是體積小、重量輕、便于攜帶、易于自用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)即使在相同的操作環(huán)境下不同型號(hào)的軍用旋壓式止血帶在止血操作中也存在一定差異，并影響最終的止血效果，而操作方便、高效可靠的止血帶對(duì)于提升止血操作成功率顯得尤為重要，后續(xù)的研究可以根據(jù)軍隊(duì)使用情況和反饋信息，進(jìn)一步改進(jìn)軍用止血帶的材質(zhì)、外觀和功能，使其更利于戰(zhàn)斗人員在戰(zhàn)現(xiàn)場開展自救互救。

戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)雜多變，會(huì)對(duì)現(xiàn)場救治工作產(chǎn)生極大的影響，本研究借助聲音和光線條件還原模擬戰(zhàn)場環(huán)境，借助智能化創(chuàng)傷模擬人“勇士”全面仿真地模擬戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員，從而為平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)軍用旋壓式止血帶的訓(xùn)練和使用提供參考。本研究顯示兩種軍用旋壓式止血帶在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，操作時(shí)間更長，操作準(zhǔn)確性更低，說明錯(cuò)綜復(fù)雜的戰(zhàn)場環(huán)境會(huì)對(duì)救護(hù)人員的生理和心理產(chǎn)生明顯的刺激和干擾，進(jìn)而影響止血操作的完成。在模擬戰(zhàn)場環(huán)境中進(jìn)行嚴(yán)格的強(qiáng)化訓(xùn)練可以讓戰(zhàn)斗人員及救護(hù)人員在戰(zhàn)場之上盡快適應(yīng)實(shí)戰(zhàn)環(huán)境，提高廣大官兵在實(shí)戰(zhàn)化作戰(zhàn)環(huán)境下抵御包括噪音暗光、風(fēng)雪雷電、風(fēng)沙雨露、極濕極熱、疲勞倦怠等各種不利因素影響的能力[14]。由于本研究納入的研究對(duì)象均為受過培訓(xùn)的軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，模擬戰(zhàn)場環(huán)境方面也只是立足現(xiàn)有條件，且研究對(duì)象未按照戰(zhàn)場環(huán)境進(jìn)行著裝和攜帶物資，與真實(shí)戰(zhàn)場環(huán)境尚存在一定差距，因此，后續(xù)研究可以設(shè)置不同環(huán)境的戰(zhàn)救訓(xùn)練場，豐富和完善軍用旋壓式止血帶相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

雖然本研究顯示在普通訓(xùn)練環(huán)境和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，A型與B型軍用旋壓式止血帶相比，操作成功率均更高；與在普通訓(xùn)練環(huán)境下相比，A型與B型軍用旋壓式止血帶在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，操作成功率更低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下一步研究可以考慮繼續(xù)擴(kuò)大研究規(guī)模和群體，進(jìn)一步驗(yàn)證和深化相關(guān)研究結(jié)論。

本研究僅利用了“勇士”及其模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的止血模塊對(duì)兩種軍用旋壓式止血帶的止血操作效果進(jìn)行了初步探索，未來我軍的自救互救訓(xùn)練可在“勇士”上進(jìn)行更進(jìn)一步的探索和研究，并借助虛擬現(xiàn)實(shí)、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、仿真模擬等新技術(shù)新手段，豐富戰(zhàn)場救護(hù)訓(xùn)練方式方法，強(qiáng)化實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練效果。

綜上所述，兩種軍用旋壓式止血帶在不同環(huán)境下的操作時(shí)間、操作準(zhǔn)確性、操作成功率等止血操作效果方面均存在一定差異，說明軍用旋壓式止血帶的設(shè)計(jì)構(gòu)造和操作使用環(huán)境都會(huì)對(duì)止血帶的止血操作效果產(chǎn)生影響，未來該研究可在軍隊(duì)更廣泛人群中開展進(jìn)一步研究和探索，并利用智能化創(chuàng)傷模擬人“勇士”開展其他戰(zhàn)場救護(hù)訓(xùn)練。

作者貢獻(xiàn)聲明：范穎楠：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集整理、論文撰寫；馮筑生、史小飛：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫；王倩梅、劉善收：論文修改；尹文：論文審定、經(jīng)費(fèi)支持