楊春林，成瑞萍，李小美，胡遠軍

1.漢中市中心醫(yī)院急診科，陜西 漢中 723000；2.漢中市中心醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000

隨著高空作業(yè)、建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，Pilon骨折的發(fā)生率有所增加，約占下肢骨折的1%[1]。Pilon骨折呈粉碎性，多伴有嚴(yán)重軟組織損傷，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]，對臨床骨科醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性。為減少軟組織感染、壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者研究通過改進手術(shù)入路、內(nèi)植物等多種方法減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月漢中市中心醫(yī)院收治的24例Pilon骨折患者，采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)小切口聯(lián)合脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板治療，療效確切。

臨床資料

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) Ru?di-Allg?wer Ⅰ型、主要骨折線為矢狀面的Ⅱ型Pilon骨折；(2)經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)小切口；(3)選擇脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2) Ru?di-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折；(3)不能配合功能鍛煉。

本組24例Pilon骨折患者，男性17例，女性7例；平均年齡(48.4±10.6)歲；左側(cè)11例，右側(cè)13例；道路交通傷9例，高處墜落傷12例，扭傷2例，砸傷1例。按照Ru?di-Allg?wer分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例；按照Tscherne分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型8例。

2手術(shù)方法患者椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，消毒鋪單。外踝骨折采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，復(fù)位外踝，解剖型鋼板固定。切口自內(nèi)踝尖縱行向近端延伸約5cm(圖1)。切開皮膚皮下組織，直達內(nèi)踝骨質(zhì)，鈍性全層分離內(nèi)踝周圍皮瓣。選擇合適長度脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板，由內(nèi)側(cè)小切口通過皮下隧道沿脛骨內(nèi)側(cè)向近端放置，遠端克氏針固定，C型臂X線機透視鋼板位置合適。助手持續(xù)牽引踝關(guān)節(jié)或使用踝關(guān)節(jié)外架臨時牽引，骨折端采用骨盆復(fù)位鉗或點式復(fù)位鉗輔助復(fù)位，必要時前方小切口顯露骨折端，克氏針撬撥復(fù)位，克氏針或拉力螺釘臨時固定，維持復(fù)位位置，C型臂X線機透視踝關(guān)節(jié)間隙正常，骨折復(fù)位。骨折近端小切口鎖定螺釘固定，骨折遠端通過內(nèi)側(cè)小切口固定鎖定螺釘，拔出克氏針及骨折端拉力螺釘。沖洗，縫合傷口，留置半管引流，敷料包扎，必要時石膏固定。

圖1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)小切口

3觀察指標(biāo)與隨訪根據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位質(zhì)量，分為解剖復(fù)位(優(yōu))、一般(良)和差。臨床療效評估：術(shù)中失血量、手術(shù)時間、傷口愈合情況，末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評分進行評價。術(shù)后1、2、3、6、9、12個月門診X線片復(fù)查，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

4結(jié)果術(shù)中平均失血量(74.2±23.0)mL，平均手術(shù)時間(117.7±24.9)min。根據(jù)Burwell-Charnley評價標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位20例，復(fù)位良4例，優(yōu)良率100%；24例患者平均門診隨訪(16.0±4.8)個月，術(shù)后無傷口感染及軟組織壞死、骨折不愈合、鋼板斷裂及螺釘脫出等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS評分平均(94.4±5.4)分，優(yōu)21例，良3例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，71歲，扭傷致Ru?di-Allg?wer Ⅱ型Pilon骨折。a、b.傷后正側(cè)位X線片；c、d.CT示Ru?di-Allg?wer Ⅱ型Pilon骨折；e、f.傷后8d行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)小切口聯(lián)合脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位

討 論

Pilon骨折常由高能量暴力引起，伴有嚴(yán)重軟組織損傷、關(guān)節(jié)面的粉碎和壓縮，具有治療難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點[2-3]。文獻[4-5]表明：減少軟組織損傷可以預(yù)防或減少潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，如傷口裂開、骨髓炎、感染性骨不連等。Rommens等[6]研究：在81例Pilon骨折患者中，伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者，僅有55.6%達到優(yōu)良的主觀評價結(jié)果；而不伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者，86.4%達到優(yōu)良的主觀評價結(jié)果。避免軟組織損傷進一步加重，保護踝關(guān)節(jié)周圍軟組織是減少切口并發(fā)癥的前提條件。

Pilon骨折手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇多種多樣，受多種因素影響。脛骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定感染率及軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，而閉合復(fù)位和MIPO技術(shù)是治療脛骨遠端骨折的另一種選擇，Collinge和Sanders[7]首先報道MIPO技術(shù)治療Pilon骨折獲得滿意的效果，國內(nèi)外學(xué)者研究得到了相同的結(jié)論[8-10]?？靛\等[11]研究的微創(chuàng)單一鎖定鋼板結(jié)合多平面螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折，復(fù)位質(zhì)量良好，功能滿意，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對于Ru?di-Allg?wer I型、主要骨折線為矢狀面的II型Pilon骨折，通過牽引脛骨遠端韌帶的牽拉作用閉合復(fù)位或經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位骨折塊，若脛骨遠端干骺端骨質(zhì)缺損，選擇前方小切口顯露植入髂骨或同種異體骨?？耸厢樑R時固定維持位置，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)小切口骨膜外由皮下隧道向近端插入脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板進行固定。對于主要骨折線為冠狀面的Pilon骨折，建議選擇前外側(cè)鋼板固定。另一方面，脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板不依賴鋼板與骨之間的摩擦力，通過鋼板和螺釘之間的鎖定系統(tǒng)構(gòu)成一個完整穩(wěn)定的內(nèi)固定支架結(jié)構(gòu)來獲得有效固定，鋼板置于骨膜外，對骨膜及軟組織干擾小，能最大限度地保護骨外膜的血運，有利于骨愈合。最后，主要骨折線為矢狀面的Ru?di-Allg?wer Ⅱ型Pilon骨折，選擇脛骨遠端內(nèi)側(cè)固定裝置，螺釘與骨折線呈90°垂直固定，從而提高對骨折碎片的控制[12]。對于主要骨折線為冠狀面的Pilon骨折，建議選擇前外側(cè)鋼板固定。本組24例Pilon骨折患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效滿意。分析原因為：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)小切口創(chuàng)傷小，對骨折端周圍軟組織干擾小，創(chuàng)口張力小，容易閉合；另外，骨折端采用閉合復(fù)位，對骨折周圍軟組織血供破壞影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合率高，療效滿意。

綜上所述，微創(chuàng)小切口聯(lián)合脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板是治療Ru?di-Allg?wer I型、主要骨折線為矢狀面的II型Pilon骨折的一種安全可靠有效的方法，具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率少等特點，臨床療效滿意。

作者貢獻聲明：楊春林：論文撰寫、修改；成瑞萍、李小美：資料收集、文獻檢索、統(tǒng)計分析；胡遠軍：指導(dǎo)、修改、審校論文