靳兆惠，黃金勇，吾路汗·馬汗，何佳奇，楊 康，郭 雲(yún)，加依達(dá)爾·地力木拉提，謝增如

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，烏魯木齊 830054

骨盆骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，發(fā)病率和病死率相對(duì)較高[1-2]。由于急救創(chuàng)傷中心建設(shè)和多學(xué)科聯(lián)合診治發(fā)展，極大降低了骨盆骨折患者的病死率，患者對(duì)骨盆骨折后的康復(fù)需求也不斷提升。骨盆環(huán)骨折后患者往往伴隨著較多并發(fā)癥，在患有骨盆骨折的男性患者中，勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是主要的長期并發(fā)癥之一[3]。Odutola等[4]報(bào)道男性骨盆骨折造成ED的發(fā)生率高達(dá)47%。Harvey-Kelly 等[5]對(duì)23項(xiàng)研究中1 462例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示男性性功能障礙總體發(fā)生率為35.9%。在骨盆骨折患者中，性功能障礙的男性生活質(zhì)量明顯低于無性功能障礙患者[6]，因此醫(yī)師對(duì)骨盆骨折后ED的康復(fù)逐漸重視。目前針對(duì)骨盆骨折后引起男性ED的相關(guān)研究較多，但關(guān)于其預(yù)后的研究甚少。如何盡早診斷骨盆骨折相關(guān)性ED及改善預(yù)后成為一個(gè)亟待解決的問題。本研究回顧性分析2015年1月—2021年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的183例男性骨盆骨折患者的臨床資料及隨訪資料，其中64例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn),探討與骨盆骨折后男性勃起功能障礙預(yù)后的相關(guān)因素。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男性；(2)年齡18～65歲；(3)第二性征發(fā)育良好；(4)除骨盆骨折外無腦損傷及脊柱損傷等影響性功能測(cè)定的損傷；(5)骨盆骨折后6個(gè)月隨訪，國際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)≤21分，診斷勃起功能障礙；(6)隨訪期間未行勃起功能障礙藥物、手術(shù)等干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷前有勃起功能障礙；(2)精神障礙；(3)患有糖尿病、心腦血管病、高血壓、慢性肝炎、慢性腎病等其他可能對(duì)勃起功能產(chǎn)生影響的全身性疾病。

本組共64例患者納入。年齡19～62歲，平均39.1歲；致傷原因：道路交通傷41例，高處墜落傷15例，摔傷6例，擠壓傷2例。所有患者入院后行X線片及CT平掃檢查。其中48例行手術(shù)治療，16例行非手術(shù)治療。

2 定義

勃起功能緩解：末次隨訪患者IIEF-5評(píng)分較前一次隨訪時(shí)好轉(zhuǎn)，以輕度、中度、重度為衡量標(biāo)準(zhǔn)。勃起功能未緩解：末次隨訪患者IIEF-5評(píng)分未好轉(zhuǎn)或者降低。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：IIEF-5評(píng)分>21分判斷為勃起功能正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，<7分為重度勃起功能障礙。

3 觀察與隨訪

因觀察起始時(shí)間不同，研究對(duì)象逐個(gè)納入研究，受訪患者均定期填寫IIEF-5。隨訪時(shí)間：以骨盆骨折后6個(gè)月隨訪時(shí)診斷為勃起功能障礙開始，隨訪時(shí)間以3個(gè)月為單位，不超過傷后36個(gè)月(即納入研究后的第30個(gè)月)。隨訪指標(biāo)：年齡、骨盆骨折Tile分型、是否合并骶骨骨折、是否合并恥骨聯(lián)合分離、是否合并恥骨支骨折、是否合并泌尿系損傷、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)及是否手術(shù)治療。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。用Kaplan-Meier法計(jì)算患者ED的中位未緩解率時(shí)間，使用內(nèi)插法算出1、2年的未緩解率，應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有意義的因素納入到COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 隨訪結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行門診或電話隨訪的方式，本組64例患者的隨訪時(shí)間為骨折后6～36個(gè)月，平均21.3個(gè)月，隨訪期間ED緩解43例(67.2%)，16例未緩解(25.0%)，5例截尾(7.8%)。依據(jù)Kaplan-Meier法得出生存分析函斷圖像(圖1)，應(yīng)用內(nèi)插法得出中位未緩解時(shí)間為19.28個(gè)月，傷后1、2年的未緩解率分別為70.3%和38.9%。各影響因素賦值及基線信息見表1。

圖1 骨盆患者勃起功能未緩解的生存分析函數(shù)

表1 64例骨盆骨折后男性勃起功能障礙

2 單因素分析結(jié)果

Log-rank檢驗(yàn)顯示，骨盆骨折后男性ED的預(yù)后與骨盆骨折Tile分型(圖2a)、是否合并泌尿系損傷(圖2b)、ISS相關(guān)(圖2c)，P<0.05。與年齡、是否合并骶骨骨折、是否合并恥骨聯(lián)合分離、是否合并恥骨支骨折、及治療方式無關(guān)(P>0.05，表2)。

圖2 骨盆骨折Tile分型、泌尿系損傷及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)的生存分析函數(shù)。a.骨盆骨折Tile分型;b泌尿系損傷;c.ISS

表2 骨盆骨折后男性勃起功能障礙預(yù)后的單因素分析

3 多因素分析結(jié)果

將骨盆骨折Tile分型、是否合并泌尿系損傷、ISS這3項(xiàng)因素納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，骨盆骨折Tile分型(P=0.023)、ISS評(píng)分(P=0.014)，泌尿系損傷(P=0.796)。由于本研究設(shè)置事件結(jié)局是ED緩解，故HR值>1是保護(hù)因素，HR值<1是危險(xiǎn)因素，所以骨盆骨折Tile分型(HR=0.588，95%CI：0.373～0.929，P=0.023)、ISS評(píng)分(HR=0.419，95%CI：0.209～0.836，P=0.014)是與其預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 骨盆骨折后男性勃起功能障礙預(yù)后的多因素分析

討 論

骨盆骨折的發(fā)病率逐年上升，在一項(xiàng)德國回顧性研究中，每年10 000人骨盆骨折的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為22.4%(95%CI22.0～22.9)[7]。Marrinan、Alnaib等[8-9]報(bào)道骨盆骨折存在9%～10%的住院病死率。由于重癥醫(yī)學(xué)和急性創(chuàng)傷管理的進(jìn)步降低了骨盆骨折病死率，但骨盆骨折后患者伴隨著較多的并發(fā)癥，其中ED是骨盆骨折后嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量(QoL)的不良反應(yīng)之一[5,10]。既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，只有少數(shù)研究提到骨盆骨折后男性勃起功能恢復(fù)、緩解情況。Aubert等[11]分析了16例與骨盆骨折和尿道斷裂相關(guān)的陽痿，提到63%的恢復(fù)率。61%的骨盆骨折后被歸類為“勃起性陽痿”的患者在6個(gè)月后降至44%[12]。Kabak等[13]報(bào)道ED和C型骨折后60%的改善。本研究中64例男性骨盆骨折后勃起功能障礙患者中，總體緩解率為67.2%，與Aubert、Kabak等的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11，13]結(jié)果相近。King[14]研究結(jié)果顯示，預(yù)計(jì)自發(fā)恢復(fù)主要發(fā)生在第一年，最晚可能發(fā)生在受傷后2年。本研究中64例骨盆骨折后ED患者的中位未緩解時(shí)間為19.28個(gè)月，1年和2年的未緩解率為70.3%和38.9%。在筆者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者傷后出現(xiàn)不同程度ED時(shí)，極少部分患者前往泌尿外科診治。本研究是將ED治療干預(yù)因素(如確診后行藥物、手術(shù)等)排除，探究相關(guān)因素對(duì)ED自發(fā)性緩解的影響。意在加強(qiáng)骨科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師聯(lián)合診治，指導(dǎo)臨床，慎重評(píng)估病情，盡早制定綜合診療方案，加速康復(fù)，同時(shí)提高患者自我康復(fù)需求的意識(shí)。

ED長期以來被認(rèn)為是男性骨盆骨折合并尿道斷裂的并發(fā)癥[12,15-16]。骨盆骨折時(shí)巨大的剪切力導(dǎo)致后尿道損傷，極易損傷沿膜部尿道兩側(cè)走行的海綿體神經(jīng)血管束，引起神經(jīng)傳導(dǎo)受損、動(dòng)脈供血不足以及靜脈閉合不全，使陰莖不能達(dá)到足夠的勃起硬度[17]。骨盆骨折患者無尿道損傷的ED發(fā)生率為10%～20% ；如果伴有尿道損傷，發(fā)病率將上升至42%[18]。在膀胱破裂中，5%～10%是腹膜外或腹膜內(nèi)破裂。據(jù)報(bào)道，這些患者中有20%～50%的患者發(fā)生尿道斷裂并伴有膀胱損傷[19]。骨盆創(chuàng)傷還會(huì)破壞膀胱和陰莖的神經(jīng)，并導(dǎo)致泌尿問題，如漏尿和ED[20]。骨盆骨折的受傷機(jī)制較為復(fù)雜，文獻(xiàn)資料表明骨盆骨折繼發(fā)ED與血管及神經(jīng)損傷均有相關(guān)性，其發(fā)生機(jī)制主要由于骨折損傷了支配陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束所致[21- 22]。普遍認(rèn)為其恢復(fù)與神經(jīng)損傷的恢復(fù)和局部血管再生有關(guān)，其恢復(fù)或緩解機(jī)制尚未定論。由于本研究中患有尿道損傷或膀胱損傷患者人數(shù)較少，故將二者一并納入為泌尿系損傷中。本研究中單因素分析結(jié)果示，是否合并泌尿系損傷與ED預(yù)后具有相關(guān)性(P=0.007)。COX多因素分析顯示是否合并泌尿系損傷不是ED預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.796)。該結(jié)果與上述研究結(jié)果不相符，可能與本研究將尿道損傷或膀胱損傷一并納入為泌尿系損傷中，造成泌尿系損傷患者的數(shù)量偏大有關(guān)，也可能與總體樣本量偏小、單中心研究有關(guān)。

骨盆骨折的類型可根據(jù)不同的方法進(jìn)行分類，本研究采用臨床中常用的骨盆骨折Tile分型，該分型是基于骨盆垂直面的穩(wěn)定、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向提出來的分型，簡(jiǎn)單直接而且臨床醫(yī)師容易理解，臨床應(yīng)用廣泛,具有較高的可信度和可重復(fù)性。薛競(jìng)東等[23]研究顯示,A型骨盆骨折中前環(huán)壓縮可造成尿道及周圍神經(jīng)血管組織的壓迫等損傷。而在B型骨盆骨折中，雖然后方及盆底結(jié)構(gòu)完整，但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，損傷程度較A型明顯增加。C型的骨盆骨折其旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定，較B型而言受傷程度更重，且B型及C型的骨盆骨折較易造成器質(zhì)性的ED。李冬等[24]研究結(jié)果表明，骨盆骨折的復(fù)雜程度與男性ED有關(guān)，Young-Burgess分型中，APC型、VS型+CM型較LC型更易導(dǎo)致性功能障礙。Rovere等[1]最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述，表明性功能的嚴(yán)重程度和發(fā)生概率與骨盆骨折類型有關(guān)，APC、VS(根據(jù)Young-Burgess)或C(根據(jù) Tile)骨折分型的患者報(bào)告了更高的性功能障礙發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究中單因素分析結(jié)果示，骨盆骨折Tile分型與ED預(yù)后具有相關(guān)性(P<0.001)。COX多因素分析表明骨盆骨折Tile分型是ED預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.023)，提示骨盆骨折嚴(yán)重程度與勃起功能緩解成反比的觀點(diǎn)。

本研究中單因素分析結(jié)果示，ISS與ED預(yù)后具有相關(guān)性(P<0.001)。COX多因素分析表明ISS是ED預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.014)。骨盆C型骨折患者的相關(guān)損傷發(fā)生率較高，且ISS成正比[25]。劉建平等[26]研究發(fā)現(xiàn)RTS、ISS、SOFA 3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胸部創(chuàng)傷預(yù)后結(jié)果均具有良好的判別能力而以ISS的預(yù)后判別能力為最佳。趙威等[27]研究顯示，影響嚴(yán)重多發(fā)傷預(yù)后的因素較多,ISS可作為評(píng)估損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的可靠工具,但并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者的最終治療結(jié)果。所以建立本地的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫,更新創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)有助于提高預(yù)測(cè)能力。

本研究單因素分析顯示，年齡、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、骶骨骨折及治療方式與男性骨盆骨折后ED的預(yù)后不相關(guān)(P>0.05)。值得注意的是，結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果，骶骨骨折有相關(guān)性。陰部神經(jīng)是骶叢的重要組成部分，來自第2～4骶節(jié)，含感覺、運(yùn)動(dòng)及節(jié)后交感神經(jīng)纖維，分支為痔下、會(huì)陰及陰莖背神經(jīng)，陰莖背神經(jīng)支配海綿體和陰莖背部、包皮和龜頭皮膚。當(dāng)骶骨骨折時(shí)伴有不同程度的骶神經(jīng)卡壓及骶管狹窄、變形，尤其是骶骨Denis分型II、III區(qū)骨折導(dǎo)致ED[28]。有研究顯示，創(chuàng)傷1年后，患有骶髂骨折的男性發(fā)生性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)大約高出4倍[6]。骶骨骨折后接受非手術(shù)治療的ED發(fā)生率為27.3%，其中Denis 2型骶骨骨折ED發(fā)生率較高[29]。骶神經(jīng)損傷后的自我修復(fù)、手術(shù)松解等因素可能影響勃起功能的緩解。但本研究結(jié)果顯示，骶骨骨折不是男性ED預(yù)后的相關(guān)因素。

局限性：(1)基于回顧性數(shù)據(jù)分析以及創(chuàng)傷后勃起功能評(píng)估，受傷前的性功能信息只能從患者的記憶中獲得；(2)應(yīng)用的IIEF-5評(píng)分量表主要關(guān)注男性勃起功能，評(píng)估方法單一，并未對(duì)患者傷后心理問題導(dǎo)致的性功能障礙加以區(qū)分，有可能影響研究結(jié)果；(3)樣本量較少，未做多中心、大樣本的研究，有可能會(huì)影響最終結(jié)論；(4)ISS和骨盆Tile分型，因病例數(shù)較少，未行亞組分析?，F(xiàn)今，國內(nèi)對(duì)于該類患者ED的疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的研究極為缺乏，在此筆者呼吁多中心合作開展相關(guān)研究。

綜上，骨盆骨折Tile分型、ISS是骨盆骨折后ED預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其預(yù)后與相應(yīng)干預(yù)治療的關(guān)系仍需進(jìn)一步探索。本文意在加強(qiáng)骨科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師對(duì)于該類患者ED的聯(lián)合診治及預(yù)測(cè)，加速康復(fù)，同時(shí)提高患者自我康復(fù)需求的意識(shí)。

作者貢獻(xiàn)聲明：靳兆惠：研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫；黃金勇、吾路汗·馬汗、何佳奇：數(shù)據(jù)分析；楊康、郭雲(yún)、加依達(dá)爾·地力木拉提：病例資料整理；謝增如：研究設(shè)計(jì)、論文審校